Utover kjernesymptomene på ADHD hos barn: Komorbid screening og behandlingsveiledning

ADHD er en av de vanligste sykdomsforstyrrelsene i barndommen, og diagnosefrekvensen fortsetter å øke hvert år.

Mens diagnosen henger på tilstedeværelsen av kjernesymptomer som hyperaktivitet og uoppmerksomhet, er oppmerksomhetsunderskudd hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD eller ADD) er nesten alltid ledsaget av andre signaturfaktorer og komorbiditeter - som følelsesmessig labilitet, humørsykdommer og atferdsproblemer - som spiller en kritisk rolle i pasientens omsorg og bane. Å forbedre kvaliteten på omsorgen for et barn innebærer å forstå det fulle omfanget av ADHD-utfordringer, rollen som en omfattende evaluering og viktigheten av tidlig intervensjon.

ADHD hos barn: Diagnose som grunnlag

ADHD eksisterer sjelden isolert. Som behandlende klinikere må vi ordentlig søke etter og adressere ADHD og dets komorbiditeter samtidig.

ADHD og dets vanlige comorbide forhold blir best diagnostisert gjennom en omfattende psykologisk evaluering. Disse fyldigere evalueringene - i motsetning til de ensomme vurderingsskalaene som mange barneleger bruker - trekker ut mye informasjon om pasientens

ADHD symptomer og eventuelle nåværende komorbiditeter, som læring og språkhemming, tidlig i evalueringsprosessen.

Komponentene i en full psykologisk evaluering inkluderer:

• Diagnostiske intervjuer
• Karakterskalaer - administreres til barnets foreldre og lærere
• Direkte observasjon av barnet
• Psykologisk testing - kjerne- og utvidede batterier som tester for henholdsvis ADHD-symptomer og eventuelle comorbide forhold
• Skriftlig rapport om psykologisk funksjon med hensyn til ADHD og behandlingsanbefalinger. Disse rapportene kan inneholde spesifikke anbefalinger for skoletjenester, som mer tid til testing, slik at barnet kan lære etter beste evne. Rapporter holder seg gjeldende i tre til fem år.

[Essentials: Hvordan ADHD diagnostiseres hos barn]

Ikke alle barn kan imidlertid ha tilgang til et omfattende psykologisk batteri - eller trenger et. En full historie og fysisk, en Vanderbilt-vurdering og kommunikasjon med skolesystemet videre innkvartering (ofte et brev levert på vegne av klinikeren) kan være tilstrekkelig, avhengig av barnets behov. Noen tester, som tale- og språkvurderinger, kan fullføres lettere enn andre på grunn av det nære forholdet mellom mange talepatologer og barneleger.

ADHD hos barn: Vanlige "ikke-kjerne" symptomer og komorbiditeter

Når ADHD er definitivt oppdaget, må klinikere vurdere om andre forhold kan være på reise med pasienten. Unnlatelse av å håndtere komorbide utfordringer kan begrense pasientens forbedring i funksjon.

ADHD komorbiditeter: atferdsforstyrrelser

Opposisjonsutfordrende lidelse (MERKELIG) er den vanligste komorbiditeten blant barn med ADHD, etterfulgt av atferdsforstyrrelse¹. ODD, som delvis er preget av kronisk stædighet og nektelse av å følge regler eller lytte til autoritet, er til stede i omtrent halvparten av barn med hyperaktiv-impulsiv type ADHD, og ​​hos omtrent 25 prosent av barn med ADHD-uoppmerksom type². Atferdsforstyrrelse forekommer hos omtrent en fjerdedel av barn med kombinert ADHD².

Det er relativt greit å diagnostisere disse lidelsene med tanke på inkluderingen av flere nøkkelsymptomer i Vanderbilt Assessment-skalaen for ADHD brukt av mange barneleger.

[Les: Fakta om ODD og ADHD]

ADHD komorbiditeter: Angst og humørsykdommer

Omtrent en tredjedel av barna med ADHD vil ha et comorbid angstlidelse³. Flere veier har blitt foreslått for å forklare ADHD-angstforbindelsen, men jeg tror dette er to separate lidelser som reiser sammen hos de fleste pasienter. Når det er sagt, behandler du ADHD først, og adresserer deretter angsten.

Angst kan lett savnes, men hvis klinikeren og omsorgspersonene bare fokuserer på barnets ADHD-symptomer, spesielt hvis de hovedsakelig er hyperaktive. Å spørre et barn direkte om det føler seg engstelig fører sjelden til nøyaktige svar. Det fungerer mye bedre å spørre et barn hva som bekymrer dem - klinikeren kan komme tilbake med en liste over bekymringer, som kan åpne for en diskusjon rundt angst. Vurderingsskjemaer, som Screen for Child Angst Related Disorders (SCARED), kan også fange tegn og symptomer på angst.

Depresjon er en annen comorbid diagnose som mange klinikere overser eller avviser når de vurderer barn for ADHD. Et barn som er veldig aktivt og beveger seg overalt, passer kanskje ikke til det stereotype bildet av en person med depresjon. Men vanskeligheter med å håndtere ADHD-symptomer og konsekvensene de kan føre til i akademisk ytelse, fører for eksempel ofte til negativ selvtillit, som kan utvikle seg til depresjon. Nyere forskning anslår at 20 prosent hos barn med ADHD også har depresjon³. Å behandle ADHD-symptomer først kan være svært nyttig for å tømme depresjonssymptomene. Terapi og antidepressiva medisiner kan fortsatt være nødvendig.

ADHD komorbiditet: Autismespektrumforstyrrelse

Mellom 30 og 50 prosent av barna med autismespektrumforstyrrelse (ASD) manifesterer ADHD-symptomer⁴. Barneleger screener for autisme rundt 18 måneder, men utviklingsatferdelige barneleger og andre klinikere som først og fremst behandler autisme bør huske ADHD-symptomer når barnet utvikler seg, ettersom ubehandlede eller ukjente ADHD-symptomer kan påvirke barnets evne til å lære. Omvendt viser omtrent 18 prosent av barn med ADHD funksjoner av ASD, en figur som ADHD-klinikere bør huske på gjennom utvikling.

ADHD komorbiditet: emosjonell labilitet

De følelsesmessighet som kommer med ADHD - irritabilitet, sinne, plutselige skift mot negative følelser - kan påvirke både hjem og sosialt liv, samt læring. Jo mer alvorlig ADHD, jo mer alvorlige temperamentsproblemer og andre comorbiditeter kan være; dette samspillet påvirker utviklingen og effektiviteten av mestringsevner i det lange løp.

Emosjonell labilitet er også i sentrum av Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD), som påvirker omtrent 20 prosent av barn med ADHD⁵. Kombinasjonen av ADHD og DMDD er videre assosiert med økt mobbeoppførsel, redusert selvkontroll og dårligere kvalitet på familieaktiviteter⁶.

ADHD komorbiditeter: Læringsvansker og kommunikasjonsforstyrrelser

Et barn med ADHD som gjennomgår behandling kan se forbedret fokus og evne til å være oppmerksom. Men vedvarende kamp i skolen kan peke på en udiagnostisert comorbid læring eller språkhemming. Opptil 40 prosent av barna med ADHD har dysleksi, en funksjonshemning i lesingen. Til dyscalculia, et funksjonshemning, dette tallet går opp til 60 prosent.

ADHD hos barn: medisineringshensyn

Stimulerende og ikke-stimulerende medisiner

Selv om sentralstimulerende medisiner, sammen med atferdsterapi, er førstelinjebehandling for ADHD hos barn 6 og over kan kontraindikasjoner - noen av dem vanlige komorbiditeter - og bivirkninger begrense bruken av sentralstimulerende midler. Depresjon og angst kan for eksempel forverres med sentralstimulerende midler. Ikke-stimulerende midler som atomoksetin (Strattera) kan brukes i stedet for barn med angst eller depressive lidelser. Alpha-agonister (klonidin, guanfacine) kan også brukes av seg selv, men brukes ofte sammen med et stimulerende middel, og er nyttige for komorbid ODD.

Hvis barnet har prøvd flere sentralstimulerende midler - begge deler metylfenidat og amfetamin - og ikke-stimulerende midler og fremdeles ikke viser forbedring, er det på tide for klinikeren å ta et skritt tilbake og vurdere om de savnet en komorbiditet, følger barnet rett og slett ikke doseringsplanen, ellers kan det hende at barnet må overskride merket medisindoser (dette kan kreve en diskusjon med pasientens forsikringsselskap i tilfelle problemer med å fylle opp resept).

Betydningen av tidlig farmakologisk behandling

Klinikere skal formidle til familiene resultatene fra forskning på ADHD medisiner - at det forbedrer kognitive, atferdsmessige og funksjonelle underskudd hos barn og reduserer ADHD-symptomer. Disse forbedringene fører til bedre:

• akademisk prestasjon i grunnskolen
• helserelatert livskvalitet
• hjernens funksjon⁷

En ti-årig oppfølgingsstudie fant også at sentralstimulerende midler, spesielt når de ble tatt i tidlig barndom, har beskyttende effekter på frekvensen av utvikling av comorbiditeter som depresjon, angst og ODD. Og sammenlignet med barn som ikke tok noen sentralstimulerende midler, var det mindre sannsynlig at de som gjorde det, gjentok en karakter på skolen⁸.

Klinikere bør forklare foreldre at farmakologisk behandling, kombinert med annen behandling, ikke mer enn å få barnet til å fokusere i klasserommet. Det har reelle, langsiktige virkninger på områder som høyere utdanning og sysselsetting, involvering i loven, risikabel oppførsel og generell livskvalitet gjennom ungdomsårene og voksenlivet.

ADHD hos barn: neste trinn

• Lese: Når det ikke bare er ADHD - symptomer på komorbide forhold
• Nedlasting: Er det mer enn bare ADHD?
• Forskning: ADHD-sinne-forbindelsen - ny innsikt i følelsesmessig dysregulering og behandlingshensyn

Innholdet i denne artikkelen ble hentet fra ADDitude Expert Webinar “Navigere livsstadiene til ADHD: Viktige bekymringer ved diagnostisering og behandling av barn”Av Adelaide Robb, M.D. (tilgjengelig som ADDitude ADHD Experts Podcast-episode # 319), som ble sendt direkte 13. august 2020.

---

STØTTETILSETNING
Takk for at du leser ADDitude. For å støtte vårt oppdrag om å tilby ADHD-utdanning og støtte, Vennligst vurder å abonnere. Lesertallet og støtten din hjelper deg med å gjøre innholdet vårt og oppsøkende mulig. Takk skal du ha.

---

Kilder

¹SteinhausenHC, et al. EurChild AdolescPsykiatri. 2006; 15: I25-I29

²Thapar, A., og Cooper, M. (2016). Attention deficit hyperactivity disorder. Lancet (London, England), 387 (10024), 1240–1250. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00238-X

³Melissa L. Danielson, Rebecca H. Bitsko, Reem M. Ghandour, Joseph R. Holbrook, Michael D. Kogan og Stephen J. Blumberg. (Jan. 24, 2018). Forekomst av foreldreapportert ADHD-diagnose og tilknyttet behandling blant amerikanske barn og ungdom, 2016. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47: 2, 199-212, DOI: 10.1080 / 15374416.2017.1417860. Innhentet fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5834391/pdf/nihms937906.pdf

⁴ Leitner Y. (2014). Samtidig forekomst av autisme og hyperaktivitetsforstyrrelse hos barn - hva vet vi?. Frontiers in human neuroscience, 8, 268. https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00268

⁵ Masi L, et al. ADHD og DMDD-komorbiditeter, likheter og forskjeller. Journal of Child and Adolescent Behavior. 2016. https://www.omicsonline.org/open-access/adhd-and-dmdd-comorbidities-similarities-and-distinctions-2375-4494-1000325.php? hjelpemiddel = 83936

⁶ Mulraney, M., Schilpzand, E.J., Hazell, P. et al. Komorbiditet og sammenhenger av forstyrrende dysreguleringsforstyrrelse hos 6–8 år gamle barn med ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry 25, 321–330 (2016). https://doi.org/10.1007/s00787-015-0738-9

⁷ Spencer, T. J., Brown, A., Seidman, L. J., Valera, E. M., Makris, N., Lomedico, A., Faraone, S. V., & Biederman, J. (2013). Effekt av psykostimulerende midler på hjernestruktur og funksjon i ADHD: en kvalitativ litteraturgjennomgang av magnetiske resonansbildebaserte nevroavbildningsstudier. The Journal of clinical psychiatry, 74 (9), 902–917. https://doi.org/10.4088/JCP.12r08287

⁸ Biederman, J., Monuteaux, M. C., Spencer, T., Wilens, T. E., & Faraone, S. V. (2009). Beskytter sentralstimulerende midler mot psykiatriske lidelser hos unge med ADHD? En 10-årig oppfølgingsstudie. Pediatrics, 124 (1), 71–78. https://doi.org/10.1542/peds.2008-3347

Oppdatert 1. oktober 2020