Den siste MTA-studien i sammenheng: Hva det forteller oss om medisinens rolle i ADHD-behandling

6. april 2017

De Multimodal behandling av MTA-studie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) - en av de største og lengste kjørte ADHD-behandlingsstudiene som er utført til dags dato - utgitt data i mars som indikerer at stimulerende medisiner, selv når de tas konsekvent fra barndom til voksen alder, ikke har noen effekt på ADHD-symptomer i det lange begrep. Selv om resultatene gjaldt mange, påpekte ekspert Stephen Hinshaw, Ph. D. at fraværet av randomisert forsøk i observasjonsfasen av MTA-studien gjør det vanskelig å vurdere medisiner nøyaktig effektivitet. Som et resultat av dette og andre aspekter av studiens design, sier Hinshaw at foreldre og voksne ikke bør avskrekkes fra å bruke medisiner som en del av en godt utformet behandlingsplan.

Siden slutten av 90-tallet har både ADHD-eksperter og pasienter ventet spent på oppfølgingsresultatene fra MTA - generelt publisert hvert annet år - for å gi ny innsikt i behandling og hvordan symptomer utvikler seg når barn med ADHD blir til voksne med ADHD. Den første fasen, hvis resultater ble publisert i 1999, undersøkte behandlingsalternativer for 579 barn mellom syv og 10 år som hadde fått diagnosen ADHD. Barna ble tilfeldig tildelt en av fire grupper - medisiner, medisiner pluss atferd terapi, bare atferdsterapi, eller "community care", som ble organisert og overvåket av barnas foreldre. Barna ble behandlet i 14 måneder - med medisiner som tok avgjørende stilling som den mest effektive ADHD-behandlingen - hvoretter formell behandling ble avsluttet. Imidlertid ble barna fortsatt behandlet for ADHD etter foreldrenes skjønn og ble observert av forskerne, med oppfølgingsdata publisert med jevne mellomrom.

En av de mest omtalte oppfølgingsutgivelser ble utgitt i august 2007, med fokus på 485 av de opprinnelige 579 barna. Forskerne ble overrasket over å finne at blant barn som fortsatte å ta ADHD-medisiner konsekvent, stimulanter som hadde fungert så bra til å begynne med begynte å miste effektiviteten rundt tre år etter behandlingen startet. På toppen av det ble det avslørt at sentralstimulerende midler saktet pasientenes vekst - noe som bekreftet en bivirkning som fryktet av forskere og foreldre til barn som ble behandlet med stimulerende medisiner lenge var fryktet. Nok en oppfølging, fant i september 2016 at mer enn 60 prosent av barna - uavhengig av medisinering - fortsatte å vise ADHD-symptomer i voksen alder. Mer enn 40 prosent opplevde fortsatt "betydelig svekkelse" av symptomene sine.

Den siste oppfølgingen, som ble utgitt i mars 2017, bekreftet videre sammenhengen mellom stimulerende medisiner og redusert høyde; pasienter som tok sentralstimulerende medisiner var i gjennomsnitt 2,36 centimeter kortere enn sine jevnaldrende som hadde sluttet å ta medisiner eller som bare tok sporadisk. Men i en forvirrende vri, de to gruppene (de som tok medisiner konsekvent og de som ikke gjorde det) viste ingen forskjell i symptomens alvorlighetsgrad - selv om medlemmene av førstnevnte i gjennomsnitt hadde tatt mer enn 100 000 mg. av stimulerende medisiner i løpet av deres levetid.

Resultatene reiste spørsmål om langvarige behandlingsnormer som prioriterer sentralstimulerende midler som førstelinjebehandling, å føre noen foreldre og voksne til å bekymre seg for at å ta ADHD-medisiner - spesielt på lang sikt - kan gjøre mer skade enn godt. Andre er ikke klare til å avvise sentralstimulerende midler ennå, og lurer på om andre faktorer som symptom alvorlighetsgrad eller miljøutløsere kan spille en rolle. For å ta opp lesernes bekymringer rundt sentralstimulerende bruk, ADDitude spurte Stephen Hinshaw, Ph. D., en verdenskjent ADHD-ekspert, medlem av ADDitudeScientific Advisory Board, og en av MTA-studiens etterforskere, for å takle begge sider av denne debatten og sette de siste MTA-resultatene i sammenheng:

"De 16 år lange dataene fra MTA-studien viser at det, selv om et optimalt medikament for stimulerende medisiner i løpet av barndommen, er barn med nøye diagnostisert ADHD førte til rask og effektiv symptomforbedring i de aller fleste tilfeller, når den intensive medisinen ledelsen ble stoppet etter de 14 månedene av den opprinnelige randomiserte kliniske studien, medisiner ble brukt mindre intensivt og systematisk over tid.

”I tillegg ble de første symptomrelaterte gevinstene forsvunnet. I ungdomstiden hadde de fleste av de medisinerte ungdommene sluttet å motta den, og deres symptomnivåene ble tilbakeført til barn som ikke hadde fått tidligere systematiske medisiner innblanding. Selv når prøven ble undergruppert av ‘livstidseksponering’ for medisiner, var de med relativt høy doser over mange år klarte ikke bedre enn de med mindre konsistente medisiner praksis.

“Hva forteller alt dette oss? Det er klart at ingen etisk eller gjennomførbart kan utføre en randomisert utprøving av medisiner kontra placebo som strekker seg gjennom barndom og ungdomstid. Likevel, i mangel av slike, sitter vi igjen med studier av ‘naturalistiske undergrupper’ preget av forskjellige medisiner. Det er imidlertid umulig å vite om disse undergruppene bare skiller seg ut på medisinen de har fått eller om andre faktorer som kan ha innflytelse på resultatet.

For eksempel fortsetter de alvorligste tilfellene medisiner, eller de med de mest motiverte familiene, inkludert personer med bedre helsedekning? I kreftforskning avslører randomiserte studier fordelene med cellegift og stråling. Men i naturalistiske oppfølgingsstudier er disse behandlingene forbundet med dårligere utfall, inkludert død, fordi mennesker med de alvorligste kreftformene får mer intensive behandlinger. Kort sagt, naturalistiske oppfølgingsstudier kan aldri fortelle oss den nøyaktige påvirkningen av behandlinger, ubekymret av slike skjevheter, til tross for forskernes forsøk på å "likestille" undergruppene.

For ADHD kan det være at hvis optimal medisinering ble opprettholdt i mange år, ville forbedringen vare. Likevel er det i den virkelige verden stadig vanskeligere å opprettholde slik praksis. Det kan også være at, for minst noen mennesker med ADHD, fører kontinuerlig medisinering over tid, til slutt, til noen "utbrenthet" av dopaminreseptorene som er de umiddelbare målene for medisinering. Det kan godt være slik at målinger av ADHD-symptomreduksjon ikke er det beste målet for medisiners respons. For å redusere komorbide forhold knyttet til ADHD og for å forbedre akademiske prestasjoner, sosiale ferdigheter og familiedisipliner, kombinasjoner av medisiner pluss forelderstyring, skolekonsultasjon og sosiale ferdighetsinngrep er optimale (Hinshaw & Arnold, 2015).

Til slutt, bare fordi medisiner ikke i seg selv fører til fullstendig reduksjon av ADHD og relaterte svekkelser over tid, bør dette ikke signalisere at familier aldri skulle starte det. Medisinerelatert forbedring i barndom, ungdom eller voksen alder kan øke ytelsen innen sosiale og faglige og yrkesdomener, redusere risikoen for utilsiktet skade, og føre til forbedret livskvalitet (igjen, spesielt når det kombineres med andre evidensbaserte) behandlinger). Det er best å ikke se medisinbehandling mot ADHD som en automatisk universalmiddel eller med fortvilelse. Fremfor alt må klinikeren din samarbeide med deg for å overvåke medisiner nøye - få riktig type medisin og riktig dose - og evaluere fordelene som en del av et helhetlig sett med intervensjoner.”

Oppdatert 19. januar 2018