Behandling mot depresjon og ADHD: Behandling av komorbide humørsykdommer trygt

Komorbid depresjon og ADHD (ADHD) er et unikt sett med risikoer og utfordringer. Når de forekommer, manifesteres forholdene symptomer mer alvorlig enn de ville isolert. Noen ganger kan depresjon manifestere seg som et resultat av ADHD-symptomer; dette kalles sekundær depresjon. Andre ganger manifesterer depresjon seg uavhengig av ADHD, men symptomene kan fortsatt påvirkes av den.

For personer med humørsykdommer er det å ha komorbid ADHD assosiert med et tidligere utbrudd av depresjon, hyppigere sykehusinnleggelser på grunn av depresjon, hyppigere episoder og høyere risiko for selvmord, blant andre markører.

Riktig håndtering og behandling av både ADHD og depresjon er derfor avgjørende. Alternativer for pasienter i dag inkluderer en rekke psykologiske og psykofarmakologiske behandlinger, sammen med nyere, banebrytende tilnærminger. Psykologer, terapeuter og psykiatere bør vurdere følgende terapier og medisiner for behandling av pasienter med komorbid ADHD og depresjon.

Psykologiske terapier for ADHD og depresjon

Som med enhver behandling, den beste tilnærmingen til behandling av depresjon og ADHD avhenger av pasientens individuelle behov. Psykologer og terapeuter kan ofte behandle depresjon ved hjelp av disse fire atferdsterapiene, eller en kombinasjon av dem.

Kognitiv atferdsterapi (CBT)

Sterke empiriske studier viser at denne behandlingen er effektiv for å behandle pasienter med depresjon. I min praksis, CBT vanligvis er den første tilnærmingslinjen for psykologiske terapier.

[Kan du være deprimert? Ta vår test for voksne symptomer]

CBT retter seg mot kognitive forvrengninger ved å hjelpe pasienter med å være oppmerksom på sine negative tanker, og ved å utfordre dem til å finne bevis for dem. Atferdskomponenten adresserer på sin side selvdestruktiv, unngående og ellers uproduktiv atferd. Pasienter kan få verktøy, som angstbehandlingsferdigheter, for å hjelpe dem med å utføre positiv atferd.

CBT er imidlertid vanskelig å implementere når en pasient opplever alvorlig depresjon, noe som gjør det vanskelig å tenke tydelig og hemmer behandlingen i å få riktig effekt. Psykologer og / eller terapeuter kan alltid vende tilbake til CBT når pasientens depresjon har løftet seg til det punktet hvor de bedre kan behandle tanker.

Aksept og forpliktelsesbehandling (ACT)

ACT lærer noen CBT-prinsipper, men i stedet for å prøve å omstrukturere negativ tenkning slik CBT gjør, leder ACT pasienter mot passiv erkjennelse i stedet. Hvis en pasient har en negativ tanke, forteller ACT dem at de ikke trenger å akseptere den som sannhet - eller legge energi i å endre den.

ACT fokuserer også på verdier. Spesielt med depresjon kan pasienter føle seg verdiløse - som om de ikke bidrar mye eller har et sted i verden. Mange pasienter som jeg jobber med føler at de må være perfekte for å være akseptable, for eksempel. ACT er rettet mot denne måten å tenke på ved å be pasienter om å gjenkjenne og artikulere sine verdisystemer - og å utføre sine verdier gjennom relasjoner, ikke prestasjoner.

[Få denne gratis rapporten: Hvordan gjenkjenne og behandle depresjon]

Interpersonell terapi (IPT)

På noen måter som ACT, faller IPT under tradisjonell psykoterapi eller samtaleterapi, og fokuserer sterkt på rollene som relasjoner og mellommenneskelige forbindelser spiller.

Pasienter som gjennomgår IPT vil vurdere forestillingen om at gode forhold kan hjelpe med depresjon. De kan bli ledet til å gjennomgå sine forhold og utforske om visse forstyrrede forhold kan være en årsak til depresjon.

Som det kan være tilfelle med kognitiv terapi, er det mulig at IPT ikke er effektivt hos pasienter med alvorlig depresjon eller behandlingsresistent depresjon (TRD). Pasienter med disse forholdene, som bokstavelig talt kan føle at de ikke klarer å leve en annen dag, kan være motvillige til å behandle forholdene sine på denne måten.

Dialektisk atferdsterapi (DBT)

Opprinnelig konseptualisert for mennesker med borderline personlighetsforstyrrelse, DBT har siden blitt brukt til å adressere en mengde hjernesykdommer og lidelser, inkludert depresjon.

DBT er en konkret strategi og ferdighetsbasert behandling. Den sentrerer om fire moduler - tankefullhet, nødtoleranse, emosjonell regulering og mellommenneskelig effektivitet og selvsikkerhet. Mindfulness kan være spesielt nyttig for personer med ADHD. Pasienter med ADHD kan ha nytte av å være oppmerksom på potensielle distraksjoner og hvor tankene vandrer, for eksempel.

Som CBT er DBT en annen førstelinje tilnærming for meg. I min egen praksis har jeg funnet deprimerte pasienter med ADHD ta godt med til DBT fordi terapien fokuserer så sterkt på spesifikke ferdigheter og strategier som kan settes i verk umiddelbart. Hvis jeg har en pasient som er i akutt nød, synes jeg DBT er den beste behandlingen å bruke med en gang, sammen med medisiner. Vanligvis har atferdsfokuserte terapier, som DBT, en tendens til å være bedre for å takle akutt nød.

Psykofarmakologiske behandlinger mot ADHD og depresjon

Ulike medisiner kan brukes til å behandle pasienter med ADHD og depresjon. Før forskrivning skal psykiatere vurdere mulige interaksjoner med stimulerende og / eller ikke-stimulerende medisiner, og tilstedeværelsen av behandlingsresistent depresjon, eller TRD. En pasient med TRD har kanskje ikke svart bra på en, to eller flere antidepressiva eller andre behandlinger, men kan være en ideell kandidat for mindre tradisjonelle medisiner og praksis.

Psykiatere og psykologer bør kommunisere og koordinere med hverandre om pasientens behandlinger. Det skal ikke falle på pasienten å etablere kommunikasjon mellom hans eller hennes medisinske leverandører.

Selektive serotonin gjenopptakshemmere (SSRI)

Disse medisinene, som gir rom for mer serotonin i hjernen, er de mest forskrevne for pasienter med depresjon. SSRI inkluderer:

• Citalopram (Celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoksetin (Prozac)
• Fluvoxamine (Luvox)
• Paroksetin (Paxil)
• Setraline (Zoloft)

Prozac, eller fluoksetin, er mer av det klassiske antidepressiva, mens noen av de nyere, som Luvox eller Zoloft, er antidepressiva som har anti-angstegenskaper.

Pasienter med obsessive-compulsive disorder (OCD), som er en angstlidelse, er ofte foreskrevet Luvox eller Zoloft. De to medisinene er antidepressiva, men de retter seg også mot den drøvtyggende obsessive naturen som kan føre til depresjon.

Hos voksne er de mest rapporterte bivirkningene til SSRI-er seksuelle bivirkninger, alt fra erektil dysfunksjon eller ikke å oppnå orgasme. For ungdom kan kvalme og / eller svak vektøkning rapporteres.

En rekke studier har vist at sentralstimulerende midler og ikke-stimulerende midler ikke har en interaksjonseffekt med SSRI, altså pasienter med ADHD og depresjon kan vanligvis ta disse medisinene samtidig uten kontraindikasjon.

Trisykliske antidepressiva

Trisykliske målretter mot mer serotonin og noradrenalin, så avhengig av pasienten kan denne eldre klassen av antidepressiva fungere best. Trisykliske inkluderer:

• amitriptylin
• amoxapine
• Desipramine (Norpramin)
• doxepin
• Imipramin (Tofranil)

Generelt har pasienter med TRD mest nytte av trisykliske. De fleste pasienter er imidlertid ikke startet på trisykliske grunner de mange tilknyttede bivirkningene, inkludert kvalme, svimmelhet og angst. Fortsatt kan opplevelsen av å leve med kronisk depresjon være så tyngende at pasienter kan være villige til å tolerere noen negative bivirkninger av trisykliske stoffer.

Et hensyn for personer med ADHD: Noen trisykliske er kjent for å ha en interaksjonseffekt med stimulerende medisiner.

Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)

MAO-er er en annen klasse av antidepressiva som kan målrette mot en eller flere nevrotransmittere, inkludert serotonin, dopamin og noradrenalin. Vanlig foreskrevne MAO-hemmer inkluderer fenelzin (Nardil) og tranylcypromine (parnat). Noen MAOI-er kan ha en interaksjonseffekt med ADHD-stimulerende medisiner.

Enkelte matvarer kan forårsake alvorlige reaksjoner; noen pasienter kan ikke spise visse oster eller konsumere alkohol mens de tar MAO-hemmer.

Jeg har imidlertid pasienter som er mer enn villige til å aldri spise ost igjen hvis en av MAO-ene jobber for dem når ingenting annet har det.

Atypiske antidepressiva og antipsykotisk medisinering

Atypiske antidepressiva inkluderer:

• Bupropion (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapine (Remeron)
• Trazodone (også for søvnløshet)
• Vortioxetine (Trintellix)

Disse medisinene er rettet mot ting som er veldig forskjellige enn alle de andre klassene med depresjonsmedisiner, og er resultatet av vår stadig voksende forståelse av at depresjon er nyansert og ikke det samme for alle pasient.

Antipsykotika kan hjelpe pasienter med depresjon ved å hjelpe til med å løsne den typen konkret, stiv tenking som er vanlig hos pasienter med psykose, og også med depresjon. Noen ganger er pasientens tanker så faste at det er veldig vanskelig å komme ut av den deprimerte tankegangen.

Antipsykotiske medisiner kan også være veldig nyttige for pasienter med spesielt alvorlig depresjon eller TRD i forsterkningsbehandling. Aripiprazole (Abilify), Brexipipzole (Rexulti) og Quetiapine (Seroquel XR) er alle antipsykotika som er FDA-godkjent som tilleggsbehandling for TRD.

Selv om det ikke er FDA-godkjent, brukes off-label litium av noen psykiatere også for å øke depresjonsbehandlingen.

Klippebehandlingsbehandlinger for ADHD og depresjon

Elektrokonvulsiv terapi (ECT)

Offentligheten har en mindre enn gunstig oppfatning av ECT, men denne behandlingen kan være spesielt effektiv for visse pasienter.

Terapien, som innebærer å plassere pasienter under anestesi og kjøre elektriske strømmer gjennom hjernen via elektropader, er spesielt nyttig for personer med katatonisk depresjon og / eller TRD.

ECT har også blitt brukt til behandling av geriatrisk depresjon, og det er en effektiv behandling for høye pasienter risiko for selvmord, som kaukasiske menn over 62 år - en av de høyeste selvmordsgruppene av alle demografi.

Når det gjelder TRD-pasienter, indikerer forskning at ECT kan være en sikker, nyttig intervensjon i høyrisikosituasjoner. En gravid pasient av meg, for eksempel, slet med bipolar sykdom og hadde høy risiko for selvmord, men hun kunne ikke ta medisiner uten at det forstyrret graviditeten. Hun gjennomgikk elektrokonvulsiv terapi i stedet, og det var utrolig nyttig for henne.

ECT-økter tar maksimalt omtrent 10 minutter. Pasienter må vanligvis gjennomgå to til tre ECT-økter i uken i omtrent en måned, eller omtrent seks til tolv behandlinger. Forbedring kan sees etter omtrent seks behandlinger.

Mens de er tryggere enn praksis som ble brukt for flere tiår siden, inkluderer ECT-bivirkninger forvirring, retrograd hukommelsestap, kvalme, hodepine og muskelsmerter.

Transkraniell magnetisk stimulering (TMS)

Denne ikke-invasive behandlingen, også kalt repeterende transkraniell magnetisk stimulering, stimulerer nerveceller i hjernen med magnetiske felt, rettet mot deler som den prefrontale cortex som kan vise unormalt lav aktivitet hos deprimerte pasienter. Handlingsmekanismen er ikke helt forstått, men behandlingen gjøres med en stavlignende magnetisk spole som er plassert mot hodebunnen. Pasientene er våkne under inngrepet og føler en tappefølelse som tilsvarer pulsen fra spolen. FDA tillot markedsføring av TMS som behandling for alvorlig depresjon i 2008.

Pasienter som gjennomgår TMS kan fortsette med normale aktiviteter rett etter økter. Noen bivirkninger kan imidlertid inkludere ubehag i hodebunnen, svimmelhet, svak rykning, og sjelden anfall. Det er ingen kognitive fungerende bivirkninger, som hukommelsestap eller forvirring, forbundet med prosedyren. Denne behandlingen er ikke indisert for pasienter med noe metall i kroppen, eller for personer med psykose.

TMS er veldig effektiv for TRD, viser studier. En studie fra 2012 som involverte 307 pasienter over 42 forskjellige praksis fant at nesten 60% hadde betydelig færre depressive symptomer etter TMS. En annen studie i 2014 med mer enn 250 voksne fant en 30% reduksjon av depressive symptomer etter TMS selv etter et års oppfølging, noe som er ganske betydelig. Resultatene kan vare i seks måneder, et år eller lenger.

Noen av mine egne pasienter med TRD har hatt suksess med TMS. Ulempen med behandlingen er imidlertid at det er en betydelig investering når det gjelder tid og penger. Hver økt er omtrent 20 til 40 minutter, og det kan ta omtrent 25 til 30 daglige økter før en pasient ser resultater. Den totale behandlingsprisen er omtrent $ 10.000. Forsikringsselskaper dekker vanligvis en del av kostnadene for pasienter hvis minst fire forskjellige antidepressiva studier har mislyktes.

Ketamin-infusjoner

Ketamin er et hallusinogent medikament med egenskaper som kan være veldig nyttige i behandling av depresjon. Legemidlet påvirker glutamat og GABA - eksitatoriske og hemmende nevrotransmittere i hjernen.

Ketamin fremmer synaptiske forbindelser i hjernen for læring og hukommelse, men det kan også blokkere andre reseptorer, noe som fører til rask antidepressiv virkning. Studier har vist at stoffet reduserer eller eliminerer svært akutte eller plagsomme symptomer på depresjon, inkludert selvmordstanker. Andre studier viser at 60 prosent eller mer av pasientene finner lindring av depressive symptomer med disse infusjonene.

Legemidlet, fortsatt ansett som eksperimentelt, brukes til alvorlige tilfeller av behandlingsresistent depresjon. Når andre antidepressiva medisiner har mislyktes, og / eller hvis det er akutt suicidalitet, kan ketamininfusjoner være passende.

Ketamin administreres via IV i omtrent 40 minutter, med doser bestemt av pasientens vekt. Pasientene er bevisste under infusjoner. Noen kan rapportere rare oppfatninger eller dissosiative opplevelser under prosedyren som vanligvis forsvinner etterpå. Den første økten er den mest intense, men pasienter kan komme tilbake til normale aktiviteter ca. 30 til 45 minutter etter infusjon. Noen kjente bivirkninger inkluderer kvalme, døsighet og en følelse av merkelighet. Lettelse tar vanligvis en til tre uker, noe som er kortere enn det man ser hos de fleste antidepressiva.

Som TMS er ketamininfusjoner en investering. Typisk behandling spenner over seks infusjoner over to til fire uker. Infusjoner dekkes ikke alltid av forsikring, og kan koste $ 300 til $ 800 per behandling.

FDA har foreløpig bare godkjent ketamin som bedøvelsesmiddel, og har ikke godkjent det som antidepressiv middel eller til depresjonsbehandling. Likevel blir stoffet brukt i klinikker med mye godt resultat og veldig lovende forskning. Langtidsstudier er imidlertid nødvendig. Risiko for avhengighet er for eksempel ukjent, selv om foreløpige studier viser at dette ikke er vanlig, sannsynligvis fordi doser overvåkes og administreres høyt av en lege.

I 2019 godkjente FDA Esketamine, under merkenavnet Spravato - en nesespray som inneholder egenskaper av ketamin i forbindelse med en oral antidepressant. Dette stoffet er kun forbeholdt personer med TRD, og ​​ble godkjent etter innledende studier at stoffet var ekstremt effektivt for å redusere TRD-symptomer. Bivirkninger av denne behandlingen inkluderer sedasjon, noen dissosiative opplevelser, kvalme, angst, svimmelhet og oppkast. Helsepersonell overvåker pasienter i minst to timer etter at dosen er gitt. Medisinen er også bare tilgjengelig under et risikovurderings- og avbøtningsstrategiprogram, slik at pasienter ikke kan kjøre eller betjene tunge maskiner resten av dagen de mottok stoffet, blant annet begrensninger.

[Les dette neste: “Jeg lever med både ADHD og depresjon”]

Oppdatert 25. februar 2020