Kapittel 8: Samtykke til ECT

8.1 Generelt

"Kjerneoppfatningen om at beslutninger om medisinsk behandling skal tas på en samarbeidende måte mellom pasient og lege "har i løpet av de siste tiårene utviklet seg til en formell juridisk doktrine om informert samtykke (Appelbaum et al. 1987, p. 12). En slik lære tjener til å fokusere på en rekke viktige spørsmål angående arten av samtykke til behandling. Hva er informert samtykke? Hvem skal gi samtykke, og under hvilke omstendigheter? Hvordan og av hvem skal kapasitet for samtykke bestemmes? Hvilken informasjon skal gis til samtykker og av hvem? Og hvordan skal samtykke styres med inkompetente eller ufrivillige pasienter? Generelle vurderinger av informerte samtykkespørsmål når det gjelder ECT, finner du i Parry (1986), Roth (1986), Taub (1987) og Winslade (1988), mens kapasitet for samtykke og bruk av ECT i inkompetente og / eller ufrivillige pasienter er spesifikt behandlet i Roth et. al. (1977), Salzman (1977), Culver et al. (1980), Roy-Byrne og Gerner (1981), Gutheil og Bursztajn (1986), Mahler et al. (1986), Applebaum et al. (1987), Wettstein og Roth (1988), Levine et al (1991), Reiter-Theil (1992), Martin og Bean (1992), Martin og Clancy (1994), Bean et al (1994), og Boronow et al. (1997).

Det psykiatriske yrket, både i USA og andre steder, har gjort en rekke forsøk på å tilby praktiske retningslinjer for implementering av samtykke i kliniske omgivelser. I denne forbindelse gjelder de konseptuelle kravene til informert samtykke fra 1978 til APA Task Force på ECT; 1) en pasient som er i stand til å forstå og oppføre seg rimelig etter slik informasjon, 2) tilbudet av tilstrekkelig informasjon, og 3) muligheten til å samtykke i mangel av tvang (American Psychiatric Association 1978). Spesifikke anbefalinger om samtykke til ECT gjenspeiler ofte en avveining mellom bevaring av pasientens autonomi og forsikringen om pasientens rett til behandling (Ottosson 1992).

Et avgjørende kjennetegn på informert samtykke er kvaliteten på interaksjoner mellom samtykke og lege, spesielt siden samtykke til ECT er en pågående prosess. Generelt, jo mer legen holder samtykket oppdatert på hva som skjer og involverer samtykket i hverdagens beslutninger, og mer han / hun er følsom for samtykkernes bekymringer og følelser angående disse beslutningene, jo færre problemer vil det være med samtykket prosess.

8.2 Kravet om samtykke.

Siden informert samtykke for ECT er pålagt, både etisk og ved forskrift, påhviler det fasiliteter som bruker ECT for å implementere og overvåke overholdelse av rimelige og passende retningslinjer og prosedyrer. Selv om utøveren er lovlig forpliktet til å følge statlige og lokale myndighetskrav angående samtykke for ECT, rettslig og politisk innsats bør gjøres for å korrigere overregulering (Winslade et al. 1984; Taub 1987). I denne forbindelse bør ECT ikke betraktes som forskjellig fra andre medisinske eller kirurgiske inngrep med sammenlignbare risikoer og fordeler. Forskrift bør ikke unødig hindre pasientens rett til behandling, siden unødvendig lidelse, økt fysisk sykelighet og til og med omkomne kan oppstå hvis prosedyrer for å gi ECT til inhabil eller ufrivillige pasienter (se nedenfor) unødvendig forlenges (Mills og Avery 1978; Roy-Byrne og Gerner 1981; Tenenbaum 1983; Walter-Ryan 1985; Miller et al. 1986; Johnson 1993).

8.3 Når og av hvem skal samtykke oppnås?

Som med samtykke for medisinske og kirurgiske inngrep, bør pasienten gi informert samtykke, med mindre den mangler kapasitet eller på annen måte er spesifisert i loven. Innblanding av betydelige andre i denne prosessen bør fremmes (Consensus Conference 1985), men ikke påkrevd (Tenenbaum 1983).

ECT er uvanlig, men ikke unikt, blant medisinske prosedyrer ved at det innebærer en serie repeterende behandlinger over en betydelig tidsperiode (vanligvis 2 til 4 uker for et akutt ECT-kurs). Fordi det er serien av behandlinger, heller enn en enkelt behandling, som gir både fordelene og uheldige effekter av ECT, samtykke bør gjelde for behandlingsserien som helhet (med mindre annet er påkrevd av staten lov).

Siden et ECT-kurs generelt strekker seg over flere uker, bør den informerte samtykkeprosessen fortsette i denne perioden. Tilbakekalling av samtykke til medisinske og kirurgiske inngrep er ofte feil (Roth et al. 1982; Miesel og Roth 1983; Herz et al 1992; Hutson og Blaha 1991; Swan and Borshoff 1994). For pasienter som får ECT, kan denne tilbakekallingsvanskeligheten forverres av både den underliggende sykdommen og selve behandlingen (Sternberz og Jarvik 1976; Squire 1986). Av disse grunner skal samtykket få løpende tilbakemelding om klinisk fremgang og bivirkninger, og eventuelle spørsmål bør adresseres. Spesielt hvis samtykket uttrykker motvilje mot å motta ECT, skal hun / hun bli påminnet om sin rett til å godta eller nekte videre behandling.

Fortsettelse / vedlikehold ECT (se kapittel 13) skiller seg fra et ECT-forløp ved at (1) dets formål er å forhindre tilbakefall eller tilbakefall, (2) pasientens kliniske tilstanden forbedres sammenlignet med den som gikk foran indeksen ECT-kurset, og (3) den er preget av både et større interbehandlingsintervall og et mindre godt definert endepunkt. Fordi formålet med videreføring / vedlikeholdsbehandling avviker fra et akutt ECT-forløp, bør en ny informert samtykkeprosess igangsettes, inkludert signering av et eget samtykkeskjema. Som en serie med fortsettelse varer ECT vanligvis minst 6 måneder, og fordi videreføring / vedlikehold blir ECT gitt til personer som er klinisk forbedret og allerede kunnskapsrik om behandlingen, er et 6-måneders intervall tilstrekkelig før gjenadministrering av det formelle samtykkedokumentet (med mindre statlig lov krever ellers).

Ideelt sett innebærer samtykkeprosessen diskusjoner med samtykker om generelle aspekter ved ECT og informasjon som er unik for pasienten, samt signering av det informerte samtykkedokumentet. Informasjonen som er viktig for å samtykke til ECT, bør gis av en kunnskapsrik lege. Ideelt sett bør denne personen også ha en terapeutisk allianse med pasienten. I praksis kan dette kravet oppfylles av behandlende lege, behandlende psykiater eller annen kunnskapsrik lege som handler individuelt eller på konsert. Det kan også være nyttig for andre profesjonelle medarbeidere å gi ytterligere informasjon til samtykker. Samtykke til anestesi kan enten inngå i ECT-samtykkeprosessen eller oppnås separat av en anestesilege.

---

8.4 Informasjon som skal formidles

Bruken av et formelt samtykkedokument for ECT sikrer levering av viktig informasjon til samtykker. Tidligere anbefaling av arbeidsgrupper (American Psychiatric Association 1978, 1990), andre faglige retningslinjer og myndighetskrav (Mills og Avery 1978; Tenenbaum 1983); Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988) har oppfordret til bruk av omfattende skriftlig informasjon om ECT som en del av samtykkeprosessen. Slikt materiale kan enten inngå i det formelle samtykkedokumentet, eller inngå som et pasientopplysningstillegg. I begge tilfeller bør informasjonsmateriell gis til samtykke til å oppbevare. Hos kirurgiske pasienter har tilskudd til pasientinformasjon vist seg å øke tilbakekallingen av informasjon gitt før operasjonen (Askew et al 1990).

Eksempler på samtykkeskjemaer og tilleggsinformasjon om pasientinformasjon er inkludert i vedlegg B. Hvis disse dokumentene brukes, bør passende modifikasjoner gjøres for å gjenspeile lokale krav. Det er også foreslått at reproduksjoner er i stor type for å sikre lesbarhet hos pasienter med dårlig synsskarphet. For å øke forståelsen av ECT ytterligere, forsterker mange utøvere nå skriftlig materiale med bruk av videobånd designet for å dekke emnet ECT fra lekmannsperspektivet (Baxter et al. 1986; Guze et al. 1988; Battersby et al. 1993; Dillon 1995; Westreich et al. 1995). En liste over slike materialer er inkludert som en del av vedlegg C.

Å stole helt på slike generiske materialer som den eneste informative komponenten i prosessen med informert samtykke, vil imidlertid være dårlig anbefalt. Selv med betydelig oppmerksomhet på lesbarhet, forstår mange pasienter mindre enn halvparten av hva som finnes i en typisk medisinsk samtykkeskjema (Roth et al. 1982). I denne forbindelse er det interessant å merke seg at psykiatriske pasienter ikke presterer dårligere enn medisinske eller kirurgiske pasienter (Miesel og Roth 1983). På grunn av denne situasjonen, i tillegg til skriftlig informasjon gitt til pasienten, bør en diskusjon mellom samtykket og en kunnskapsrik lege finne sted. Denne diskusjonen skal oppsummere hovedfunksjonene i samtykkedokumentet, gi tilleggsinformasjon som er relevant til den personen, og gi en annen mulighet for samtykker til å uttrykke meninger og få spørsmål besvart. Eksempler på individspesifikk informasjon inkluderer: begrunnelsen for ECT, fornuftige behandlingsalternativer, spesifikke fordeler og risikoer, og eventuelle større endringer som er planlagt i ECT-prosedyren. Denne diskusjonen skal også kort oppsummeres i pasientens kliniske journal.

Betydelige endringer i behandlingsprosedyren eller andre faktorer som har stor innvirkning på risiko-fordel betraktninger bør formidles til samtykket på rettidig basis og dokumenteres i pasientens kliniske ta opp. Behovet for ECT-behandlinger som overskrider det typiske området (se avsnitt 11.11) og bytte av plassering av stimuluselektrode (se avsnitt 11.6) representerer to slike eksempler.

Informasjonsmateriell levert som en del av samtykkeprosessen skal være tilstrekkelig i omfang og dybde til å tillate det en rimelig person til å forstå og evaluere risiko og fordeler ved ECT sammenlignet med behandling alternativer. Siden individer varierer betydelig i utdanning og kognitiv status, bør det arbeides for å skreddersy informasjon til samtykkers evne til å forstå slike data. I denne forbindelse bør utøveren være klar over at for mye teknisk detalj kan være like kontraproduktiv som for lite. Lesbarheten for samtykkeskjemaer skal ikke være større enn på 10. trinn for å optimalisere forståelsen (noen samtidige tekstbehandlingsprogramvarepakker som enkelt kan bestemme lesbarhet - samtykkedokumentene i vedlegg B oppfyller dette kriteriet).

Temaer som skal dekkes i samtykkedokumentet inkluderer vanligvis følgende:

1) en beskrivelse av ECT-prosedyren, inkludert tidspunktene for behandlinger (f.eks. Mandag, onsdag, fredag ​​morgen, generell lokalisering av behandlingen (dvs. hvor behandlinger vil finne sted), og typisk rekkevidde for antall behandlinger å være administrert

2) hvorfor ECT blir anbefalt og av hvem

3) at det ikke er noen garanti for at ECT vil være effektiv

4) at det generelt er en betydelig risiko for tilbakefall etter ECT, og at fortsatt behandling av en eller annen art nesten alltid indikeres

5) en generell omtale av aktuelle behandlingsalternativer

6) sannsynligheten (f.eks. g., "ekstremt sjelden", "sjelden", "uvanlig" eller "vanlig"), og forventet alvorlighetsgraden av store risikoer forbundet med prosedyren (se kapittel 5), inkludert dødelighet, bivirkninger på hjerte- og sentralnervesystemer (inkludert både forbigående og vedvarende hukommelsestap) og vanlig mindreårig bivirkninger. I lys av det akkumulerte datamaterialet som omhandler strukturelle effekter av ECT (Devenand et al 1994), bør "hjerneskade" ikke inkluderes som en potensiell risiko.

7) en erkjennelse av at samtykke til ECT også innebærer samtykke til passende akuttbehandling i tilfelle dette er klinisk indikert

8) en beskrivelse av atferdsbegrensninger som kan være nødvendige i løpet av evalueringsperioden før ECT, ECT-kurset og det gjenopprettende intervallet

9) 10) en uttalelse om at samtykke til ECT er frivillig og kan trekkes tilbake når som helst

11) 10) et tilbud om å svare på spørsmål når som helst angående den anbefalte behandlingen og navnet på hvem du skal kontakte for slike spørsmål

8.5 Kapasitet til å gi frivillig samtykke.

Informert samtykke krever at en pasient skal være i stand til å forstå og oppføre seg rimelig etter informasjon gitt til ham / henne om prosedyren. I form av disse anbefalingene gjenspeiler begrepet "kapasitet" dette kriteriet. Det er ingen klar enighet om hva som utgjør "kapasitet til å samtykke." Kriterier for kapasitet til å samtykke har hatt en tendens til å være vage, og formelle "tester" av kapasitet er først nå under aktiv undersøkelse (Bean et al 1996; Grisso og Appelbaum 1995; Martin et al 1994). I stedet foreslås det at den enkelte som innhenter samtykke vurderer følgende generelle prinsipper for å gjøre en bestemmelse. For det første bør kapasitet til samtykke antas å være til stede med mindre det foreligger overbevisende bevis for det motsatte. For det andre utgjør forekomsten av psykotisk forestilling, irrasjonelle tankeprosesser eller ufrivillig sykehusinnleggelse ikke i seg selv slike bevis. For det tredje bør pasienten demonstrere tilstrekkelig forståelse og oppbevaring av informasjon slik at han / hun med rimelighet kan ta en beslutning om å samtykke til ECT eller ikke.

---

Med mindre annet er lovfestet, foretas det generelt en bestemmelse av kapasitet av den behandlende legen. For det første er den behandlende legen i en utmerket posisjon til å vurdere pasientens evne til å oppfylle de ovennevnte tre kriteriene for samtykkekapasitet. Også den behandlende legen vil sannsynligvis være klar over hvordan pasientens mentale sykdom påvirker disse kriteriene. Endelig er den behandlende legen generelt den som gjør en slik bestemmelse med hensyn til andre medisinske og kirurgiske inngrep. Hvis den behandlende legen er i tvil om hvorvidt kapasitet for samtykke er til stede, kan det benyttes en passende legekonsulent som ikke på annen måte er assosiert med pasientens pleie.

Det er bekymring for at behandlende leger kan være partiske for å finne at kapasiteten til samtykke eksisterer når pasientens beslutning er enig med sine egne. I denne forbindelse er ECT imidlertid ikke forskjellig fra andre behandlingsmetoder. Faste krav til priori gjennomgang av evne til samtykke for ECT av konsulent, spesialutvalg, utnevnt advokat, eller rettslig høring er hindringer for pasientens rett til behandling og er upassende.

Pasienter som tidligere har blitt dømt juridisk inkompetente eller medisinske formål, har vanligvis samtykke levert av en lovlig oppnevnt verge eller konservator, selv om dette kan variere avhengig av jurisdiksjon.

For pasienter med evne til å samtykke, bør ECT bare administreres etter avtale fra pasienten. Å gjøre noe annet ville krenke retten til å nekte behandling. Situasjoner der pasienten mangler kapasitet til å samtykke for ECT er vanligvis dekket av forskrifter som inkluderer hvordan og fra hvem surrogat samtykke kan fås. I slike tilfeller bør all informasjonen som vanligvis gis om ECT og alternativ behandling deles med denne personen.

Informert samtykke er definert som frivillig når samtykke til å ta en beslutning er fri fra tvang eller taushet. Siden behandlingsteamet, familiemedlemmer og venner kan alle ha meninger om ECT eller ikke bør administreres, er det rimelig at disse meningene og deres grunnlag blir gitt uttrykk for consentor. I praksis kan grensen mellom "talsmann" og "tvang" være vanskelig å etablere. Forhandlere som enten er svært ambivalente eller er uvillige eller ikke kan ta det fulle ansvaret for beslutningen (ingen av disse er sjeldne forekomster med pasienter henvist til ECT) er spesielt utsatt for utilbørlige innflytelse. Ansatte involvert i klinisk saksbehandling bør huske på disse problemene.

Trusler om ufrivillig sykehusinnleggelse eller stupbrett utskrivelse fra sykehuset på grunn av ECT-avslag representerer helt klart utilbørlig innflytelse. Samtykke har imidlertid rett til å bli informert om de forventede effektene av deres handlinger på det kliniske forløpet og den overordnede behandlingsplanen. På samme måte siden leger ikke forventes å følge behandlingsplaner som de mener er ineffektive eller utrygge, forventet behov for å overføre pasienten til en annen behandlende lege bør diskuteres på forhånd med legen consentor. Det er viktig å forstå problemene som er involvert i en samtykkers beslutning om å nekte eller trekke samtykke. Slike avgjørelser kan noen ganger være basert på feilinformasjon eller reflektere ubeslektede forhold, for eksempel sinne mot seg selv eller andre eller et behov for å manifestere autonomi. I tillegg kan en pasients mentale lidelse selv begrense evnen til å samarbeide meningsfullt i den informerte samtykkeprosessen, selv i fravær av psykose.

Det har blitt tilbudt en rekke forslag for å garantere retten til ufrivillig innlagte pasienter til å akseptere eller nekte bestemte komponenter i behandlingsplanen, inkludert ECT. Eksempler på slike anbefalinger inkluderer bruk av psykiatriske konsulenter som ikke ellers er involvert i pasientens omsorg, oppnevnte lekrepresentanter, formelle institusjonelle gjennomgangskomiteer og juridiske eller rettslige besluttsomhet. Selv om en viss grad av beskyttelse indikeres i slike tilfeller, vil overregulering tjene til unødvendig å begrense pasientens rett til behandling.

ANBEFALINGER

8. 1. Generell

a) Det bør utvikles retningslinjer og prosedyrer for å sikre riktig informert samtykke, inkludert når, hvordan og fra hvem den skal innhentes, og arten og omfanget av informasjonen som skal gis.

b) Disse retningslinjene og prosedyrene skal være i samsvar med statlige og lokale forskrifter.

8.2. Kravet om samtykke

a) Informert samtykke bør innhentes fra pasienten, bortsett fra i situasjoner der pasienten ikke har kapasitet til det (se pkt. 8.5.3).

b) Informert samtykke for ECT er gitt for et spesifikt behandlingsforløp eller for en periode med fortsettelse / vedlikehold ECT (se pkt. 13.3).

c) Samtykke for fremtidige behandlinger kan trekkes tilbake når som helst, inkludert, mellom ECT-behandlinger, av den enkelte som gir samtykke.

8.3. Når og av hvem skal samtykke oppnås?

a) Informert samtykke for ECT, inkludert signering av et formelt samtykkedokument, bør innhentes før du starter et ECT-behandlingskurs eller en periode med videreføring eller vedlikehold av ECT. I sistnevnte tilfelle bør samtykkeprosessen gjentas minst hvert halvår.

b) Informert samtykke skal innhentes av pasientens behandlende lege, behandlende psykiater eller annen lege som er kunnskapsrik både om pasienten og ECT (med mindre annet er spesifisert i lov).

c) Når separat informert samtykke for ECT-anestesi er nødvendig, bør det innhentes av en privilegert eller på annen måte autorisert anestesileverandør.

d) Samtykkeren skal få løpende tilbakemelding om klinisk fremgang og bivirkninger, og eventuelle spørsmål eller bekymringer bør adresseres.

e) Hvis samtykke uttrykker motvilje mot behandlingen når som helst før eller under ECT-kurset, skal hun / hun bli påminnet om sin rett til å godta eller avslå behandling.

---

8.4. Informasjon som skal formidles

8.4.1. Generelle hensyn

a) Informasjon som beskriver ECT (se nedenfor) skal formidles i et skriftlig samtykkedokument. Dette dokumentet og / eller et sammendrag av generell informasjon relatert til ECT bør gis til samtykke til å oppbevare (eksempler er gitt i vedlegg B). Bruk av et eget samtykkedokument kan være nødvendig for anestesi med ECT i visse innstillinger.

b) Bruk av passende videoformat pasientinformasjon om ECT oppfordres.

c) I tillegg til det skriftlige samtykkedokumentet, en oversikt over generell informasjon om ECT og individspesifikk data skal presenteres muntlig av behandlende lege, behandlende psykiater eller annen kunnskapsrik lege. Ytterligere informasjon kan også gis av andre ansatte.

d) Samtykkeren skal informeres dersom det oppstår vesentlige endringer i behandlingsprosedyren som kan ha stor innvirkning på hensynet til risiko-fordel.

e) Betydelige diskusjoner med samtykker om disse problemene bør dokumenteres i den kliniske journalen.

f) All informasjon skal gis i en form forståelig for samtykker, og skal være tilstrekkelig til la en rimelig person forstå risikoen og fordelene ved ECT og vurdere den tilgjengelige behandlingen alternativer.

g) Samtykkeren skal ha en mulighet til å stille spørsmål som er relevante for ECT eller behandlingsalternativer.

8.4.2. Spesifikk informasjon gitt

Samtykkedokumentet skal inneholde:

a) en beskrivelse av ECT-prosedyrer inkludert:

1) når, hvor, og av hvem behandlingene vil bli gitt

2) et område av antallet behandlingsøkter som sannsynligvis er

3) en kort oversikt over selve ECT-teknikken.

b) en uttalelse om hvorfor ECT blir anbefalt og av hvem, inkludert en generell vurdering av behandlingsalternativer.

c) en uttalelse om at, som med enhver behandlingsmodalitet, terapeutiske (eller profylaktiske) fordeler forbundet med ECT kan være fraværende eller forbigående.

d) en uttalelse som indikerer behovet for fortsettelsesterapi.

e) en uttalelse om sannsynligheten og alvorlighetsgraden (generelt sett) av risikoene knyttet til anestesi og anfallsinduksjon: inkludert dødelighet, hjertefunksjon, forvirring, akutt og vedvarende nedsatt hukommelse, muskel- og tannskader, hodepine og muskler smerte.

f) en uttalelse om at samtykke til ECT, som med alle andre prosedyrer som involverer generell anestesi, også innebærer samtykke til å utføre passende medisinske inngrep i usannsynlige tilfeller at dette viser seg nødvendig i løpet av den tiden pasienten ikke er fullt ut bevisst.

g) en uttalelse om at samtykke er frivillig og kan tilbakekalles når som helst før eller under behandlingsforløpet.

h) en uttalelse om at samtykkeren oppfordres til å stille spørsmål når som helst angående ECT, og hvem de skal kontakte for slike spørsmål.

1) en beskrivelse av eventuelle begrensninger i pasientens atferd som sannsynligvis vil være nødvendige før, under,, eller etter ECT.

8.5. Kapasitet til å gi frivillig samtykke

8.5.l. Generelle hensyn

a) Bruk av ECT krever frivillig samtykke fra en person med kapasitet til å fatte en slik beslutning.

b) Personer med psykisk sykdom anses å ha kapasitet til å samtykke til ECT med mindre bevisene for det motsatte er overbevisende. Tilstedeværelsen av psykose, irrasjonell tenking eller ufrivillig sykehusinnleggelse utgjør ikke i seg selv bevis på manglende kapasitet.

c) Med mindre annet er bestemt i vedtekten, bør bestemmelsen av kapasitet for samtykke generelt gjøres av pasientens behandlende lege, med bruk av en passende legekonsulent som ikke på annen måte er assosiert med pasientens pleie i tilfeller der den behandlende lege er usikker på om kapasiteten til samtykke er tilstede.

d) I tilfelle avslag eller tilbaketrekking av samtykke til ECT, den behandlende lege og / eller behandling, psykiater bør informere samtykker om forventede effekter av denne handlingen på klinisk kurs og behandlingsplanlegging.

8.5.2. Pasienter som har kapasitet til å gi samtykke

I dette tilfellet skal ECT bare administreres i nærvær av frivillig pasientavtale, inkludert signering av et formelt samtykkedokument.

8.5.3. Pasienter som mangler kapasitet til å gi samtykke

Statlig og lokal lov som dekker samtykke til behandling for pasienter som ikke har kapasitet til å gi et slikt samtykke, bør følges, inkludert vedtekter som gjelder akuttsituasjoner der forsinkelse i behandlingen kan føre til død eller alvorlig svekkelse i Helse. Gjeldende juridiske krav varierer betydelig etter jurisdiksjon og er gjenstand for revisjon over tid. Overordnede beslutningstakere bør få informasjonen beskrevet ovenfor. Man bør ta hensyn til alle stillinger som pasienten tidligere har gitt uttrykk for når han er i en bestemt eller antatt kapasitet, samt vurderingene fra andre viktige.

neste:Fortsettelse Farmakoterapi i forebygging av tilbakefall etter elektrokonvulsiv terapi
~ alle sjokkerte! ECT-artikler
~ artikler om depresjonsbibliotek
~ alle artikler om depresjon