Aspekter av behandlingen av flere personlighetsforstyrrelser
Det er generelt enighet om at behandlingen av multippel personlighetsforstyrrelse (MPD) kan være en krevende og krevende opplevelse for både pasient og psykiater. Vansker og krise er iboende for tilstanden, og forekommer til tross for terapeutenes erfaring og ferdighet. Erfaren klinikere kan reagere med større ro, og utnytte det terapeutiske potensialet til disse hendelsene mer effektivt, men er ikke i stand til å forhindre dem (C. Wilbur, personlig kommunikasjon, august 1983). For å forstå hvorfor disse pasientene ofte viser seg å være så vanskelige, er det nyttig å utforske visse aspekter ved tilstandens etiologi og pasientenes funksjon.
etiologi
Etiologien til MPD er ukjent, men et stort antall rapporter, delt erfaring og data fra store serier1-3 antyder at MPD er en dissosiativ respons på den traumatiske overveldelsen av et barns ikke-dissosiative forsvar.4 Stressoren som siteres oftest er overgrep mot barn. The Four Factor Theory, hentet fra den retrospektive gjennomgangen av 73 tilfeller, og bekreftet prospektivt i over 100 tilfeller, indikerer at MPD utvikler seg hos et individ som har kapasitet til å dissosiere (Factor 1).
4 Dette ser ut til å tappe på det biologiske underlaget for hypnotiserbarhet, uten å antyde at det er samsvarsdimensjoner. En slik persons tilpasningsevne blir overveldet av noen traumatiske hendelser eller omstendigheter (faktor 2), noe som fører til at faktor 1 blir innrullert til forsvarsmekanismer. Personlighetsdannelse utvikler seg fra naturlige psykologiske underlag som er tilgjengelige som byggesteiner (faktor 3). Noen av disse er tenkt kameratskap, ego-stater,5 skjulte observatørstrukturer, 6 tilstandsavhengige fenomener, omskiftningene i libidinale faser, vansker med intrapsykisk styring av introjeksjons- / identifiserings- / internaliseringsprosesser, spontanabort av introjeksjons- / identifikasjons- / internaliseringsprosesser, feilbårne forsvarsmekanismer, aspekter ved separasjon-individualisering kontinuum (spesielt tilnærmingsproblemer), og problemer med å oppnå sammenhengende selv- og objektrepresentasjon. Det som fører til fiksering av splittelse er (faktor 4) en svikt fra betydningsfulle andres side for å beskytte barnet mot ytterligere overveldende, og / eller for å gi positive og pleiende interaksjoner for å tillate at traumata "metaboliseres" og tidlig eller begynnende splittelse kan være forlatt.
Implikasjonene for behandlingen kan bare få en kort kommentar. Klinikeren står overfor et dissosiativ eller hynotisk7 patologi, og kan støte på hukommelsestap, forvrengning av persepsjon og hukommelse, positive og negative hallusinasjoner, regresjoner og gjenopplivninger. Pasienten hans er blitt traumatisert og må jobbe gjennom ekstremt smertefulle hendelser. Behandling er utsøkt ubehagelig: det er i seg selv et traume. Derfor er motstanden høy, fremkalling av dissosiativt forsvar innen økter er vanlig, og utvinning av minner kan innlyses av handlinger som ofte rekapituleres er dominert av bildene av dem som har vært misbrukende.
På grunn av mangfoldet av Factor 3-underlag er ingen to MPD-pasienter strukturelt de samme. MPD er den endelige fellesveien for mange forskjellige kombinasjoner av komponenter og dynamikk. Generaliseringer fra nøyaktige observasjoner av noen tilfeller kan vise seg utilgjengelige for andre. Det er vanskelig å føle seg "konseptuelt komfortabel" med disse pasientene. Siden disse pasientene ikke har blitt tilstrekkelig beskyttet eller lindret (faktor 4), krever deres behandling en jevn tilgjengelighet, vilje til hør ut alle personligheter med respekt og uten å ta sider, og en høy grad av toleranse slik at pasienten kan behandles uten å bli overdreven til tross for de betydelige (og noen ganger overdrevne og irriterende) kravene deres behandling stiller til terapeuten, som vil bli testet ustanselig.
Bytte og kamper for dominans kan skape en tilsynelatende uendelig rekke kriser.
Instabiliteten til MPD-pasienten
Et individ som lider av MPD har visse iboende sårbarheter. Selve tilstedeværelsen av alter utelukker muligheten for en pågående enhetlig og tilgjengelig observasjonsego og forstyrrer autonome egoaktiviteter som minne og ferdigheter. Terapeutisk aktivitet med en personlighet kan ikke påvirke andre. Pasienten kan ikke være i stand til å ta opp presserende bekymringer når noen personligheter hevder at de ikke er involvert, andre har kunnskap som kan være nyttig, men som er utilgjengelig, og at andre anser ulykken til de andre alters å være til deres fordel.
En terapeutisk splittelse mellom å observere og oppleve ego, så avgjørende for innsiktsterapi, er kanskje ikke mulig. Avskåret fra full hukommelse og ettertenksom selvobservasjon, forandrer seg fortsatt utsatt for å reagere i sine spesialiserte mønstre. Siden handling ofte blir fulgt av bytte, har de det vanskelig å lære av erfaring. Endring via innsikt kan være en sen utvikling, etter en betydelig erosjon av dissosiative forsvar.
Personlighetens aktiviteter kan svekke pasientenes tilgang til støttesystemer. Deres inkonsekvente og forstyrrende atferd, deres hukommelsesproblemer og bytte, kan få dem til å virke upålitelige eller til og med løgnere. Bekymrede andre kan trekke seg. Traumatiserende familier som får vite at pasienten avslører langt skjulte hemmeligheter, kan også åpne pasienten under terapi.
Bytte og kamper for dominans kan skape en tilsynelatende uendelig rekke kriser. Pasienter fortsetter bevisstheten på rare steder og omstendigheter som de ikke kan gjøre rede for. Alters kan prøve å straffe eller tvinge hverandre, spesielt under behandlingen. For eksempel finner man ofte personligheter som identifiseres med aggressor-traumatizer og prøver å straffe eller undertrykke personligheter som avslører informasjon eller samarbeider med terapi. Konflikter mellom alters kan føre til et bredt utvalg av kvasi-psykotisk symptomatologi. Ellenberger8 observerte at tilfeller av MPD dominert av kamper mellom alters var analoge med det som ble kalt "klarsynt besittelse. "Dessverre har vektlegging av fenomenene amnesi i MPD ført til undererkjenning av denne typen manifestasjon. Forfatteren har beskrevet utbredelsen av spesielle hallusinasjoner, passive påvirkningsfenomener og "gjort" følelser, tanker og handlinger i MPD. 9 Når amnestiske barrierer er brettet, kan slike episoder øke, slik at positiv fremgang i behandlingen kan være ledsaget av symptomatisk forverring og alvorlig dysfori.
En analog situasjon råder når minner fremkommer som urovekkende hallusinasjoner, mareritt eller handlinger. Det er vanskelig å bevare en mer krevende og smertefull behandling. Langvarige undertrykkelser må gjøres gjeldende, de svært effektive forsvarene mot dissosiasjon og bytte må forlates, og mindre patologiske mekanismer utvikles. Alters må også gi opp sine narsissistiske investeringer for å tillate fusjon / integrering deres identiteter, innrømme sin overbevisning om atskillelse og forlate forhåpninger om dominans og total styre. De må også empatisere, inngå kompromisser, identifisere og til slutt samkjøre seg med personligheter de lenge hadde unngått, motarbeidet og reflektert.
Tillegg til ovenstående er presset fra alvorlige moralske masochistiske og selvdestruktiv trender. Noen kriser provoseres; andre, når de er i gang, får fortsette av selvstraffende grunner.
Terapeutens reaksjoner
Visse terapeutreaksjoner er nesten universelle. 10 Opprinnelig spenning, fascinasjon, overinvestering og interesse for å dokumentere forskjeller mellom alters gir følelser av forvirring, lidelse og en følelse av å bli tappet av pasienten. Normativt er også bekymring for kollegers skepsis og kritikk. Noen individer finner seg ikke i stand til å bevege seg utover disse reaksjonene. De fleste psykiatere som konsulterte forfatteren følte seg overveldet av sine første MPD-tilfeller. 10 De hadde ikke satt pris på mangfoldet av kliniske ferdigheter som ville være nødvendig, og hadde ikke forventet omvekslingen av behandlingen. De fleste hadde liten forutgående kjent med MPD, dissosiasjon eller hypnose, og måtte tilegne seg ny kunnskap og ferdigheter.
Mange psykiatere fant disse pasientene ekstra krevende. De brukte store mengder av yrkestiden, inntrengte i deres personlige og familieliv og førte til vansker med kollegene. Det var faktisk vanskelig for psykiatere å sette rimelige og ikke-straffe grenser, spesielt når pasientene kanskje ikke hadde hatt det tilgang til alle andre som kan forholde seg til problemene sine, og legene visste at behandlingsprosessen ofte forverret pasientene sine nød. Det var også vanskelig for dedikerte terapeuter å kjempe med pasienter hvis endringer ofte abdiserte eller undergravde terapien, slik at terapeuten kunne "bære" behandlingen. Noen forandringer forsøkte å manipulere, kontrollere og misbruke terapeutene, noe som skapte betydelig spenning i økter.
En psykiaters empatiske evner kan testes hardt. Det er vanskelig å "stanse vantro", redusere ens tendens til å tenke i monistiske begreper, og føle seg sammen med de separate personligheters opplevelser av seg selv. Etter å ha oppnådd det, er det ytterligere utfordrende å være i empatisk berøring på tvers av bråte dissosiative forsvar og plutselige personlighetsbrytere. Det er lett å bli frustrert og forvirret, trekke seg tilbake til en kognitiv og mindre effektivt krevende holdning og gjennomføre en intellektualisert terapi der psykiateren spiller detektiv. Innlevelse av en MPD-pasients opplevelse av traumatisering er også utmattende. Man blir fristet til å trekke seg tilbake, intellektualisere eller defensivt drømme om hvorvidt hendelsene er "ekte" eller ikke. Terapeuten må overvåke seg selv nøye. Hvis pasienten føler at han trekker seg, kan han føle seg forlatt og forrådt. Likevel, hvis han går fra den forbigående prøveidentifikasjonen av empati til den oppslukende opplevelsen av motidentifikasjon, går en optimal terapeutisk holdning tapt, og det emosjonelle avløpet kan være ennervating.
The Practical Psychopharmcology Of MPD
Kline og Angst tersely state farmakologisk behandling av MPD er ikke indisert. 11 Det er generell enighet 1) om at medisiner ikke påvirker kjernepsykopatologien til MPD; og 2) at det likevel er noen ganger nødvendig å forsøke å pallere intens dysfori og / eller å prøve å lindre målsymptomer som en, noen eller alle personligheter opplever. På dette tidspunktet er behandlingen empirisk og informert av anekdotisk erfaring i stedet for kontrollerte studier.
Ulike personligheter kan presentere symptomprofiler som ser ut til å invitere til bruk av medisiner, men symptomprofilen til en kan være så mye i varians med den andres at det antyder annerledes regimer. Et gitt stoff kan påvirke personligheter på en annen måte. Altere som ikke opplever noen effekt, overdrevne effekter, paradoksale reaksjoner, passende responser og forskjellige bivirkninger kan noteres hos et enkelt individ. Allergiske responser i noen, men ikke alle endringer, er rapportert og gjennomgått. 12 De mulige permutasjonene i en kompleks sak er svimlende.
Det er fristende å unngå et slikt skjul ved å avstå å foreskrive. Imidlertid kan forstyrrende medisinske responsive målsymptomer og lidelser eksistere samtidig med MPD. Unnlatelse av å adressere dem kan gjøre MPD utilgjengelig. Forfatteren har rapportert crossover-opplevelser på seks MPD-pasienter med større depresjon. 4,1,3 Han fant ut at hvis dissosiasjon alene ble behandlet, var resultatene ustabile på grunn av humørproblemer. Tilbakefall var forutsigbart hvis medisiner ble utelatt. Medisinering alene reduserte noen ganger kaotiske svingninger som ble kjemisk utløst, men behandlet ikke dissosiasjonen. Et eksempel er en deprimert MPD-kvinne som gjentatte ganger tilbakefalt av terapi alene. På imipramin ble hun eutymisk, men fortsatte å dissosiere. Dosering av terapi redusert. Da medisiner ble trukket tilbake, kom hun tilbake i både depresjon og dissosiasjon. Imipramin ble gjeninnført og fusjon ble oppnådd med hypnose. På vedlikeholdsimipramin har hun vært asymptomatisk i begge dimensjoner i fire år.
En psykiaters empatiske evner kan testes hardt
Depresjon, angst, panikkanfall, agorafobi og hysteroid dysfori kan eksistere samtidig med MPD og virke medisinsk responsive. Imidlertid kan responsen være så rask, forbigående, inkonsekvent på tvers av alters og / eller vedvare til tross for tilbaketrekning av medisiner, slik at det forårsaker spørsmål. Det kan ikke være noen innvirkning i det hele tatt. Det samme gjelder søvnløshet, hodepine og smertsyndrom som kan følge MPD. Forfatterens erfaring er at i ettertid er placeboid-svar på de faktiske medisinene vanligere enn klare "aktive medikament" -inngrep.
Verken automatisk å avkrefte eller lett tiltrykke pasientens forespørsler om lettelse er rimelig. Flere spørsmål må stilles: 1) Er nøddelen av et medisiner-responsivt syndrom? 2) Hvis svaret på 1) er ja, er det av tilstrekkelig klinisk betydning å oppveie mulige uheldige virkninger av reseptbelagte? Hvis svaret på 1) er nei, hvem vil da behandle medisinen (legens behov for å "gjøre noe." En engstelig tredjepart, etc.)? 3) Er det en ikke-farmakologisk intervensjon som kan vise seg effektiv i stedet? 4) Krever den overordnede ledelsen et inngrep som psykiaterpasientens "track record" som svar på inngrep som ligner det som er planlagt? 6) Hvis de veier alle hensyn, oppveier de potensielle fordelene den potensielle risikoen? Misbruk av medisiner og svelging med foreskrevne medisiner er vanlige risikoer.
Hypnotiske og beroligende medisiner er ofte foreskrevet for søvnmangel og forstyrrelser. Innledende svikt eller svikt etter kortvarig suksess er regelen, og rømning fra emosjonell smerte til mild overdose er vanlig. Søvnforstyrrelse er sannsynligvis et mangeårig problem. Sosialisere pasienten til å akseptere dette, skifte eventuell annen medisinering til leggetid (hvis relevant) og hjelpe pasienten aksepterer et regime som gir et lettelse og et minimum av risiko er en rimelig kompromiss.
Mindre beroligende midler er nyttige som forbigående palliativ. Når den brukes jevnere, bør en viss toleranse forventes. Å øke doser kan være et nødvendig kompromiss hvis angst uten stoffet er uorganiserende til det punktet at han ikke er i stand til å bli pasienten eller tvinge sykehusinnleggelse. Forfatterens viktigste bruk av disse medikamentene er for polikliniske pasienter i krise, til pasienter og for tilfeller etter fusjon som foreløpig ikke har utviklet gode ikke-dissosiative forsvar.
... det kan dukke opp andre som er redde, sinte eller forvirrede over å være på sykehuset.
Major beroligende midler må brukes forsiktig. Det er mange anekdotiske beretninger om bivirkninger, inkludert rask tardiv dyskinesi, svekkelse av beskyttere, og pasienter som opplever stoffets påvirkning som et overgrep, noe som fører til mer splitting. De sjeldne MPD-pasienter med bipolar trender kan synes disse stoffene er nyttige i stump mani eller agitasjon; de med hysterisk dysfori eller alvorlig hodepine kan bli hjulpet. Deres viktigste bruk har vært for sedasjon når mindre beroligende midler mislyktes og / eller toleranse har blitt et problem. Noen ganger foretrekkes underlagt sedering fremfor sykehusinnleggelse.
Når major depresjon følger MPD, kan respons på trisykliske antidepressiva være gledelig. Når symptomene er mindre enkle, er resultatene inkonsekvente. En studie av antidepressiva er ofte indikert, men resultatet kan ikke forutsies. Svelging og overdosering er vanlige problemer.
MAOI-medikamenter er utsatt for misbruk da man endrer inn forbudte stoffer for å skade et annet, men kan hjelpe pasienter med interkurrent atypisk depresjon eller hysteroid dysfori. Litium har vist seg nyttig ved samtidig bipolare affektive lidelser, men har ikke hatt noen konsekvent innvirkning på dissosiasjon per se.
Forfatteren har sett en rekke pasienter plassert på krampestillende midler av klinikere som er kjent med artikler som antyder en sammenheng mellom MPD og anfallsforstyrrelser. 14,15 Ingen ble hjulpet definitivt: de fleste svarte på hypnoterapi i stedet. To klinikere rapporterte om kortvarig kontroll av rask svingning på Tegretol, men over et dusin sa at det ikke hadde noen innvirkning på pasientene deres.
Sykehusbehandlingen av flere personer
De fleste innleggelser av kjente MPD-pasienter skjer i forbindelse med 1) suicidal atferd eller impulser; 2) alvorlig angst eller depresjon relatert til depresjon, fremvekst av forstyrrende alter eller svikt i en fusjon; 3) fugue-oppførsel; 4) upassende oppførsel av alters (inkludert ufrivillige forpliktelser for vold); 5) i forbindelse med prosedyrer eller hendelser i terapi der et strukturert og beskyttet miljø er ønskelig; og 6) når logistiske faktorer utelukker poliklinisk omsorg.
Svært korte sykehusinnleggelser for kriseinngrep gir sjelden store problemer. Når pasienten først har vært på en enhet, begynner det imidlertid å dukke opp visse problemer med mindre en sterk og sosialt tilpasset alter har god kontroll.
Fra pasientens side kan det dukke opp forandringer som er redde, sinte eller forvirrede ved å være på sykehuset. Beskyttere begynner å stille spørsmål ved prosedyrer, protestreguleringer og inngi klager. Følsomme forandringer begynner å hente personalets holdninger til MPD; de prøver å oppsøke dem som aksepterer, og unngå de som er skeptiske eller avviser. Disse fører til at pasienten ønsker å unndra seg visse mennesker og aktiviteter. Følgelig kan deres deltakelse i miljøet og samarbeidet med personalet som helhet avta. Raskt gjør deres beskyttende stil dem gruppeavvik og utøver dem til å polarisere, og den andre mot å beskytte samhold fra personalgruppen fra pasienten. Pasienten opplever sistnevnte fenomen som avvisning. Noen forandringer er for spesialiserte, unge, tykke eller ubøyelige til å forstå enheten nøyaktig eller tilpasse deres oppførsel innenfor rimelige grenser. De kan se medisiner, regler, tidsplaner og begrensninger som overgrep og / eller repetisjoner av tidligere traumata, og oppfatter å innlemme opptaket som en traumatisk hendelse, eller å gi en alter som er kompatibel eller pseudocompliant med behandling.
Andre pasienter kan bli opprørt eller fascinert av dem. Noen kan føde MPD til å unngå sine egne problemer, eller syndebukker disse personene. Bytting av MPD-pasienter kan skade dem som prøver å bli venn med dem. Noen kan ikke la være å irritere seg over at MPD-pasienten krever mye tid for personalet og oppmerksomhet. De kan tro at slike pasienter kan unndra seg ansvar og ansvar de ikke kan unnslippe. Et mer vanlig problem er mer subtilt. MPD-pasienter manifesterer åpent konflikter de fleste pasienter prøver å undertrykke. De truer andres likevekt og blir motsatt.
Det er vanskelig å behandle slike pasienter uten personalstøtte. Som nevnt oppfatter pasientene sterkt noe antydning til avvisning. De bekymrer seg åpent over hendelser med terapeuten, personalet og andre pasienter. Derfor blir de sett på som manipulerende og splittende. Dette frembringer antagonismer som kan undergrave terapeutiske mål.
Også slike pasienter kan true et miljøs følelse av kompetanse. Pasienten blir mislikt for hjelpeløsheten hos psykiateren som de føler har påført en overveldende byrde ved å innlegge pasienten.
Psykiateren må prøve å beskytte pasient, andre pasienter og ansatte mot en kaotisk situasjon. MPD-pasienter gjør det best i private rom, hvor de trekker seg tilbake hvis de blir overveldet. Dette er å foretrekke fremfor å felle deres hjørne og utsette en romkamerat og miljø for mobiliserte beskyttelsesfenomener. Personalet må få hjelp til å gå fra en stilling til avmakt, nytteløshet og lidenskap til en økende mestring. Vanligvis krever dette betydelig diskusjon, utdanning og rimelige forventninger. Pasientene kan være virkelig overveldende. Personalet skal få hjelp i saklige problemløsninger i forhold til den aktuelle pasienten. Konkrete råd bør gå foran generelle diskusjoner om MPD, hypnose eller hva som helst. Personalet er hos pasienten 24 timer i døgnet, og kan være usympatisk med målene til en psykiater som ser ut til å overlate dem til å utarbeide sine egne prosedyrer, og deretter finner feil med det som har inntraff.
Psykiateren må være realistisk. Nesten uunngåelig vil noen ansatte "vantro" i MPD og i det vesentlige dømme holdninger overfor pasienten (og psykiateren). Etter forfatterens erfaring har det virket mer effektivt å gå videre på en beskjeden og konkret pedagogisk måte enn "korstog." Dypt forankrede oppfatninger endres gradvis, om i det hele tatt, og kan ikke endres under et gitt sykehus kurs. Det er bedre å arbeide mot en rimelig grad av samarbeid enn å gå videre med et konfrontasjonsforløp.
Følgende råd tilbys, basert på over 100 innleggelser av MPD-pasienter:
- Et privat rom er å foretrekke. En annen pasient blir spart for en byrde, og det å la pasienten et tilfluktssted reduserer kriser.
- Ring pasienten hva han eller hun vil bli kalt. Behandle alle forandringer med lik respekt. Å insistere på ensartethet av navn eller tilstedeværelsen av en personlighet forsterker alters behov for å bevise at de er sterke og separate, og provoserer narsissistiske kamper. Å møte dem "som de er" reduserer disse pressene.
- Hvis en alter er opprørt blir den ikke gjenkjent, forklar at dette vil skje. Verken påtar deg forpliktelsen til å anerkjenne hver forandring, og heller ikke "spille stum."
- Snakk gjennom sannsynlige kriser og deres ledelse. Oppfordre ansatte til å ringe deg i kriser i stedet for å føle deg presset til ekstreme tiltak. De vil føle seg mindre forlatt og mer støttet: det vil være mindre sjanse for splittelse av psykiatere og fiendtlighet.
- Forklar avdelingsregler til pasienten personlig, etter å ha bedt om at alt skal lytte og insistere på rimelig samsvar. Når amnestiske barrierer eller indre kriger plasserer en uforståelig endring i en regelbrytende stilling, er en fast men vennlig og ikke-straffende holdning ønskelig.
- Verbal gruppeterapi er vanligvis problematisk, i likhet med enhetsmøter. MPD-pasienter oppfordres til å tolerere enhetsmøter, men unnskyldes fra verbale grupper først (minst) fordi risiko / fordel-forholdet er uoverkommelig høyt. Imidlertid er kunst-, bevegelses-, musikk- og ergoterapigrupper ofte svært nyttige.
- Fortell ansatte at det ikke er uvanlig at folk er sterkt uenige om MPD. Oppmuntre alle til å oppnå optimale terapeutiske resultater ved å etablere et samarbeid. Forvent at problematiske problemer vil være tilbakevendende. Et miljø og ansatte, ikke mindre enn en pasient, må jobbe tingene gradvis og alt for ofte smertefullt. Når ekstrem opposisjonisme må konfronteres, bruk ekstrem takt.
- Pasientene skal få beskjed om at enheten vil gjøre sitt beste for å behandle dem, og at de må gjøre sitt beste for å delta på innleggelsene. Mindre uhell har en tendens til å gjøre MPD-pasienten opptatt. Man må rette oppmerksomheten mot problemstillingene som har størst prioritet.
- Gjør det klart for pasienten at det ikke må forventes at noen annen person skal forholde seg til personlighetene på samme måte som psykiateren, som kanskje fremkaller og jobber med alle intenst. Ellers kan pasienten føle at personalet ikke er i stand til, eller svikter, når personalet faktisk støtter terapiplanen.
Denne artikkelen ble skrevet ut i PSYCHIATRIC ANNALS 14: 1 / JANUAR 1984
Mye har endret seg siden den tiden. Jeg vil oppmuntre deg til å finne forskjellene og likhetene mellom da og nå. Selv om mange ting har blitt lært gjennom årene, er det fortsatt lange veier å gå!
neste:Behandlingen av multippel personlighetsforstyrrelse (MPD): Nåværende konsepter
