Hvorfor varierer resultatene med kontrollert drikking av etterforsker, etter land og etter tid?

February 06, 2020 19:49 | Miscellanea

click fraud protection

Narkotika- og alkoholavhengighet, 20:173-201, 1987

Kulturelle forestillinger om tilbakefall og remisjon i alkoholisme

Morristown, New Jersey

Sammendrag

Variasjoner i rapporterte frekvenser av kontrollert drikking av tidligere alkoholikere er bemerkelsesverdige, til tider oppsiktsvekkende. Rapporter om slike utfall (som i noen tilfeller involverte en stor andel av forsøkspersonene) var vanlige i en kort periode som sluttet på midten av slutten av 1970-tallet. På begynnelsen av 1980-tallet hadde det kommet en enighet i USA om at alvorlig alkoholiserte pasienter og pasienter ikke kunne gjenoppta moderat drikking. Likevel - på et tidspunkt på midten av 1980-tallet da avslaget på muligheten for å vende tilbake til kontrollert drikking syntes å være enstemmig - en ny serie studier rapporterte om gjenopptakelse av kontrollert drikking var ganske sannsynlig og gjorde det ikke avhenger av den første alvorlighetsgraden av alkoholikernes drikkeproblemer. Variasjoner i resultatene med kontrollert drikking - og i synspunkter om muligheten for slike utfall - innebærer endringer i det vitenskapelige klimaet og forskjeller i individuelle og kulturelle synspunkter. Disse kulturelle faktorene har kliniske implikasjoner, så vel som de bidrar til kraften i vitenskapelige modeller for utvinning fra alkoholisme.

instagram viewer

Stikkord: Forventninger - tro og alkoholisme - kontrollert drikking - atferdsterapi - terapivirkning - naturlig remisjon

Introduksjon og historisk oversikt

25 år etter at Davies '[1] rapporterte at 7 av en gruppe av 93 behandlede britiske alkoholikere hadde kommet tilbake til moderat drikking, analyserte Edwards [2] og Roizen [3] reaksjoner på Davies' artikkel. Nesten alle de 18 kommentarene til artikkelen som er publisert i Quarterly Journal of Studies on Alcohol var negative, veldig ekstremt. Respondentene, som alle var leger, baserte sine innvendinger mot Davies ’funn på deres kliniske erfaring med alkoholiserte pasienter. Respondentene uttrykte videre en enighet mot kontrollert drikking i Amerika som ifølge Edwards uttrykte 'en ideologi med 1800-tallets røtter, men [som] på 1960-tallet... hadde fått ny styrke og definisjon under samværsinnflytelse av Alcoholics Anonymous (AA), det amerikanske nasjonale rådet for alkoholisme og Yale School '[2, s.25]. Da den dukket opp, skapte Davies-artikkelen og kritikkene relativt lite røring [3], sannsynligvis fordi artikkelen utgjorde ingen reell utfordring for akseptert medisinsk [4] og folks visdom om at avholdenhet var en absolutt nødvendighet for å komme seg fra alkoholisme.

To svar på Davies 'artikkel ga imidlertid tilslutning og utvidet Davies' funn. Myerson [5] og Selzer [6] hevdet at den fiendtlige atmosfæren rundt slike resultater kvalt ekte vitenskapelig debatt og delvis stammet fra involvering av mange utvinnende alkoholikere i feltet som hadde en tendens til å 'forkynne heller enn praksis' [5, s. 325]. Selzer fortalte lignende fiendtlige reaksjoner som hans egen rapport fra 1957 [7] om behandlede alkoholikere som oppnådde moderasjon (prosentandelen av moderasjonsresultatene i denne studien var dobbelt så høy — 13 av 83 personer) som det rapportert av Davies). Giesbrecht og Pernanen [8] oppdaget at utfall eller oppfølgingsforskning (som Selzer og Davies ') økte i 1960-tallet, samtidig som kliniske studier oftere stolte på endringer eller forbedringer i drikkemønster som resultat kriterier.

Gjennom 1960- og 70-tallet avslørte en rekke studier betydelige priser på ikke-avholdende remisjon for alkoholisme [9]. Disse inkluderer resultatene med kontrollert drikking for 23% (sammenlignet med 25% avholdsmenn) av behandlede alkoholikere som ble intervjuet 1 år etter at de forlot sykehuset av Pokorny et al. [10], 24% (sammenlignet med 29% avholdsmenn) av kvinnelige alkoholikere behandlet på et psykiatrisk sykehus ved en 2-årig oppfølging utført av Schuckit og Winokur [11], og 44% (sammenlignet med 38% avholdsmenn) av alkoholikere studerte 1 år etter å ha gjennomgått patienter med gruppe patienter av Anderson og Ray [12]. Blant en gruppe alkoholikere som stort sett var ubehandlet, skrev Goodwin et al. [13] bemerket ved en oppfølgingsperiode på 8 år at 18% var moderate drikkere (sammenlignet med bare 8% avholdsmenn) og at en stor tilleggsgruppe (14%) drakk for mye iblant, men fortsatt ble vurdert til å være i remisjon.

Debatten om å gjenoppta kontrollert drikking ble langt mer opphetet da den første Rand-rapporten dukket opp i 1976 [14]. Denne studien av NIAAA-finansierte behandlingssentre fant at 22% av alkoholikerne drakk moderat (sammenlignet med 24% avholdsmenn) ved 18 måneder etter behandling, noe som umiddelbart førte til en høyt publisert tilbakevirkningskampanje organisert av National Council on Alcoholism (NCA). En 4-års oppfølging av denne studiepopulasjonen av Rand-etterforskerne fortsatte å finne betydelig ikke-problematisk drikking [15]. Disse godt publiserte funnene endret ikke rådende holdninger i behandlingsfeltet - direktørene for NIAAA ved The tid for de to Rand-rapportene erklærte hver at avholdenhet forble 'det passende mål i behandlingen av alkoholisme' [16, s. 1341].

Omtrent samtidig ble Rand-resultatene samlet på begynnelsen og midten av 1970-tallet, flere grupper av atferdsterapeuter publiserte rapporter om at mange alkoholikere hadde hatt fordel av terapi med kontrollert drikking (CD) [17,18]. Den mest kontroversielle av disse undersøkelsene om atferdstrening ble utført av Sobell og Sobell [19,20], som fant ut at moderasjonstrening for gamma (dvs. tap av kontroll [21]) alkoholikere førte til bedre resultater 1 og 2 år etter behandlingen enn standard sykehusavholdenhet behandling. Dette og lignende funn av atferdsforskere forble for det meste esoteriske øvelser, og hadde som Rand-rapportene liten eller ingen innvirkning på standardbehandling for alkoholikere.

Likevel fortsatte CD-behandling og forskning utover 1970-tallet. I 1983 indikerte Miller [22] at 21 av 22 studier hadde vist betydelige fordeler ved CD-terapi ved oppfølging fra 1–2 år (se Miller og Hester [23, tabell 2.1] og Heather og Robertson [24, tabellene 6.3 og 6.4] for detaljerte oversikter over disse studier). Denne forskningen fant større fordeler for problemdrikkere som var mindre alvorlig avhengig av alkohol, selv om nei komparativ studie hadde vist at modereringstrening var mindre effektiv enn avholdenhet som behandling for noen gruppe av alkoholikere. Til tross for fraværet av et enkelt tilfelle av sterke bevis for å kontraindisere CD-terapi for alkoholikere, begynnelse av midten av 1970-tallet ble atferdsforskere stadig mer konservative når de anbefalte denne behandlingen i alvorlige tilfeller av alkoholisme [16]. På begynnelsen av 1980-tallet hevdet de ledende utøverne av CD-terapi i USA at det ikke var egnet for fysisk avhengige alkoholikere (dvs. de som viste abstinenssymptomer etter avholdenhet [25,26]).

Samtidig bestred flere utfallsstudier Rand-rapportenes påstand om at CD-remisjon ikke var mer ustabil enn på grunn av avholdenhet. Paredes et al. [27] rapporterte at avholdenhet førte til mer stabil remisjon enn kontrollert drikking. En annen forskningsgruppe som tidligere hadde rapportert om betydelige CD-utfall [28] fant også i 1981, at abstinens remisjon var mer stabil enn resultater med moderat drikke mellom 6 måneder og 2 år [29]. I en studie av sykehusbasert behandling utført av Gottheil et al. [30], alkoholikere som modererte drikkingen, tilbakefalt ikke oftere enn avholdsmenn mellom 6 måneder og 2 år. Gottheil og kollegene sammenlignet dessuten resultatene med resultatene fra Rand-studiene og Paredes et al., Og bemerket at til tross for forskjeller i behandlingsmål (Gottheil-studien krevde ikke avholdenhet) og oppfølgingskriterier, "likheter syntes å veie større enn forskjeller i funnene" (S. 563).

På 1980-tallet bestred en rekke studier sterkt både muligheten for moderat drikking av alkoholikere og spesifikke tidligere rapporter om CD-utfall. Den mest publiserte av disse studiene var en oppfølging av Sobells 'forskning [19,20] gjennomført over 9 år av Pendery et al. [31] og publisert i Vitenskap. Studien fant at bare en av Sobells 'gruppe på 20 alkoholikere som ble lært å kontrollere hans Forbruket ble faktisk en moderat drikker, og forfatterne hevdet denne mannen ikke var gamma-alkoholiker opprinnelig. Edwards [32], som rapporterte en senere oppfølging av CD-utfallsfagene i Davies-studien [1], fant bare to (en av dem hadde et lavt alkoholavhengighetsnivå) hadde kontinuerlig drevet med problemfri drikking behandling.

Vaillant [33] rapporterte i en langsiktig longitudinell studie hyppig kontrollert drikking av forsøkspersoner, men bemerket at disse resultatene var ustabile på lang sikt. Vaillant var spesielt tvilsom om mer avhengige drikkere oppnådd måtehold: 'Det så ut til å være en poeng uten tilbakevending utover som forsøk på å vende tilbake til sosial drikking ble analogt med å kjøre bil uten reserve dekk. Katastrofe var rett og slett et spørsmål om tid '[s. 225]. Edwards et al. [34] fant at drikkere som kunne opprettholde kontrollert drikking over en lengre (12 år) oppfølgingsperiode helt kom fra de som var mindre alvorlig avhengige av alkohol. Til slutt, Helzer et al. [35] rapportert i New England Journal of Medicine at bare 1,6% av alkoholiserte alkoholikere hadde gjenopptatt stabil moderat drikking fra 5 til 7 år etter behandlingen.

På midten av 1980-tallet hadde mange fremtredende kilder konkludert med at kontrollert drikking ikke var et levedyktig alternativ i behandling av alkoholisme. I en oversiktsartikkel om dette spørsmålet har hovedforfatterne av New England Journal studere spørsmål om kontrollert drikking er et realistisk behandlingsmål når så få ser ut til å være i stand til å opprettholde det i lengre perioder... Et ganske konsistent funn, 'bemerket disse forfatterne videre,' er at alkoholikere som kan komme tilbake til sosial drikking har en tendens til å være mildere tilfeller. ' 120]. En ledende atferdsforsker erklærte: 'ansvarlige klinikere hadde konkludert med at tilgjengelige data ikke rettferdiggjør fortsatt bruk av CD-behandling med alkoholikere' [37, s. 434]. En psykolog som var aktiv i forskning om alkoholavhengighetssyndrom i Storbritannia, fant ikke en overbevisende tilfelle av en forlenget retur til kontrollert drikking etter en betydelig periode med alkoholavhengighet. [38, s. 456].

Denne bredt baserte og faste avvisningen av muligheten for kontrollert drikking kom etter et tiår (begynt med den første Rand-rapporten) om intens revurdering av dette problemet. Det var ganske overraskende, da en rekke studier - også dukket opp på midten av 1980-tallet - stilte spørsmål ved denne nye konsensus. I begge tilfeller fant forskningen at sterkt avhengige alkoholikere kunne gjenoppta moderat drikking og / eller at alvorlighetsgraden av alkoholisme ikke hadde noen sammenheng med moderasjonsresultatet. McCabe [39] rapporterte for eksempel om en 16-årig oppfølging av 57 individer som ble diagnostisert og behandlet for alkoholavhengighet i Skottland. Han fant at 14,5% av forsøkspersonene var avholdene og 20% var kontrollerte drikkere.

I Sverige gjennomførte Nordström og Berglund [40] nok en langvarig (21 + 4 år) oppfølging av pasienter innlagt for behandling av døgnåpen alkoholisme i Sverige. Av 84 pasienter som ble funnet å ha oppfylt kriteriene for alkoholavhengighet, var 15 som avsto og 22 var sosiale drikkere. Blant en "god sosial justeringsgruppe" som var hovedfokuset i studien, var sosiale drikkere (38%) nesten dobbelt så hyppige som avholdsmenn (20%). Avholdsfolk hadde mer tilfeller av tilbakefall i denne studien, og alvorlighetsgraden av alkoholavhengighet var ikke relatert til utfallet. I en 5-6-årig oppfølging av kroniske alkoholikere som fikk enten avholdsorientert eller CD-behandling, har Rychtarik et al. [41] fant at 20,4% var avholdende og 18,4% drakk moderat; ingen mål for alkoholavhengighet skilles mellom de to gruppene.

To britiske studier evaluerte interaksjoner mellom pasientens tro og erfaringer fra tidligere tid, hvilken type behandling de fikk (CD vs. avholdenhet), og utfall ved 1 år. Begge studiene fant betydelige CD-utfall. Orford og Keddie [42] fant at det ikke var 'noe forhold mellom nivået av avhengighet / alvorlighetsgrad og typen drikkeutfall (avholdenhet eller CD)' (s. 23). 495). Elal-Lawrence et al., Rapporterer resultater om 45 vellykkede avholdsmenn og 50 kontrollerte drikkere etter 1 år: 'Av variablene som måler alvorlighetsgraden av problemet - varighet, daglig inntak, rapportert antall alkoholrelaterte symptomer... - ingen av dem diskriminerte mellom utfallsgruppene. [43, s. 45]. Til slutt, et annet britisk team av etterforskere, Heather et al. [44], fant at forsøkspersoner 'rapporterte tegn på sen avhengighet' (s. 23). 32) hadde større utbytte av instruksjoner om moderering enn andre problemdrikkere.

Gitt at kontrollert drikking for alkoholikere tilsynelatende hadde blitt avvist, i hvert fall i Amerika, utseendet til en Antall studier som bestrider denne konklusjonen indikerte hvor usannsynlig det er at spørsmålet om kontrollert drikking helt og holdent vil være forsvinne. Samtidig utseende av disse positive CD-funnene fremhevet også et mer grunnleggende spørsmål: hva står for historiske endringer i klimas mottakelighet for kontrollert drikking og i rapporteringen om hyppigheten av slike utfall, samt for de store forskjellene i synspunkter og resultater fra forskjellige grupper av etterforskere? Denne artikkelen undersøker noen faktorer relatert til etterforskerne, tidsepoken (eller tidspunktet) forskningen var i gjennomført, og den nasjonale, profesjonelle eller populære kulturen som kan være med på å forklare slike forskjellige forskningsresultater og konklusjoner.

Årsaker og konsekvenser av nylige skift i resultatene med kontrollert drikking

Reaksjoner på Rand-rapportene

Reaksjonen på den første Rand-rapporten var den sterkeste og mest kritiske som foreløpig hadde dukket opp for noen del av alkoholismeforskning (og kan ha vært unik for forskning på et hvilket som helst vitenskapelig felt i det tjuende århundre) [16]. Som et resultat kom ikke betydningen av denne forskningen så mye fra dens faktiske resultater, som - som forfatterne påpekte - var uvanlige i forhold til tidligere data om alkoholismeutfall [14]. I stedet hadde klimaet som følge av rapportene, hatt viktige konsekvenser for syn på alkoholisme og metoder for vurdering av utfall.

Kritikk av den første rapporten gjaldt (1) lengden på oppfølgingsperioden (18 måneder), (2) gjennomføringsgraden av intervjuer (62%), (3) eksklusiv avhengighet av selvrapportering, (4) initial klassifisering av forsøkspersoner og graden av alkoholisme, (5) begrensende vurdering av drikke til en 30-dagers periode, og (6) overgenerøse kriterier for normal eller kontrollert drikking. Den andre rapporten [15], utgitt i 1980, (1) utvidet studien til en 4-års oppfølgingsperiode, (2) fullførte utfallsdata for 85% av målprøven, (3) sysselsatte uanmeldte pusteapparat. tester samt avhør av sikkerhetsstillelser i en tredjedel av tilfellene, (4) delte studiepopulasjonen inn i tre grupper basert på symptomer på alkoholavhengighet, (4) forlenget vurderingen periode med drikkeproblemer til 6 måneder, og (5) skjerpet definisjonen av kontrollert drikking (som ble kalt 'normal' drikking i den første rapporten og 'ikke-problematisk' drikking i sekund).

Ikke-problemfri drikkevarekategorien inkluderte både høyt forbruk (opptil 5 oz etanol på en gitt dag, med et gjennomsnittlig forbruk på drikkedager på ikke mer enn 3 oz daglig) og lavt forbruk (ikke mer enn 3 oz på 1 dag og gjennomsnitt mindre enn 2 oz) drinkers. Den andre rapporten la vekt på konsekvenser av drikking og symptomer på alkoholavhengighet i forhold til forbrukstiltak ved å kategorisere ikke-problemfritt drikke. Mens den første rapporten tillot en 'normal' drikker å manifestere to alvorlige drikkesymptomer i forrige måned, den andre eliminert fra ikke-problemkategorien alle som hadde et enkelt helse-, lovlig- eller familiedrikkingsproblem de siste 6 månedene eller som hadde vist noen tegn på alkoholavhengighet (f.eks. skjelving, morgendrinking, tapte måltider, blackout) 30 dager før den siste drikke.

Andelen ikke-problemfrie drikker ble redusert i den andre Rand-rapporten fra 22 til 18% (10% med høyt og 8% med lavt forbruk, som til sammen utgjorde 39% av alle som hadde remisjon). Denne reduksjonen skyldtes i stor grad de endrede kriteriene snarere enn at utfallet av moderasjonsutfallet ble redusert. Sammenligning av klienter i remisjon ved 18 måneder og 4 år viste at CD-utfall ikke var mer ustabilt enn avholdenhet. For de som opplevde færre enn 11 symptomer på avhengighet, var kontrollert drikking det hyppigere utfallet. På det høyeste nivået av avhengighet dominerte avholdenhetsresultater. Ikke desto mindre gjorde mer enn en fjerdedel av de som hadde mer enn 11 symptomer på innleggelsesavhengighet som oppnådde remisjon, gjennom ikke-problematisk drikking. Resultatene fra den andre Rand-rapporten fant derfor et betydelig antall alvorlig alkoholavhengige personer som engasjerte seg i ikke-problematisk drikking. (Totalt sett var Rand-studiepopulasjonen alvorlig alkoholisert: nesten alle forsøkspersoner rapporterte symptomer på alkoholavhengighet ved opptak til behandling, og median alkoholforbruk var 17 drinker per dag).

Den andre Rand-rapporten framkalte et stort antall positive anmeldelser av samfunnsforskere [45,46]. Når de skrev flere år etter at den andre rapporten dukket opp, erklærte Nathan og Niaura [37] at 'når det gjelder fagnummer, designomfang og oppfølgingsintervaller, så vel som prøvetakingsmetoder og prosedyrer, fortsetter den fire år lange Rand-studien på topp moderne undersøkelsesundersøkelser. ' [P. 416]. Ikke desto mindre hevdet disse forfatterne: 'Avholdenhet burde være målet for behandling av alkoholisme' (s. 23). 418). Som Nathan og Niauras uttalelse viser, endret ikke Rand-resultatene holdningene i feltet til CD-behandling. Da NIAAA-administratorer hevdet den andre rapporten hadde snudd den tidligere Rand funnet at alkoholikere kunne kontrollere deres drikking, avviste Rand-etterforskerne offentlig og kraftig denne påstanden [47]. Ikke desto mindre forblir inntrykket frem til i dag i alkoholismefeltet at ideen om at alkoholikere kan drikke igjen var "en trist konklusjon Rand Corporation i 1975 kom til, men har siden avvist" (pers. commun., Patrick O'Keefe, 16. september 1986).

Endring av kriterier for kontrollert drikking

Rand-rapportene avslørte en grad av motstand mot kontrollert drikking i USA som samfunnsvitenskapelige etterforskere og klinikere ikke kunne overse. Som rom [48, s. 63n] rapporterte: 'Den nåværende forfatteren kjenner til to tilfeller der offentlig finansiering til studier ble avskåret over spørsmålet om' kontrollert drikking 'omtrent 1976' i forbindelse med en delstat i California Alkoholismestyrets beslutning "under Rand-kontroversen" om at offentlige midler ikke blir brukt "til å støtte forsknings- eller behandlingsprogrammer som taler for såkalt" kontrollert drikkepraksis ". Samtidig ble forskere mer forsiktige med å merke CD-utfall og relatere dem til den første klassifiseringen av alvorlighetsgraden av alkoholavhengighet og alkoholisme hos behandlingsklienter. I forkant av Rand-rapportene, for eksempel, hadde etterforskere en tendens til å klassifisere som alkoholiserte alle som havnet i alkoholisme [10,11,12].

Rand-etterforskerne selv var pioner for denne endringen, og deres andre rapport er nå ofte sitert av alkoholavhengighetsetterforskere som en seminal studie for å indikere behandlingsresultater skifte i forhold til den første alvorlighetsgraden av drikkeproblemet, eller graden av alkoholavhengighet [49]. Rand-etterforskerne ledet også veien mot strengere merking av CD-utfall ved å eliminere fra den kategorien drikkere som viste eventuelle påfølgende tegn på alkoholavhengighet i sin andre studie, enten personer reduserte verken deres drikkingsnivå eller / eller antall avhengighet symptomer. I tillegg fokuserte Rand-rapportene oppmerksomheten på lengden på oppfølgingsperioden (som var det primære poenget med å utføre den andre studien). Totalt sett rapporterer Rand om lengre oppfølgingsperioder, undersøkelse av kontinuerlig drikkeatferd i løpet av denne perioden, og større omhu generelt for å identifisere CD-funn.

Pendery et al. [31] anvendte slike strengere standarder for arbeidet med Sobells. Pendery-gruppen stiller for eksempel spørsmålstegn ved nøyaktigheten av diagnoser av gammaalkoholisme hos Sobells 'forsøkspersoner som viste størst forbedring på grunn av CD-terapi. De sporet også fag i nesten et tiår, mens de kroniserte alle registrerte tilfeller av sykehusinnleggelser og la vekt på ukontrollert binges i løpet av den 2-årige oppfølgingsperioden som Sobellene rapporterte dataene sine for [19,20] og en ytterligere tredjeårs oppfølging av Caddy et al. [50]. Mange av disse individuelle hendelsene skilte seg skarpt fra et bilde av vellykket kontrollert drikking. Cook [51] analyserte hvordan veldig forskjellige bilder ble utført av de samme dataene fra de forskjellige forskerteamene.

I dette lyset hadde standardene for vellykkede utfall forskjøvet seg fra begynnelsen av 1970-tallet da Sobells gjennomførte sin forskning til 1980-tallet da Pendery et al. studien dukket opp. Sobells 'og Caddy et al. Analyser indikerte at CD-forsøkspersoner hadde færre dager med drukkenskap enn pasienter som fikk standard avholdenhetsbehandling. I dagens atmosfære er det imidlertid mindre toleranse for ideen om at fag fortsetter å få drukket i sammenheng med en generell forbedring i funksjon og moderasjon av drikking problemer. Å identifisere hos behandlede individer periodiske (eller til og med sporadiske) forekomst av rus virker tilsynelatende til at ideen om at behandlingen har vært nyttig eller at forsøkspersoner har kommet seg etter alkoholisme. At bare tre av Sobells 'CD-behandlingspersoner ikke hadde drukket dager i løpet av det andre året, og at mange hadde hatt flere alvorlige drikkeepisoder, ga betydelig drivstoff til Pendery et al. kritikk.

Edwards [32] forlenget også oppfølgingsperioden i Davies '[1] forskning, utfordret de første diagnosene av alkoholisme og påpekte drikkeproblemer som Davies savnet eller forsømte, tilsynelatende fordi forsøkspersoner ofte drakk normalt og hadde forbedret forholdene alt i alt. Annen forskning fra 1960- og 70-tallet ser ut til å være åpen for lignende utfordringer. Disse tidligere kliniske undersøkelsene var ofte mer opptatt av globale mål og inntrykk av psykologisk tilpasning enn de handlet om øyeblikkelige øyeblikk for å drikke eller drikkes dårlig oppførsel. Fitzgerald et al. [52] rapporterte for eksempel at 32% av pasientene som ble behandlet for alkoholisme viste 'god tilpasning med drikke »(sammenlignet med 34% som viser 'god justering uten å drikke'), uten å spesifisere faktisk drikking oppførsel. Gerard og Saenger [53] forsømte pasienters alkoholforbruk og drikkemønster til fordel for å vurdere pasienters psykologiske funksjon i CD-resultatene de rapporterte.

Resultat i dag er langt mer sannsynlig å undersøke om forsøkspersoner faktisk har forbedret seg i møte med fortsatt drikking. Da kontrollert drikking i seg selv ble fokus for utfallsresultater i Davies 'studie og Rand-rapportene, etterforskere ble opptatt av å måle nøyaktig omfanget av kontrollert drikking, og ofte utnyttet ekstremt strenge kriterier. Undersøkelser som Vaillants [33] og Helzer et al .'s [35], for eksempel, hadde som hovedfokus den nøyaktige arten og omfanget av ikke-problematisk drikking. Den atferdsmessige undersøkelsen av alkoholisme har også hatt denne effekten, fordi denne forskningen viste seg til presise tiltak for forbruk for å erstatte vaguer psykologiske diagnoser [54]. Dermed rapporterte Elal-Lawrence's CD-undersøkelse om vellykkede CD-resultater utelukkende basert på forbruketiltak. Paradoksalt nok var Sobells 'forskning en del av denne prosessen, fordi den som sitt første mål brukte' dager som fungerer godt '- som betydde ganske enkelt det kombinerte antall dager der forsøkspersoner enten avsto eller drakk mindre enn ekvivalentet med 6 oz 86-bevis alkohol.

Potensielle ulemper ved reviderte standarder for kontrollert drikking

Hvis strenge gjeldende metodologier viser at tidligere CD-forskning er alvorlig feil, kan det være best å forkaste denne forskningen. Helzer et al. diskontert den eksisterende litteraturen om kontrollert drikking på grunn av små eller ikke-representative prøver, manglende definisjon moderat drikking, aksept av korte perioder med moderat drikking som et stabilt resultat, manglende verifisering av forsøkspersoners påstander, og... [utilstrekkelighet] av varighet eller flyttesats for fag ”[35, s. 1678]. Et annet perspektiv tilbys imidlertid av sosiologene Giesbrecht og Pernanen, da de kommenterte endringer de målte mellom 1940 og 1972 (inkludert bruk av CD, avholdenhet og andre remisjonskriterier i forskning): 'at de er forårsaket mindre av akkumulering av vitenskapelig kunnskap enn av endringer i forestillinger og strukturer av forskning og kunnskap '[8, s. 193].

Er det tilleggskostnader for å neddiskontere mye forskning på kontrollert drikke fra før 1980-tallet, sammen med vurderingsmetodene forskningen baserte seg på? Ved å fokusere utelukkende på om forsøkspersoner kan oppnå måtehold, eller kaste dette målet til fordel for avholdenhet, vil alkoholisme-feltet har drastisk de-vektlagt spørsmål om pasientjustering som ikke korrelerer nøyaktig med drikke oppførsel. Er det helt trygt å anta at fravær av drukkenskap er den viktigste faktor for vellykket behandling, eller kan nøkterne alkoholikere manifestere betydelige problemer, problemer som til og med kan dukke opp etter eliminering av alkoholisme? Pattison [55] har vært den mest konsistente forkjemperen for å basere behandlingsevalueringer på psykososiale helse snarere enn på drikkemønstre, men foreløpig forblir dette en tydelig minoritet posisjon.

En beslektet mulighet er at pasienter kan forbedre seg - når det gjelder drikking og / eller generell funksjon - uten å oppnå avholdenhet eller streng definert kontrollert drikking. Dette spørsmålet er spesielt relevant på grunn av de lave nivåene av vellykkede resultater (og spesielt avholdenhet) rapportert av flere viktige studier av konvensjonell alkoholisme-behandling. For eksempel fant Rand-rapportene at bare 7% av klientene ved NIAAA-behandlingssentre stemte av i hele den fire år lange oppfølgingsperioden. Gottheil et al. [56] og bemerket at 10% var en typisk avholdenhetsrate blant behandlede populasjoner, påpekte at mellom 33 og 59% av sine egne VA-pasienter 'engasjerte seg i en viss grad av moderat drikking' etter behandling:

Hvis definisjonen av vellykket remisjon er begrenset til avholdenhet, kan disse behandlingssentrene ikke betraktes som spesielt effektive og vil være vanskelig å begrunne ut fra kostnads-nytteanalyser. Hvis ettergivelseskriteriene er avslappet for å inkludere moderate drikker, øker suksessraten til et mer respektabelt område... [Dessuten] når de moderate drikkegruppene ble inkludert i remisjonskategorien, gjorde remitterne det vesentlig og konsekvent bedre enn ikke-smittende ved senere oppfølgingsvurderinger. (S. 564)

Dessuten har forskningen og forskerne som har vært mest fremtredende i tvist om CD-utfall selv demonstrerte alvorlige begrensninger i konvensjonell sykehusbehandling rettet mot avholdenhet. For eksempel Pendery et al. kritikk av Sobells 'arbeid unnlot å rapportere data om sykehusholdningsgruppen som Sobells sammenlignet CD-behandlingsgruppen sin med. Likevel var et slikt tilbakefall vanlig i sykehusgruppen; som Pendery et al. bemerket at 'alle er enige [avholdsgruppen] klarte seg dårlig' (s. 173). Tilbakefall var på samme måte veldig tydelig blant 100 pasienter som Vaillant [33] ble behandlet på sykehus med et avholdsmål: "bare 5 pasienter i klinikkprøven ble aldri tilbakefall av alkoholholdig drikking" (S. 284). Vaillant indikerte at behandling på sykehusklinikken ga resultater etter 2 og 8 år som 'ikke var bedre enn naturens historie' 284—285). Edwards et al. [57] tilfeldig tildelte alkoholikere til en enkelt informasjonsrådgivningssession eller til intensiv døgnbehandling med poliklinisk oppfølging. Resultatene for de to gruppene skilte seg ikke ut etter 2 år. Det er umulig å evaluere CD-behandlinger eller pasientenes evne til å opprettholde moderasjon uten å vurdere disse begrensningene i standardbehandlinger og utfall.

Den intense konsentrasjonen på CD-utfall ser ikke ut til å være sammenlignet med sammenlignbar forsiktighet ved evaluering av avholdenhetsutfall og behandling. For eksempel rapporterte Vaillant [33] også (i tillegg til de kliniske resultatene) 40 års langsgående data om drikkeproblemer i en gruppe av menn i sentrum. Vaillant fant at 20% av de som hadde misbrukt alkohol var kontrollerte drikkere ved sin siste vurdering, mens 34% avsto fra (dette representerer 102 overlevende personer som hadde misbrukt alkohol; 71 av 110 av de innledende forsøkspersonene ble klassifisert som alkoholavhengige). Vaillant var ikke så veldig genuin når det gjelder CD-utfall, særlig for mer alvorlige alkoholikere fag, fordi han fant ut at deres anstrengelser for å moderere drikkingen deres var ustabile og ofte førte til tilbakefall.

Vaillant definerte menn som avholdende som i året før «brukte alkohol sjeldnere enn en gang a måned 'og' hadde engasjert seg i ikke mer enn en episode med rus og den på mindre enn en uke i varighet '(s. 184). Dette er en tillatende definisjon av avholdenhet, og samsvarer ikke med verken de fleste folks samfunnsnære forestillinger eller Alkoholikernes anonyme (AA) syn på hva som består i avholdenhet. Likevel fikk kontrollerte drikkere i denne studien ikke lov til å vise et eneste tegn på avhengighet (som overstadig eller morgendrikking) året før (s. 23). 233). Å gjøre definisjonene av tilbakefall mer likeverdig ville tilsynelatende øke tilbakefallet for de som kalles avholdsmenn og redusere tilbakefall blant kontrollerte drikkere (det vil si øke forekomsten og holdbarheten til moderasjon utfall).

Ikke-sammenlignbarheten av definisjoner kan være enda mer alvorlig for Helzer et al. [35] sammenlignet med Rand-studiene. I diskusjonen av utfall for alkoholholdige sykehuspasienter i en periode på 5-8 år (sammendraget referert til en periode på 5–7 år) etter sykehusbehandling, klassifiserte Helzer-gruppen 1,6% som moderat drinkers. I tillegg opprettet etterforskerne en egen kategori på 4,6% alkoholiserte pasienter som ikke hadde noen drikkeproblemer og drakk moderat, men som drakk i løpet av mindre enn 30 av de foregående 36 månedene. Til slutt identifiserte disse etterforskerne seg som en egen gruppe tunge drikkere (12% av prøven) som hadde hatt minst 7 drinker på 4 eller flere dager i løpet av en enkelt måned de tre foregående årene. Disse drikkerne hadde ikke gitt noen indikasjon på å ha noen alkoholrelaterte problemer, og heller ikke etterforskerne fant noen registreringer av slike problemer.

Selv om Helzer et al. konkluderte at nesten ingen alkoholiserte pasienter ble moderat drikkere, disse dataene kunne tolkes for å vise at 18% av alkoholikere pasienter fortsatte å drikke uten å vise noen drikkeproblemer eller tegn på avhengighet (sammenlignet med de 15% i denne studien som Erna Fraværende). For en slik sykehusobjekt, hvor tre fjerdedeler av kvinnene og to tredjedeler av mennene var arbeidsledige, dette nivået av å drikke uten problemer ville faktisk være ganske bemerkelsesverdig funn. Faktisk rapporterte den andre Rand-studien [15] nesten identiske resultater: 8% av forsøkspersonene drakk lite mengder alkohol mens 10% noen ganger drakk sterkt, men viste ikke negative konsekvenser eller symptomer på avhengighet. Rand-etterforskerne merket hele denne gruppen ikke-problematiske drikkere, noe som fikk de som godkjente konvensjonelle behandlingsordre om avholdenhet til å angripe studien som upålitelig og dårlig råd. Ved å anvende helt forskjellige perspektiver på det vesentlige elementet i remisjon (avhengighetssymptomer vs. forbruk), Rand-etterforskerne og Helzer et al. havnet i diametralt motsatte holdninger til saken om kontrollert drikking.

Helzer-gruppen (som Rand-etterforskerne) forsøkte å verifisere rapporter fra drikkere om at de ikke hadde opplevd alkoholrelaterte problemer. Dermed gjennomførte dette forskerteamet sikkerhetsintervjuer for å bekrefte selvrapporteringer, men bare i tilfelle der forsøkspersonene hadde indikert at de var kontrollerte drikkere. Selv der det ikke ble funnet noen problemer ved sikkerhetstiltak, så disse forskerne ganske enkelt som benektelse av at de som i det hele tatt hadde drukket mye i løpet av en periode over 3 år, ikke rapporterte om drikking problemer, dette til tross for at de fant at pasientenes egenrapporter om hvorvidt de hadde oppnådd studiens definisjon av moderat drikking (vanlig drikking som sjelden eller aldri fører til rus) tilsvarte veldig tett på forskernes vurderinger.

Tilsynelatende har Helzer et al. og Vaillant var mer opptatt av å validere CD enn avholdenhetsresultater, en veldig forsiktig i feltet. Det er absolutt mulig at pasienter som drikker med problemer kan rapportere moderat drikking for å skjule problemene. Likevel, i en avholdenhetsbehandlingsmiljø, er det også sannsynlig at pasienter som hevder å avstå, også kan dekke opp drikkeproblemer. Det er en ekstra potensiell selvrapporteringsfeil i en situasjon der pasienter har fått avholdenhetsbehandling: De kan skjule tilfeller av moderat drikking mens de påstår å være avholdende. Data indikerer at alle slike selvrapporteringsfeil oppstår, og dessuten er ikke uvanlig (se kommentarer fra Fuller, Workshop om gyldigheten av egenrapport i underkomité for behandling av alkoholisme, forskning, klinisk undersøkelse og behandling av komité for psykososial forskning om alkohol, Washington, DC, 1986).

Helzer et al. studieresultater indikerer liten fordel av sykehusbehandling av alkoholisme, i det minste for alvorlig alkoholiserte befolkninger. Faktisk fikk bare en av fire grupper av forsøkspersoner i studien pasienter med innlagt alkoholisme på sykehuset. Denne gruppen hadde den laveste remisjonen - blant overlevende, halvparten av den for medisinske / kirurgiske pasienter. Av de som ble behandlet i alkoholismenheten, overlevde bare 7 prosent og ble frisk av alkoholismen sin (s. 23). 1680). Dermed Helzer et al. avviste avgjørende verdien av CD-behandling i en studie som ikke administrerte slik behandling, og hvor utvinningsgraden på under 10% for standard behandlingen var betydelig dårligere enn de typiske ubehandlede remisjonstallene som ble funnet blant samfunnsbefolkningene som Vaillant sammenlignet sin behandlede sykehusgruppe [33, s. 286].

Det nye fokuset på forventninger innen CD-forskning

De seks studiene som ble sitert i innledningen til denne artikkelen [39-44] har som gruppe svart på kritikk som vanligvis er rettet mot tidligere arbeidsrapporteringsresultater for kontrollert drikking. Hver tok seg for å etablere den første tilstedeværelsen eller graden av alkoholisme, ved å bruke Jellineks klassifiseringssystem eller tiltak for alkoholavhengighet. (definert enten som et spesifikt syndrom preget av abstinenssymptomer, eller ellers gradert med tanke på antall symptomer i alkoholavhengighet) [15,58,59]. Studiene i tillegg har vært nøye med å definere moderat eller ikke-drikkende problem og har vært avhengige av kombinasjoner av tiltak for å bekrefte moderat drikking inkludert sikkerhetsintervjuer, biologiske tester og sykehus og annet poster.

Fem av de seks studiene - i tillegg til å konstatere at alkoholiserte eller alkoholavhengige forsøkspersoner gjorde det oppnå kontrollert drikking - fant ingen sammenheng mellom alvorlighetsgraden av alkoholavhengighet og CD utfall. I den sjette studien klassifiserte McCabe [39] forsøkspersoner når det gjelder gamma, delta (manglende evne til å avstå), og epsilon (overstadig drikking) alkoholisme [21], men relaterte ikke kontrollert drikking til initial diagnoser. Alle fag kvalifiserte seg imidlertid til en av de tre alkoholkategoriene, og 17 av 19 personer i remisjon hadde blitt klassifisert gamma- eller delta-alkoholikere mens 11 av de i remisjon ble kontrollert drinkers.

Studiene adresserte også annen kritikk mot tidligere CD-forskning, for eksempel utholdenhet av utfall med kontrollert drikking. McCabe [39] og Nordström og Berglund [40] rapporterte om oppfølgingsdata som strekker seg fra 16 år til over to tiår. I begge tilfeller var antall forsøkspersoner med langvarig kontrollert drikking større enn avholdsmenn. Alle tilfellene fra Nordström og Berglund ble definert som alkoholavhengige, og selv forsøkspersoner som tidligere hadde opplevd deliriumtremener var mer sannsynlig å bli kontrollert drikkere enn å avstå. I USA vurderte Rychtarik et al. [41] vurdering av kroniske alkoholikere som får behandling med enten en avholdenhet eller CD-mål fant at 20–6 år etter behandling ble 20% avholdende og 18% kontrollert drinkers.

To av disse CD-studiene, av Elal-Lawrence et al. [43] og Orford og Keddie [42] anvendte videre sofistikerte forskningsdesign for sammenligning av CD og avholdenhetsbehandling og resultater. Begge studiene kontrasterte effekten av pasientenes tro og forventninger med objektive mål for alkoholavhengighet og fant at førstnevnte var viktigere for utfall enn sistnevnte. Vektleggingen av forventninger og alkohol oppførsel har vært et hovedfokus i psykologisk forskning på alkoholisme og ser ut til å utgjøre en viktig komponent i alkoholisme teori og behandling. Et stort antall forskere har for eksempel undersøkt de overdrevne forventningene til emosjonell lettelse og andre fordeler alkoholikere og tunge drikkere forventer å drikke [60,61].

I tillegg har forskning på forventninger fokusert på deres effekter på trang og tilbakefall. Marlatt et al. [62], i en klassisk studie, fant gammaalkoholikere drakk mer når de trodde de spiste alkohol (men ikke var det) enn da de faktisk drakk alkohol (men mente at de ikke var det). Forskning av denne typen har tydelig indikert at 'hva alkoholikere synes at effekten av alkohol er på deres oppførsel påvirker atferden like mye eller mer enn de farmakologiske virkningene av stoffet... Forventningene er relevante for trang og tap av kontroll fordi mange alkoholikere faktisk gjør det abonner på synet om at trang og tap av kontroll er universelle blant alkoholavhengige individer [54]. Selv om forfatterne av dette sitatet forsvarte avholdenhet som et passende mål i behandlingen, synes ideene de uttrykte å støtte oppfatningen om å overbevise mennesker om at de kan eller ikke kan kontrolleres drikkere (eller pasientenes tidligere overbevisning i denne forbindelse) vil ha betydelig innvirkning på kontrollert drikking utfall.

Basert på nøyaktig denne antakelsen, tok Heather et al. [63] fant ut at de som trodde på det ene drikket og den drikkede aksiommet, var mindre sannsynlig enn andre alkoholikere å drikke moderat etter behandlingen. Heather og hans kolleger [64] rapporterte også at forsøkspersonenes tro på alkoholisme og om deres spesielle drikkeproblemer påvirket signifikant hvilke pasienter som fikk tilbakefall og som opprettholdt skadefri drikking, mens pasientenes alvorlighetsgrad av alkoholavhengighet gjorde ikke. Elal-Lawrence et al. [43] fant på samme måte at 'alkoholisme-behandlingsresultatet er mest assosiert med pasientenes egen kognitive og holdningsfulle orientering, tidligere atferdsforventninger, opplevelsen av avholdenhet og friheten til å ha sitt eget målvalg ' (S. 46), mens Orford og Keddie [42] fant støtte for ideen om at avholdenhet eller utfall med kontrollert drikking er relativt sannsynlig 'jo mer en person blir overtalt om at ett mål er mulig' (s. 22). 496).

Studiene som diskuteres i dette avsnittet representerer samlet sett en bevegelse inn i en ny epoke med forskningsfinansiering. Dette er langt fra å si at de er immun mot kritikk. Definisjoner av alkoholavhengighet og alkoholisme varierer fra den ene studien til den neste, og i tillegg ble den langsgående forskningen [39,40] konstruert post hoc. Bruk av forskjellige kriterier for å identifisere alkoholikere er imidlertid typisk på området, og kan ikke være en dårlig ting, da forskjellige dimensjoner av alvorlighetsgraden av alkoholisme gir ulik innsikt og fordeler. De kontrollerte studiene av CD- og avholdenhetsbehandling [41-43] lider derimot av veldig kompleksiteten i konklusjonene de avdekker; de tilbyr ikke enkle kriterier for å forutsi kontrollert drikking. Imidlertid kan ikke resultatene fra disse studiene i god tro avvises som forskningsavvik som kan spores til slurvete eller mangelfulle forskningsdesign.

Den kulturelle analysen av forskning, behandling og remisjon i alkoholisme

Kanskje representerer den skiftende empiriske støtten til kontrollert drikking en vitenskapsmodell der bevis er samlet og tolket til en hypotese får tilstrekkelig støtte til å bli den dominerende teori. I dette synet kan meningene se-sag frem og tilbake for en tid, men under denne prosessen hele kroppen av bevis går videre mot en fremvoksende vitenskapelig enighet som overskrider hver komponent hypotese. Arbeider mot denne forestillingen om akkumulert vitenskapelig fremgang i remisjon av alkoholisme er at hver side i debatten samtidig hevder mantel av den fremvoksende vitenskapelige virkeligheten — dvs. at funn med kontrollert drikking representerer velten av et nå utdatert sykdomsparadigme [65], og at å kassere ikke-underbyggede funn med kontrollert drikking etterlater en renset vitenskapelig database som peker tydelig i motsatt retning [31,32,36].

Fra dette perspektivet er det tvilsomt at denne debatten vil bli løst etter avgjørende bevisføringslinjer. En alternativ modell for denne debatten er derfor at hver side representerer et annet kulturelt syn, der kultur kan være definert i form av tradisjonelle etniske og nasjonale termer, men også når det gjelder profesjonelle og vitenskapelige kulturer.

Vitenskapelige rammer for å tolke remisjon - forklarende kulturer

Forskere med forskjellige synspunkter og som arbeider i forskjellige tidsepoker, vurderer kanskje ikke de samme spørsmålene når det gjelder sammenlignbare tiltak. Evolusjonen til Helzer et al. [35 studie fra Rand rapporter [14,15] antyder et fullstendig skifte i oppfatning av hva det å være en kontrollert drikker betyr mellom forskning utført på 1970- og 1980-tallet. En enkelt periode med kraftig drikking (med så få som 4 dager) de tre foregående årene var tilstrekkelig til å diskvalifisere forsøkspersoner i Helzer et al. studie fra kategorien moderat drikking. Å drikke noe mindre enn gjennomsnittet 10 måneder i året i løpet av disse årene diskvalifiserte også personer som moderate drikkere. Begge disse avskjæringspunktene for kontrollert drikking skilte seg drastisk fra de som ble pålagt i Rand-rapportene.

Kanskje en enda sterkere kontrast med Helzer et al. Og andre aktuelle definisjoner og forestillinger om kontrollert drikking og remisjon er gitt i Goodwin et al. [13] rapport om 93 alkoholiserte forbrytere åtte år etter at de ble løslatt fra fengsel. Goodwin et al. fant at 'hyppighet og mengde drikking kunne utelates uten å påvirke diagnosen [av alkoholisme]' (p. 137). I stedet fokuserte tiltakene deres på overstadig drikking, tap av kontroll og juridiske konsekvenser og sosiale problemer forbundet med drikking. Denne studien klassifiserte 38 av fangene som var i remisjon: 7 var avholdende og 17 ble klassifisert som moderate drikkere (drikker regelmessig mens de sjelden ble beruset). Åtte menn som også ble drukket regelmessig i helgene, ble også klassifisert som remisjon ytterligere seks som hadde byttet fra brennevin til øl og fremdeles 'drakk nesten daglig og noen ganger overdrevet'. Ingen av disse mennene hadde imidlertid opplevd alkoholrelaterte sosiale, jobbmessige eller juridiske problemer de to foregående årene.

The Goodwin et al. analyse kan sies å være uforenlig med noen moderne syn på alkoholisme. Alkoholisme-konseptet har blitt mer rigid definert som en selvutøvende enhet, slik at ingen klinisk modell aksepterer ideen om at alkoholikeren i remisjon kan redusere alkoholiske symptomer mens de drikker regelmessig eller tungt. For eksempel den ene utfallsstudien i perioden etter Rand sitert av Taylor et al. [36] som ga støtte for kontrollert drikking, av Gottheil et al. [30], definert kontrollert drikking som drikke på ikke mer enn 15 av de siste 30 dagene med Nei rus. Goodwin et al. i stedet tolket dataene deres med et eksistensielt syn på individets liv. Det vil si at forsøkspersoner forbedret livet betydelig med tanke på veldig sentrale og konkrete tiltak: dette sterkt antisosial gruppe ble ikke lenger arrestert eller fikk andre slags trøbbel når de var beruset på en måte som tidligere hadde blitt gift livene deres. (Nordström og Berglund [66] presenterer en beslektet diskusjon om 'atypisk' alkoholmisbruk hos forbedrede 'type II' alkoholikere.)

Helzer, Robins et al. [35] definisjon av og funn om remisjon i alkoholisme står også i kontrast til de samme to hovedetterforskerne. (Robins, Helzer et al. [67]) bemerkelsesverdig forskning med narkomane. I sin studie av amerikanske soldater som var avhengige av narkotika i Vietnam, stilte disse etterforskerne spørsmålet 'Gjør restitusjonen etter avhengighet krever avholdenhet? ' Funnene deres: 'Halvparten av mennene som var avhengige i Vietnam, brukte heroin da de kom tilbake, men bare en åttende ble berettiget til heroin. Selv når heroin ble brukt ofte, det vil si mer enn en gang i uken i en betydelig periode, var bare halvparten av de som brukte det ofte omskrevet '(s. S.) 222—223). Avholdenhet, fant de, var ikke nødvendig - det var det heller uvanlig—For gjenvinnede rusavhengige.

Den tidligere kontrollerte bruken av heroin fra tidligere rusavhengige (faktisk kontrollert heroinbruk av noen) kan betraktes som et mer radikalt resultat enn gjenopptakelsen av kontrollert drikking av alkoholikere. Bildet av heroinavhengighet er av et vedvarende høyt behov for og inntak av stoffet. Selv om veteraner kanskje bruker stoffet for å bli beruset mer enn en gang i uken, har Robins et al. kunne klassifisere dem som ikke-avhengige når disse brukerne avsto jevnlig uten problemer. Dette er en ganske annen modell av remisjon enn den Helzer et al. brukt på alkoholisme. Det ser ut til at forskjellige forklaringskulturer råder for narkotisk avhengighet og alkoholisme, selv om det alltid har vært en overflod av bevis fra naturalistisk forskning om at heroinmisbrukere - som alkoholikere - ofte frivillig kommer inn og trekker seg fra perioder med tunge narkotiske stoffer bruk [61]. Interessant nok har en av de viktige støtene i alkoholisme teori og forskning vært utviklingen av en modell for alkoholavhengighet basert på intens perioder med kraftig drikking og utseendet til abstinenssymptomer ved opphør av drikke [49] - en kopi av narkotikaavhengighet eller rusmiddelavhengighet modell.

Behandlingskulturer

Et av de bemerkelsesverdige aspektene ved Rand-studiene var at så mye kontrollert drikking dukket opp i et pasientpopulasjon behandlet i sentre der avholdenhet nesten helt sikkert ble vektlagt som den eneste akseptabelt mål. Den første Rand-rapporten kontrasterte de som hadde minimal kontakt med behandlingssentre og de som fikk betydelig behandling. Blant gruppen med minimal kontakt som heller ikke deltok på AA, var 31% normale drikkere etter 18 måneder og 16% var avholdende, mens blant de som hadde minimal kontakt og deltok i AA, var det ingen normale drinkers. Flere andre studier har funnet mindre kontakt med behandlingsbyråer, eller AA er assosiert med større hyppighet av CD-utfall [12,29,68]. Tilsvarende ble ingen av Vaillants kliniske populasjoner kontrollerte drikkere; blant de i hans samfunnsbefolkning som gjorde det, var ingen avhengige av et terapiprogram.

Pokorny et al. [10] derimot, bemerket med overraskelse at de fant så mye kontrollert drikking blant pasienter behandlet i en avdeling som formidlet synet om at livslang avholdenhet var helt nødvendig. I Pokorny et al. studien, avholdenhet var den typiske formen for remisjon umiddelbart etter utskrivning, mens kontrollert drikking ble tydeligere jo mer tid som var gått siden behandlingen. Dette mønsteret antyder at mer kontrollert drikking vil dukke opp jo lengre pasienter er adskilt fra avholdenhetsinnstillinger og kulturer. I en uvanlig lang (15 år) oppfølging rapportert på 1970-tallet fant Hyman [69] like mange behandlede alkoholikere drakk daglig uten problemer, som også avsto (i hvert tilfelle 25% av de overlevende ambulerende forsøkspersonene). Dette og andre funn fra nylige langvarige oppfølgingsstudier [39,40] motsier direkte oppfatningen om at kontrollert drikking blir mindre sannsynligvis over levetiden.

Tilsvarende økninger i kontrollert drikking over tid er også blitt observert hos pasienter behandlet med atferdsterapi rettet mot kontrollert drikking [41]. Læringsteorietolkningen av disse dataene er at pasienter forbedrer seg med å bruke bruken av teknikkene de har blitt undervist i terapi. En tolkning kan imidlertid forklare langsiktige økninger i kontrollert drikking etter begge typer terapi: jo lengre mennesker er ute av terapi av noe slag, desto mer sannsynlig er det at de utvikler andre identiteter enn alkoholiker eller pasient og derved oppnår et normalt drikkemønster. Dette mønsteret vil selvfølgelig ikke vises når pasienter fortsetter å være involvert (eller deretter bli involvert) i standard avholdenhetsprogrammer. For eksempel gikk nesten alle pasienter i Sobells 'studie senere inn i avholdenhetsprogrammer, som et resultat av dette mange pasienter avviste aktivt kontrollert drikking og terapeutene som lærte det til dem når de ble avhørt senere [70].

Nordström og Berglund fant at avholdsmenn rapporterte mindre intern kontroll av atferd og mindre sosial stabilitet. I denne langvarige oppfølgingsstudien av en behandlet populasjon var det først og fremst avholdenhetsresultater og de som ble kontrollerte drikkere viste liten forbedring etter behandling, til tross for fordeler (som sosial stabilitet) som vanligvis forutsier gunstig behandling utfall. Imidlertid skiftet flertallet av personene som oppnådde remisjon gradvis fra alkoholmisbruk til kontrollert drikking, i de fleste tilfeller 10 og flere år etter behandling. Siden gjennomsnittsalderen for begynnelse av problemdrikking var nesten 30 år, ble behandlingen påfølgende gjennomsnittlig 5 år senere forekom tilsynelatende CD-remisjoner oftest når forsøkspersonene var 50 og 60 år år gammel. Dette samsvarer faktisk med aldersperioden da et stort antall ubehandlede drikkere viser remisjon for sine drikkeproblemer [71]. På en måte ser det ut til at Nordström og Berglunds fag har vært avhengige av deres sosiale stabilitet og indre atferdsorientering for å avvise behandlingsinnspill og for å holde ut i drikkingen deres til det ble dempet alder.

Analysene av Elal-Lawrence et al. [42] og av Orford og Keddie [43] antyder forskjellige muligheter for reduksjon av kontrollert drikking gjennom deltakelse i avholdsprogrammer. Elal-Lawrence la vekt på godheten i kampen mellom behandlingsmål og pasienters tro og erfaringer: Når disse ble justert, lyktes pasientene bedre med enten avholdenhet eller kontrollerte-drikker; da de ble motarbeidet, var tilbakefall mest sannsynlig. I dette tilfellet å tvinge en person som ikke aksepterer avholdenhet inn i en behandlingsramme som bare godtar avholdenhet kan eliminere kontrollert drikking, men vil ha liten innvirkning på antall som lykkes avstå. Orford og Keddie, derimot, understreket først og fremst overtalelsen til pasienter om at de kan oppnå det ene eller det andre målet. I denne modellen, jo mer intens og konsistent overtalelsesinnsatsen for en type utfall, desto større blir utbredelsen av det utfallet.

Helzer et al. [35] presentert som en mulighet i forskningen sin at 'For alle alkoholikere som er i stand til å drikke moderat, men ikke er i stand til å avstå, vil behandlingsinnsats rettet bare mot det siste målet bli dømt til fiasko '(s. 1678). Disse etterforskerne ga liten støtte for denne ideen med den begrunnelse at så få pasienter oppnådde studiens definisjon av moderat drikking, selv om ingen ble oppfordret til å gjøre det. Forskningen deres testet med andre ord ikke direkte denne ideen som en hypotese. Imidlertid kan deres absolutte ettergivelsesgrad for de som behandles med alkoholisme på 7% betraktes som bevis at konvensjonell behandling fraråder ikke-avholdenhetsresultater uten å gi en økning i avholdenhet.

Sanchez-Craig og Lei [72] sammenlignet suksessen med avholdenhet og CD-behandling for problemdrikkere med lettere og tyngre forbruk. De fant at lettere problemdrikkere ikke skilte seg i vellykkede resultater mellom de to behandlingene, men at tyngre drikkere gjorde det bedre i CD-behandling. Avholdsbehandling lyktes ikke generelt med å oppmuntre til avholdenhet for noen gruppe, mens den reduserte sannsynligheten for at tyngre drikkere ble moderate drikkere. I motsetning til andre nylige studier rapportert her som har funnet kontrollert drikking blant alkoholavhengige pasienter, denne studien var begrenset til "tidligfase problemdrikkere" og klassifiserte personer i henhold til selvrapportert drikking nivåer. Ikke desto mindre ble det funnet en senere reanalyse av dataene (Sanchez-Craig, privat kommunikasjon, 24. november 1986) at de samme resultatene holdt for alkoholavhengighet, inkludert noen drikkere med høye nivåer av avhengighet.

Miller [73] har presentert en teoretisk gjennomgang av motivasjonsspørsmål i behandlingen. Konvensjonell behandling av alkoholisme dikterer mål og avviser selvvurderinger fra klienter - slik at de kan moderere drikkingen - som er i strid med gjeldende behandlingsfilosofi. En mengde eksperimentelle og kliniske bevis indikerer at en slik tilnærming angriper klienters egeneffektivitet [74,75], og at forpliktelsen til handling forbedres i stedet når terapi aksepterer og forsterker klientenes oppfatninger og personlige mål. Det store flertallet av pasientene nekter eller viser seg ikke i stand til å samarbeide med insistering i konvensjonelle behandlingsprogrammer som de avholder. Terapien definerer dette da som fiasko, og attributerer paradoksalt feilen til fraværet av pasientens motivasjon.

Ikke-behandlingskulturer og fornektelse

Andre data støtter ideen om at mindre involvering i terapi er en positiv prognostikator for kontrollerte bruksmønstre. Robins et al. [67] fant at det store flertallet av tidligere narkotisk-avhengige forsøkspersoner ble kontrollerte eller sporadiske heroinbrukere, mens Helzer et al. [35] fant at kontrollert drikking nesten ikke eksisterte blant alkoholpasienter. Helzer et al .s forsøkspersoner ble alle innlagt på sykehus, mens forsøkspersoner i Robins et al. sjelden gjennomgikk behandling. Faktisk, Robins et al. avsluttet sin artikkel med følgende avsnitt:

Visst er resultatene våre forskjellige fra hva vi forventet på flere måter. Det er ubehagelig å presentere resultater som skiller seg så mye fra klinisk erfaring med rusavhengige i behandlingen. Men man skal ikke for lett anta at forskjeller helt og holdent skyldes vår spesielle prøve. Når alt kommer til alt, da veteraner brukte heroin i USA to til tre år etter Vietnam, kom bare én av seks til behandling. (S. 230)

Waldorf [76] fant den viktigste forskjellen mellom heroinavhengige som oppnådde remisjon på egen hånd eller gjennom behandling var at sistnevnte anså avholdenhet som essensielt, mens førstnevnte ofte prøvde narkotika en gang til.

Goodwin et al. [13], ved å finne en ikke-avholdende remisjon på 33% blant ubehandlede alkoholikere (en rate som dverger ikke-drikkingsproblemer i slike behandlet populasjoner som Davies '[1] og Rand-rapportene [14,15]), var også klar over at resultatene deres krenket behandlingsbeskedene og visdom. Etterforskerne søkte en annen forklaring 'snarere enn å konkludere med at behandling hadde uheldige effekter på alkoholikere', mens du merker 'symptomatisk kan den ubehandlede alkoholismen være like alvorlig' som den som får noen til behandling (S. 144) (forsøkspersoner i denne studien ble alle kategorisert som 'utvetydige alkoholikere'). Goodwin et al. rapporterte imidlertid ikke hvordan deres ubehandlede alkoholikere skilte seg fra behandlede alkoholikere på måter som påvirket resultatene. Gruppen av forbrytere som Goodwin et al. studerte virket spesielt usannsynlig å godta terapi og konvensjonelle behandlingsmål. Muligheten er at denne terapeutiske rekalcitransen bidro til deres uvanlige høye CD-rater.

Kynisk visdom er at de som nekter å søke behandling praktiserer fornektelse og ikke har noen sjanse til remisjon. Roizen et al. [77] undersøkte remisjon av drikkeproblemer og symptomer på alkoholisme i en generell befolkning av menn med to punkter med 4 års mellomrom. Det var både betydelige drikkeproblemer og betydelig ettergivelse av drikkeproblemer over hele linjen for denne populasjonen. Ikke desto mindre, da etterforskerne eliminert behandlede alkoholikere, var 521 ubehandlede drikkere bare en som viste noen drikkeproblemer på punkt 1, avsto 4 år senere. Rom [78] analyserte dette og andre forbausende avvik mellom alkoholismen som ble funnet i kliniske populasjoner og problemdrikking beskrevet av undersøkelsesundersøkelser. Når behandlede drikkere er fjernet fra slike undersøkelser, vises det nesten ikke noen tilfeller av det klassiske alkoholismesyndromet, definert som en uunngåelig samtidighet av en gruppe symptomer, inkludert tap av kontroll. Ikke-utseendet til dette syndromet er ikke på grunn av respondentenes benektelse av drikkeproblemer generelt, siden de lett tilstår en rekke drikkeproblemer og annen sosialt avvist atferd.

Rom [78] diskuterte hvordan slike funn tilsynelatende indikerer at alle de med fullt utviklet alkoholisme har gått i behandling. Mulford [79] undersøkte sammenlignbare data samlet for både kliniske alkoholikere og generelle populasjonsproblemdrikkere. Mens 67% av den kliniske befolkningen rapporterte de tre vanligste kliniske symptomene på alkoholisme fra Iowa Alkoholiske stadier indeks, 2% av problemdrikkerne gjorde det (noe som betyr en generell befolkningstall på mindre enn 1%). Omtrent tre fjerdedeler av den kliniske befolkningen rapporterte tap av kontroll, mens den generelle befolkningens prevalensgrad var under 1%. Mulford oppsummerte: 'Funnene fra denne studien indikerer at utbredelsen av personer generelt befolkning som har symptomer på alkoholisme som alkoholikere i klinikken, er sannsynligvis rundt 1%, slik Room [78] har spekulert'. Videre fastholdt Mulford: 'Hvis 1,7 millioner amerikanere allerede blir behandlet for alkoholisme, ser det ut til å være lite uoppfylt behov for mer behandling av alkoholisme' (s. 23). 492).

En mer radikal forklaring på disse dataene er selvfølgelig at problemdrikkere bare kan rapportere hele alkoholismesyndromet etter, og som et resultat av, etter å ha vært i behandling. I sin antropologiske studie av Anonyme alkoholikere bemerket Rudy [80] den typiske forklaringen på den mer alvorlige og konsistente symptomatologien som ble rapportert av AA-medlemmer i forhold til ikke-AA-problemdrikkere er at 'AA-tilknyttede selskaper har flere komplikasjoner eller at de har færre rasjonaliseringer og bedre minner. Imidlertid er det en annen mulig forklaring på disse forskjellene: medlemmer av AA kan lære den alkoholiske rollen som AA-ideologien oppfatter den. ' 87). Rudy observerte at "AA-alkoholikere er forskjellige fra andre alkoholikere, ikke fordi det er flere 'gammaalkoholikere' eller 'alkohol rusavhengige i AA, men fordi de kommer til å se seg selv og for å rekonstruere livene sine ved å bruke utsikten og ideologien til AA "(s. xiv). Rudy siterte forvirringen som nye AA-medlemmer ofte viste om de hadde gjennomgått alkoholavbrytelse - a sine qua non for AA-definisjonen av alkoholisme. Rekrutter ble raskt instruert om at til og med svikt Å huske blackout var bevis for dette fenomenet, og de som engasjerte seg aktivt i gruppen rapporterte uniformt om symptomet.

Data presentert av naturlige remisjonstudier antyder at ubehandlede drikkere, selv de som rapporterer alvorlige problemer med avhengighet og alkoholisme, oppnår ofte remisjon - kanskje like ofte som behandlede rusavhengige og alkoholikere. Disse drikkerne er best preget av en preferanse for å håndtere vanedannende problemer på sine egne måter, snarere enn av det klassiske benektelsesbegrepet. En studie av Miller et al. [81] bærer på dette spørsmålet om pasientens egenidentifikasjon og utfall. Denne studien (som andre omtalt i denne artikkelen) undersøkte forholdet mellom CD-utfall og alvorlighetsgraden av alkoholavhengighet og muligheten for kontrollert drikking av sterkt avhengige drinkers. Miller et al. rapportert oppfølging fra 3 til 8 år for problemdrikkere behandlet med CD-terapi. Tjueåtte prosent av problemdrikkerne var avholdende sammenlignet med bare 15% som ble 'asymptomatiske drikkere'.

Dette nivået av kontrollert drikking er langt under det Miller og Hester [23] tidligere rapporterte fra CD-terapi. På den annen side, selv om forsøkspersoner ble oppfordret på grunnlag av at de ikke var alvorlig alkohol avhengig, ble 76% av denne prøven bedømt som alkoholavhengig i henhold til utseendet til abstinenssignaler og 100% i henhold til utseendet på toleranse, ble to tredjedeler klassifisert enten gamma eller deltaalkoholikere, og tre fjerdedeler hadde nådd de kroniske eller avgjørende stadiene i Jellineks [82] utviklingsmodell av alkoholisme. Som et resultat var 11 av 14 av asymptomatiske drikkere 'tydelig diagnostiserbare som manifesterende alkoholavhengighet, og ni var klassifiserbare ved inntak som enten gamma (3) eller delta (6) alkoholikere'. Selv om CD-frekvensen fra denne terapien var uvanlig lav, var populasjonen der resultatet ble sterk alkoholistisk, i motsetning til de typiske CD-klientene Miller og Hester hadde beskrevet.

Miller et al. Sitt arbeid skilte seg fra andre nyere studier som er sitert i denne artikkelen for å finne at nivået av alkoholavhengighet var sterkt relatert til utfallet. Imidlertid, i tråd med flere av disse studiene, vil imidlertid sterkeste enkelt prediktor var "inntak selvmerke", eller klienters egenvurdering. Til tross for det høye nivået av alkoholavhengighet hos asymptomatiske drikkere, beskrev 8 av 14 seg selv som ikke hadde et drikkeproblem! Det som ser ut til å ha skjedd i denne studien er at benektelsen av ofte ganske alvorlige alkoholproblemer i en gruppe som erkjente et behov for å endre deres drikkevaner var en positiv prediktor for å oppnå en veldig streng definisjon av kontrollert drikking (ingen tegn til alkoholmisbruk eller avhengighet for 12 måneder). Annen psykologisk forskning antyder at de som ser på problemene sine som å ha avhjelpende årsaker, er mer sannsynlig å overvinne problemer generelt [83].

Vi ser i begge naturlige grupper og behandlede pasienter som benekter at de er alkoholikere at folk regelmessig nekter å vende enten merkingen eller terapeutiske målene til andre. Dette avslaget er bundet på helt grunnleggende måter både til personens syn og prognose. Videre er det ikke berettiget å identifisere denne holdningen som antiterapeutisk (som ved å merke den benektelse) i henhold til mangelen på vellykket behandling er i strid med pasientenes personlige tro eller mål eller i henhold til folks påviste evne til å endre deres oppførsel i tråd med deres egne agendaer. En studie av respondentene i et typisk samfunn som nesten ikke har noen CD-tjeneste, fant et antall personer som rapporterte å ha eliminert et drikkeproblem uten å gå inn i behandling [84]. De fleste av disse selvkurene hadde redusert drikkingen. Et flertall av disse forsøkspersonene hevdet ikke overraskende at kontrollert drikking var mulig for alkoholikere. Et stort flertall av de fra samme samfunn som aldri hadde hatt et drikkeproblem trodde slikt moderasjon var umulig, synet av et enda større flertall som hadde vært i behandling for alkoholisme.

Nasjonale kulturer

Nasjonale forskjeller eksisterer i syn på kontrollert drikking, eller i det minste i aksept av diskusjoner om kontrollert drikking som et mulig resultat for alkoholisme. Miller [85] understreket at europeiske målgrupper han snakket med - særlig i Skandinavia og Storbritannia - var en verdensdel fra de i USA i deres tro på at CD-terapi kan være gyldig for enda alvorlig alkoholavhengig drinkers. Han bemerket en lignende beredskap til å bruke CD-terapi i ikke-europeiske land som Australia og Japan. Miller fant ut at bare i Tyskland blant de europeiske nasjonene han besøkte, der alkoholismebehandling var sykehusbasert og stort sett medisinsk overvåket, gjorde forpliktelsen til avholdenhet som det eneste målet med alkoholisme behandling nærmer seg klimaet i Amerika.

Miller kan ha prøvetakere i Storbritannia og Skandinavia ikke-medisinske spesialister (inkludert psykologer, sosionomer og andre) som ga et skjevt bilde av holdninger til kontrollert drikking i deres land. For eksempel kan medisinske tilnærminger i Storbritannia ikke avvike vesentlig fra dem i Amerika. En redaksjon i den ledende britiske medisinske publikasjonen, Lancet, konkluderte i 1986 (stole sterkt på Helzer et al.s funn [35]) at ideen 'at avholdenhet er det eneste generelt levedyktige alternativet til fortsatt alkoholisme som har fått overbevisende støtte '[86, s. 720]. Noen britiske psykologer som favoriserer alkoholavhengighetskonseptet har også hevdet alvorlig alkoholavhengighet utelukker muligheten for kontrollert drikking [38].

Ikke desto mindre synes nasjonale forskjeller i denne forbindelse å være reelle. Selv om Nathan - en behaviorist - ikke er basert på en systematisk undersøkelse, rapporterte at "det ikke er noe alkoholismesenter i USA som bruker teknikken [CD-terapi] som offisiell politikk" [16, s. 1341]. Dette vil kontrast dramatisk med en undersøkelse av britiske behandlingsanlegg [87] som viser at 93% godtok verdien av CD-behandling i prinsippet 70% tilbød den faktisk (undersøkelsen inkluderte Councils on Alcoholism, som i USA er det største opposisjonssetet for kontrollerte drikking). En undersøkelse av behandlingsanlegg i Ontario, Canada - en nasjon påvirket som den var fra begge retninger - avslørte et mellomnivå (37%) av aksept for kontrollert drikking av alkoholisme programmer [88].

Orford [89] oppdaget en generell bevegelse i Storbritannia mot 'forlatelse av' alkoholisme 'som en sykdomsanalogi, og legitimering av redusert eller mer fornuftig drikking som et mulig mål' (s.) 250), en trend som slett ikke er synlig i USA. Orford analyserte videre noen nasjonale forskjeller i så måte:

I Storbritannia er det bare et lite mindretall menn som avstår totalt fra alkohol... i andre deler av verden er avholdenhet mer akseptabelt selv for yngre menn — Irland, USA med sin relativt nyere historie med forbud og sterkere innflytelse av puritanisme enn i Storbritannia, og selvfølgelig den islamske verden. (S. 252)

Kanskje som et resultat av slike nasjonale forskjeller, har de fleste av de bemerkelsesverdige tilbakevisninger av CD-utfall på 1980-tallet vært amerikansk-basert (det viktigste unntaket er arbeidet til Edwards, en psykiater og hans kolleger [32,34]), mens nylige funn av betydelig kontrollert drikking blant behandlede alkoholikere nærmest har vært europeisk (med ett unntak [41]).

Hvordan nøyaktig disse forskjellene i nasjonale klima påvirker utsiktene til individuelle utøvere og forskere blir fanget i en rapport Miller sendte fra Europa [90] mens han analyserte kultursjokket han opplevde:

Jeg ble forbløffet over å henvende meg til publikum av fagfolk i alkoholisme [i Storbritannia] om kontrollert drikke at ideene mine som blir sett på som så radikale i Amerika ble sett på som ganske ikke kontroversielle, om ikke litt gammeldags... Her i Norge, der A.A. har aldri virkelig fått et sterkt fotfeste, jeg finner også en åpenhet og spenning rundt nye modeller og tilnærminger... Det er vanskelig å sette pris på enormiteten av effektene av vår nåværende zeitgeist på teori, forskning og praksis til man skrider utenfor dette gjennomgripende miljøet... Det jeg hadde ikke verdsatt var i hvilken grad mine egne perspektiver hadde blitt påvirket av USAs nesten totale dedikasjon til Alkoholikernes anonyme syn på drikkeproblemer... (s.) 11—12)

Undersøkelsesvariabler

Etniske og nasjonale synspunkter påvirker veldig holdninger til alkohol og drikkepraksis begge tverrkulturelt [91] og innenfor enkeltland med forskjellige befolkninger, for eksempel USA [33]. Det er nasjonale og etniske variasjoner i aksept av sykdomssynet til alkoholisme: for eksempel Jødiske amerikanere virker spesielt motstandsdyktige mot ideen om at alkoholisme er en ukontrollerbar sykdom [92]. Selv om å analysere forskningsresultater med tanke på etterforskernes etniske opprinnelse er i strid med både vitenskapelig skikk og demokratiske tradisjoner i Amerika, er det synes de etniske, regionale og nasjonale forskjellene som gjelder drikker selv, også kan påvirke forskere og klinikere i Amerika og andre steder.

En annen etterforskervariabel som kan påvirke CD-funn er profesjonell trening og bakgrunn. Selv om det er noen unntak i USA [6,7] (og kanskje mer i Europa [40]), har anti-CD-funn og perspektiver ofte blitt kunngjort av leger. Selv om behaviorists har vært de mest synlige når det gjelder forskning fra et ikke-sykdomsramme, er psykologene atferdsidentifisering av differensielle mål basert på klientegenskaper har i økende grad fokusert på alvorlighetsgraden av drikkeproblemer [49,93]. Andre, mer psykodynamisk orienterte terapeuter kan være mer åpne for sosiale, kognitive og personlighetsdeterminanter i kontrollert drikking, og kanskje for å være mer aksepterende for kontrollert drikker generelt. For eksempel i en undersøkelse av alkoholisme-tjenester i en vestlig by, Vance et al. [84] fant at selv om behandlingsbyråer nesten aldri gjorde det, tilbød 7 av 8 private psykologer avhør kontrollert drikking som et vanlig alternativ i behandlingen.

Pasientvariabler: Forventninger og kulturell bakgrunn

Den eneste viktigste prognostikatoren for atferdstrening i CD indikert av Miller og Hester [93] var alvorlighetsgraden av drikkeproblemer eller alkoholavhengighet, en vurdering i samsvar med dagens kliniske visdom i felt. Imidlertid ga disse forfatterne liten oppmerksomhet til forventningene og synspunkter - inkludert egenvurdering og oppfatninger om alkoholisme - som Miller et al. [81], Heather et al. [63,64], Orford og Keddie [42], og Elal-Lawrence et al. [43] fant det viktigste for resultatene. Subjektive variabler som forventninger kan ligge til grunn eller formidle andre klientegenskaper og utfall i alkoholisme. For eksempel fant Brown [94] at endrede forventninger om effekten av alkohol spådde graden av både avholdenhet og kontrollert drikking etter behandling; Miller et al. [81] rapporterte lignende data. Når pasienter ikke lenger så til alkohol for å gi nødvendige eller velkommen følelsesmessige fordeler, lyktes de både med å avstå og redusere drikken. Tilsvarende har arbeidet til flere forskere omtalt i denne artikkelen vist klientenes forventninger om muligheten for å oppnå kontrollert drikking eller avholdenhet påvirker forekomsten av disse utfall.

Antatt som en objektiv indikator, kan suksess fra tidligere ved moderat drikking indikere et mindre alvorlig utvalg av alkoholisme. Orford og Keddie og Elal-Lawrence et al. Så imidlertid på disse faktorene som opererer gjennom deres innflytelse på pasientenes forventning om å oppnå suksess gjennom en stil med remisjon over annen. I dette tilfellet peker objektive og subjektive versjoner av den samme variabelen i samme retning. I andre tilfeller kan spådommer fra å vurdere samme faktor enten objektivt eller subjektivt motarbeides. En slik sak er gitt av alkoholisme i familiehistorien. Miller og Hester [93] antydet at alkoholisme i familiehistorien burde antas å være å forutsi større suksess ved avholdenhet. To forskerteam — Elal-Lawrence et al. og Sanchez-Craig et al. [95] - har rapportert om at slike positive familiehistorier førte til større suksess med kontrollert drikking.

Miller og Hester anså familiehistorie som en indikasjon på en arvelig belastning av alkoholisme og å favorisere avholdenhet (absolutt en sterk tanketrend i USA i dag), mens resultatene fra disse andre ikke-amerikanske studiene i stedet antydet at å ha eksempler på alkoholmisbruk varslet folk om behovet for å svare på et drikkeproblem på et tidlig tidspunkt. Vaillant [33] fant ikke at antall alkoholiserte pårørende spådde om alkoholmisbrukere oppnådde avholdenhet eller kontrollert drikking. Han fant etnisk bakgrunn (irsk vs. Italiensk) påvirket disse resultatene som han analyserte som et resultat av globale forskjeller i syn på drikke mellom disse kulturene. Slike kulturelle forskjeller påvirker grunnleggende synspunkter og responser på behandling. Babor et al. [96] fant at franske kliniske populasjoner ikke godtok sykdomssynet at amerikanske alkoholikere i behandlingen ble godkjent (fransk-kanadiere var mellomledd for de to gruppene). I USA viser forskjellige etniske og religiøse grupper forskjellige symptomatologier og alvorlighetsgraden av problemer i behandling av alkoholisme, så vel som forskjellige prognoser og ettervernets oppførsel [97].

Sosiale, etniske og kulturelle forskjeller blir sjelden vurdert når man matcher klienter med behandling eller skreddersyr behandling til klienter imidlertid. Det er heller ikke tatt hensyn til andre forskjeller i pasientutsikter som de som diskuteres i dette avsnittet. Klienter som har et valg, vil sannsynligvis trekke seg mot behandling og rådgivere som har synspunkter er kompatible med deres egne. Oftest har de med alkoholproblemer imidlertid ikke noen valg i behandlingsalternativene [98]. Samtidig kan reelle forskjeller i aksept av innsats for kontrollert drikking eksistere under overflaten av tilsynelatende enstemmighet. Gerard og Saenger [53] rapporterte svært varierende mengder kontrollert drikking avhengig av spesifikt behandlingssted undersøkt (fra ingen slike drikkere til dobbelt så mange kontrollerte drikkere som abstainers). Likevel ble ikke hastigheten påvirket av den type behandling som senteret visstnok praktiserte.

USA er et pluralistisk samfunn og betydelige etniske og individuelle forskjeller i holdninger til å drikke og mot å håndtere alkoholproblemer vil aldri forsvinne helt uansett standard visdom dikterer. For det meste er disse forskjellene kilder til konflikt og hindringer både for vitenskapelig forståelse og til enighet om og suksess for å oppnå behandlingsmål. Analysen i denne artikkelen er et bønn for å bringe slike kulturelle forskjeller til overflaten, der de kan øke kraften til vitenskapelig analyse og effektiviteten av behandlingen.

Konklusjon

Det er umulig å forklare de viktigste variasjonene i behandling og utfall av alkoholisme og spesielt utfall med kontrollert drikke - variasjoner over tid, på tvers av kultur, i henhold til etterforsker og behandlingsmiljø - uten henvisning til de forklarende rammene som hersket i en bestemt forskning innstilling. Disse rammene - eller forklarende kulturer - er resultatet av forskjellige etniske og nasjonale holdninger til alkohol, av forskjellige profesjonelle synspunkter og om å endre holdninger til passende forskningsmetoder standarder og resultater som kjennetegner forskjellige vitenskapelige epoker. I sin natur er ikke disse forklaringskulturene åpne for å undersøke av medlemmene. Snarere overgår slike Zeitgeists ganske enkelt kulturmedlemmenes forutsetninger og tanker noen ganger i en slik grad at de får en mening om at bare de i en annen kulturell setting er i stand til å gjenkjenne, enn si å stille spørsmål.

Analyse av de forskjellige kulturene som spiller en rolle for å bestemme behandlingsresultater kan gjøre det mulig for oss å fjerne forklarende kulturer som en hinder for å forstå og i stedet inkorporere dem i våre vitenskapelige modeller, samt gjøre dem nyttige ingredienser i behandling. En rekke kulturelle faktorer som påvirker forskningsresultater og resultater av kontrollert drikking er blitt analysert, og er oppsummert i den medfølgende tabellen (se tabell 1).

Samtidig som denne analysen gir et optimistisk syn på muligheten for å utnytte en kulturell dimensjon i forklarer alkoholisme remisjon, indikerer det også vanskeligheten med å overvinne kulturell treghet og tro om drikking og behandling. I denne forstand positive atferdsmessige, psykologiske og sosiologiske funn om kontrollert drikkingsresultater og behandling er kulturelle avvik som aldri virkelig har hatt en sjanse til å ha stor innvirkning på amerikansk tenkning. Det er ingen grunn til å forvente at dette endres, og forskningsresultater i seg selv vil ikke være tilstrekkelige til å få til en slik endring.

**Tabell 1**. Kulturelle faktorer i resultatene med kontrollert drikking
Kulturelle dimensjoner	Mer + mot CD (a)	Mer - mot CD
Nasjonal kultur	De fleste europeiske og utviklede nasjoner (f.eks. Australske, japanske) [85]	Britisk [87,89]	Kanadisk [88]	Tysk [85]	Amerikansk [16]
Etnisitet og andre subkulturelle grupper i Amerika	Italienske og andre middelhavsgrupper og lavalkoholisme [33,92]	Irske, konservative protestantiske, tørre regioner, lave SES [14,71,89]
Profesjonell kultur	Sosiologisk [77-79]	Psykodynamisk [12,52,55,94]	Atferd [54,59,93]	Medisinsk [33,86]
Era (b)	1970 - 1976, post-1986?	1960 - 1970 1976 - 1980	før 1960 1980-1986
(a) Etikettene 'mer' eller 'mindre' positive til kontrollert drikking er åpenbart relativistiske utsagn og betyr ikke at kontrollert drikking var dominerende tilnærming i hvilken som helst kategori eller tidsrom. (b) Av alle variablene er "era" vanskeligst å finne, siden forskning utføres over år og rapportering av fullført forskning kan ta flere år; ikke desto mindre argumenterer denne artikkelen for at forskjellige holdninger til kontrollert drikking er håndgripelige til forskjellige tider og er reell påvirkning på vitenskapelige funn og rapporter.

bekreftelser

Archie Brodsky og Haley Peele hjalp meg med å utarbeide et tidligere utkast til denne artikkelen, og Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig, og Mark og Linda Sobell ga meg nyttig informasjon og kommentarer.

neste: Hvorfor oppdager du Benjamin Rushs oppdagelse av at alkoholisme er en sykdom?
~ alle Stanton Peele-artikler
~ avhengighet bibliotekartikler
~ alle avhengighetsartikler

referanser

D.L. Davies, Q.J. Stud. Alkohol, 23 (1962) 94.
G. Edwards, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 19.
R. Roizen, Den storstyrte drikkekontroversen, i: M. Galanter, (Red.), Nyere utviklinger i alkoholisme (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, pp. 245 279.
JEG. Zwerling og M. Rosenbaum, Alkoholavhengighet og personlighet (ikke-psykotiske tilstander), i: S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Vol. 1), Basic Books, New York 1959, pp. 623 644.
D.J. Myerson, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 325.
M.L. Selzer, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 113.
M.L. Selzer og W.H. Holloway, Q.J. Stud. Alkohol, 18 (1957) 98
N. Giesbrecht og K. Pernanen, sosiologiske perspektiver på alkoholismebehandlingslitteraturen siden 1940, i: M. Galanter (red.), Nyere utviklinger i alkoholisme (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, pp. 175 202.
E.M. Pattison, Ikke-avholdende drikkemål i behandlingen av alkoholikere, i: R.J. Gibbons et al. (Eds.), Forskning fremskritt innen alkohol og rusproblemer (Vol. 3), Wiley, New York 1976, pp. 401-455.
A.D. Pokorny, B.A. Miller og S.E. Cleveland, Q.J. Stud. Alkohol, 29 (1968) 364.
M.A. Schuckit og G.A. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
W. Anderson og O. Ray, avholdsmenn, ikke-destruktive drikkere og tilbakefall: Ett år etter et fire ukers gruppe-orientert behandlingsprogram for alkoholisme i pasienten, i: F. Seixas (Red.), Strømmer i alkoholisme (Vol. 2), Grune og Stratton, New York, 1977.
D.W. Goodwin, J.B. Crane og S.B. Guze, Q.J. Stud. Alkohol, 32 (1971) 136.
D.J. Armor, J.M. Polich og H.B. Stambul, alkoholisme og behandling, Wiley, New York, 1978.
J.M. Polich, D.J. Armor og H.B. Braiker, løpet av alkoholisme: Fire år etter behandling, Wiley, New York, 1981.
S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
G.R. Caddy og S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
H.H. Schaefer, Psychol. Rep., 29 (1971) 587.
M.B. Sobell og L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
M.B. Sobell og L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
E.M. Jellinek, The Disease Concept of Alcoholism, Millhouse, New Haven, 1960.
W. R. Miller, J. Stud. Alkohol, 44 (1983) 68.
W.R. Miller og R.K. Hester, Treating the problem drinker: Moderne tilnærminger, i: W.R. Miller (Red.), The Vanedannende atferd: Behandling av alkoholisme, narkotikamisbruk, røyking og fedme, Pergamon Press, Oxford, 1980, s. 11 141.
N. Heather og jeg Robertson, Controlled Drinking, Methuen, New York, .1981.
A.R. Lang og G.A. Marlatt, Problemdrikking: Et sosialt læringsperspektiv, i: R.J. Gatchel (Red.), Handbook of Psychology and Health, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, s.121 - 169.
W.R. Miller og R.E. MuÃ ± oz, How to Control Your Drinking (Second Edition), University of New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
EN. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell og H.L. Williams, Alkoholisme Clin. Exp. Res., 3 (1979) 3.
EJ Bromet og R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
J. W. Finney og R.H. Moos, J. Stud. Alkohol, 42 (1981) 94.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda et al., Oppfølgingsstudie av alkoholikere etter 6, 12 og 24 måneder, i: M. Galanter (red.), Strømmer i alkoholisme (Vol. 6), Treatment, Rehabilitation and Epidemiology, Grune & Stratton, New York, 1979, pp. 91 109.
M.L. Pendery, I.M. Maltzman og L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
G. Edwards, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 181.
G.E. Vaillant, The Natural History of Alcoholism, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer et al., Lancet, 2 (1983) 269.
J.E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor et al., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
J. R. Taylor, J. E. Helzer og L.N. Robins, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 115.
P. Nathan og R.S. Niaura, Atferdsvurdering og behandling av alkoholisme, i: J.H. Mendelson og N.K. Mello (Eds.), The Diagnosis and Treatment of Alcoholism (Second Edition), McGraw-Hill, New York, 1985, s. 391 455.
T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
R.J.R. McCabe, Alcohol Alcoholism, 21 (1986) 85.
B. Nordström og M. Berglund, J. Stud. Alcohol, 48 (1987) 95.
R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott et al., J. Rådføre. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
J. Orford og A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
G. Elal-Lawrence, P.D. Slade og M.E. Dewey, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 41.
N. Heather, B. Whitton og jeg Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
D.E. Beauchamp et al., J. Stud. Alkohol, 41 (1980) 760.
R.J. Hodgson et al., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
J.E. Brody, N.Y. Times, Jan. 30,1980, s. 30 20.
R. Rom, sosiologiske aspekter ved sykdommen teori om alkoholisme, i: R.G. Smart, F.B. Glaser, Y. Israel et al. (Eds.), Forskning fremskritt innen alkohol og rusproblemer, Vol. 7, Plenum, New York, 1983, pp. 47 91.
R. Hodgson og T. Stockwell, Det teoretiske og empiriske grunnlaget for alkoholavhengighetsmodellen: Et sosialt læringsperspektiv, i: N. Heather, I. Robertson og P. Davis (Eds.), The Misuse of Alcohol, New York University, New York, 1985, pp. 17 34.
G.R. Caddy, H. J. Addington, Jr. og D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
D. R. Cook, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 433.
B. J. Fitzgerald, R.A. Pasewark og R. Clark, Q.J. Stud. Alkohol, 32 (1971) 636.
D.L. Gerard og G. Saenger, uten pasientbehandling av alkoholisme: En studie av utfall og determinanter, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
P.E. Nathan og B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
E.M. Pattison, Addict. Behav., 1 (1976) 177.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda og A.L. Alterman, Am. J. Psychiatry, 139 (1982) 560.
G. Edwards, J. Orford, S. Egert et al., J. Stud. Alkohol, 38 (1977) 1004.
R. Caetano, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 81.
T. Stockwell, D. Murphy og R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
M.S. Goldman, S. A. Brown og B.A. Christiansen, Forventningsteori: Tenker på drikking, i: H.T. Blane og K.E. Leonard (Eds.), Psychological Theories of Drinking and Alcoholism, Guilford, New York, 1987, pp. 181 226.
S. Peele, The Meaning of Addiction: Compulsive Experience and its Tolkning, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
G.A. Marlatt, B. Demming og J.B. Reid, J. Abnorm. Psychol., 81 (1973) 233.
N. Heather, M. Winton og S. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
N. Heather, S. Rollnick og M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
M.B. Sobell og L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
G. Nordström og M. Berglund, Br. J. Narkoman., I pressen.
L.N. Robins, J. E. Helzer, M. Hesselbrock og E. Wish, Vietnam-veteraner tre år etter Vietnam: Hvordan vår studie endret vårt syn på heroin, i: L. Brill og C. Winick (Eds.), Årbok for stoffbruk og misbruk (Vol. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, pp. 213 - 230.
J. Orford, E. Oppenheimer og G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
H.H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
S. Peele, Psychol. I dag, april (1983) 38.
D. Cahalan, I.H. Cisin og H.M. Crossley, American Drinking Practices, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, NJ, 1969.
M. Sanchez-Craig og H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
W.R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
H.M. Annis og C.S. Davis, Selveffektivitet og forebygging av tilbakefall av alkohol, i: T. Baker og D. Cannon (Eds.), Vanedannende lidelser, Praeger Publishing Co., New York, i pressen.
S. G. Curry og G.A. Marlatt, Bygge selvtillit, selveffektivitet og selvkontroll, i: W.M. Cox (Red.), Behandling og forebygging av alkoholproblemer, Academic Press, New York, pp. 117 137.
D. Waldorf, J. Drug Issues, 13 (1983) 237.
R. Roizen, D. Cahalan og P. Shanks, Spontan remisjon blant ubehandlede problemdrikkere, i: D. Kandel (Red.), Longitudinal Research on Drug Use: Empirical Findings and Methodological Issues, Hemisphere Publishing, Washington, DC, 1978, pp. 197 221.
R. Rom, Behandling som søker populasjoner og større realiteter, i: G. Edwards og M. Grant (Eds.), Alcoholism Treatment in Transition, Croom Helm, London, 1980, pp. 205 224.
H.A. Mulford, symptomer på alkoholisme: Alkoholikere fra klinikken vs. problemdrikkere ved den store 34. internasjonale kongressen for alkoholisme og narkotikamisbruk, Calgary, 1985.
D. R. Rudy, Becoming Alcoholic, Southern Illinois University Press, Carbondale, 1986.
W. R. Miller, A. L. Leckman. M. Tinkcom et al., Langvarig oppfølging av kontrollert drikketerapi, papir presentert på årsmøtet til American Psychological Association, Washington, DC, 1986.
E.M. Jellinek, Q.J. Stud. Alkohol, 13 (1952) 673.
S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus og M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek og B. Helm, alkoholisme, avholdenhet og selvkontroll: En sosialpsykologisk undersøkelse av alkohol problemer, plakatpresentasjon på Convention of the Oklahoma Psychological Association, Tulsa, Oklahoma, 1985.
W.R. Miller, hjemsøkt av Zeitgeist: Refleksjoner om kontrasterende behandlingsmål og konsepter om alkoholisme i Europa og USA States, i: T.F. Babor (red.), Alkohol og kultur: sammenlignende perspektiver fra Europa og Amerika, annaler fra New York Academy of Sciences (Vol. 472), New York, 1986, pp. 110 129.
Lancet, 29. mars (1986) 719.
I.H. Robertson og N. Heather, Br. J. Alkohol Alkoholisme, 17 (1982) 102.
B.R. Rush og A. C. Ogborne, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 146.
J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
W. R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Stoffmisbruker. Behav., 2 (1983) 11.
D.B. Heath, Tverrkulturelle studier av alkoholbruk, i: M. Galanter (red.), Nyere utviklinger i alkoholisme (Vol. 2), Plenum, New York, 1984, pp. 405 415.
B. Glassner og B. Berg, J. Stud. Alkohol, 45 (1984) 16.
W.R. Miller og R.K. Hester, Matchende problemdrikkere med optimale behandlinger, i: W.R. Miller og N. Heather (Eds.), Treating Addictive Behaviors: Processes of Change, Plenum Press, New York, 1986, pp. 175 203.
S. Brown, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 304.
M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson og K. Walker, Teori og metoder for sekundær forebygging av alkoholproblemer: A kognitivt basert tilnærming, i: W.M. Cox (red.), Behandling og forebygging av alkoholproblemer, Academic Press, New York, 1987, pp. 287 331.
T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas et al., Begreper om alkoholisme blant amerikanske, fransk-kanadiske og franske alkoholikere, i: T. F. Babor (red.), Alkohol og kultur, Annals of the New York Academy of Science, New York, 1986, pp. 98 109.
T.F. Babor og J.H. Mendelson, Etniske / religiøse forskjeller i manifestasjon og behandling av alkoholisme, i: T.F. Babor (red.), Alkohol og kultur, annaler fra New York Academy of Science, New York, 1986, pp. 46 59.
M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.

MENTAL HEALTH