Komorbide hensyn Spørsmål og svar: Behandling av bipolar lidelse, depresjon, angst eller autisme ved siden av ADHD

Komorbiditet er regelen, ikke unntaket, i de fleste psykiatriske praksiser. Klinikere i dag må ha en grundig og nyansert forståelse av forskjellige forhold for å effektivt diagnostisere og behandle pasientens symptomer oppmerksomhetsunderskudd (ADHD eller ADD).

Dette er det overordnede prinsippet til Dr. Anthony Rostain, professor i psykiatri og pediatri ved Perelman School of Medicine ved University of Pennsylvania og delta og føre tilsyn med psykiater ved Children’s Hospital of Pennsylvania og University of Pennsylvania Health System. Dr. Rostain - som er tredoblet i pediatri, voksenpsykiatri og barne- og ungdomspsykiatri - ble nylig intervjuet for et web-seminar Ask the Experts som ble arrangert av The American Professional Society of ADHD and Related Disorders (APSARD). Dette er den første av fem artikler basert på svarene hans på spørsmål fra Dr. Gregory Mattingly fra Washington University School of Medicine om aspekter ved behandling av ADHD. Denne artikkelen er presentert for generelle pedagogiske formål, ikke medisinsk råd.

Dr. Mattingly: Humørsykdommer, bipolar lidelse, og emosjonell dysregulering alle oppstår med stor regelmessighet sammen med symptomer på ADHD. Hvordan balanserer du som kliniker å behandle pasientene dine for ADHD og for disse og andre komorbide tilstander?

Dr. Rostain: Flertallet av pasientene som søker psykiatrisk behandling kommer med ikke bare oppmerksomhetssvikt lidelse, men også en rekke humørsykdommer, angstlidelser, rusforstyrrelser og som. Som klinikere må vi forvente at voksne med ADHD - spesielt de som ikke noen gang har blitt behandlet eller de som har det blitt behandlet for ADHD, men fortsetter å oppleve svekkende symptomer på lidelsen - vil komme til oss med komplekse presentasjoner.

Av denne grunn er min tommelfingerregel denne: Fullfør en omfattende historie angående alle aspekter av personens tidligere og nåværende funksjon, samt en grundig historie med tidligere behandlinger for psykiatriske lidelser. Det er sin qua non av god omsorg.

[Gratis nedlastning: 9 forhold som ofte er knyttet til ADHD]

De fire vanligste tilstandene diagnostisert ved siden av ADHD er bipolar lidelse, depresjon, angst, og autismespekterforstyrrelse.

1. ADHD og bipolar lidelse

Data fra Nasjonal komorbiditetsstudie antyder at blant personer med ADHD rapporterer nesten 20% at de har en form for bipolar spekterforstyrrelse. Disse pasientene har ikke bare uoppmerksomhet, impulsivitet og hyperaktivitet, men også de kraftige humørsvingningene og / eller langvarige nedgangstider forbundet med bipolar lidelse.

I behandling av pasienter med komorbid ADHD og bipolar lidelse, har klinikere historisk sett vært bekymret for muligheten for at stimulerende behandling kan indusere eller forverre bipolar mani. Dermed a stemningsstabilisator, hvis ikke allerede en del av behandlingsplanen, bør innføres for å minimere sjansene for å utløse mani.

Den større utfordringen, da vi har forstått bipolar lidelse bedre, har å gjøre med de vedvarende depressive tilstandene som påvirker pasienter med både bipolar lidelse og ADHD. Fordi sentralstimulerende midler ikke forbedrer humøret hos pasienter med bipolar depresjon, foreslår jeg at du behandler bipolar depresjon først og sier til pasienten din, "Når humøret ditt er mer stabilt og / eller du ikke lenger er så deprimert, kan vi ta opp dine kognitive vansker, uoppmerksomhet, dine problemer med å opprettholde innsats."

[Selvtest: Bipolar lidelse hos voksne]

Jeg blir spurt ofte: Hva er ditt synspunkt på å behandle pasienter for bipolar lidelse som allerede bruker vellykkede medisiner? Er det fornuftig å holde pasienter på ADHD-medisiner mens du starter behandling for bipolar lidelse? For eksempel fant en nylig studie at barn med både ADHD og bipolar som ble behandlet for både ADHD og bipolar hadde de beste resultatene av pasienter som ble behandlet for bipolar lidelse.

Dette er viktig. Det er ingen grunn til å stoppe et medisin som har vært nyttig når du prøver å behandle en annen tilstand. De bipolare pasientene jeg bekymrer meg for å bruke sentralstimulerende midler, er studenter og / eller personer som ikke får nok søvn. Med det sjeldne unntaket, er det ingen grunn til ikke å bruke et sentralstimulerende middel mens du behandler aspektet ved bipolar lidelse som fortsatt er et problem.

2. ADHD og depresjon

Både depresjon eller dysthymia - enten langvarig depresjon på lavt nivå eller mer alvorlig depresjon - ofte forekommende hos pasienter med ADHD. Tanken nå er å innføre medisiner som bupropion (Wellbutrin) i utgangspunktet. Når pasienten viser bedring i humøret, kan klinikeren bestemme hvordan man skal tilsette et sentralstimulerende middel for å adressere ADHD-symptomer.

Det er ingen enkel algoritme for å legge til sentralstimulerende midler til medisiner mot depresjon. Bevisene tyder på at sentralstimulerende midler kan være effektive i forbindelse med disse medisinene, men det er viktig å se etter bivirkninger som hjerte-kar-problemer, vekttap eller søvnløshet. Så lenge disse grunnleggende funksjonene overvåkes nøye, kan du fortsette trygt med sentralstimulerende midler.

[Selvtest: depresjon hos voksne]

Det viser seg at klinikere i depresjonsenheten her ved University of Pennsylvania er mer og mer tilbøyelige til å tilsette sentralstimulerende midler effektive antidepressiva. Det er en fascinerende tid å være i psykiatri når vi lærer at de vedvarende kognitive svikt og / eller uoppmerksomhet eller distraherbarhet som mange pasienter opplever med depresjon kan hjelpes ved å foreskrive stimulanter som et hjelpestoff for behandlingsresistent depresjon.

3. ADHD og angst

Jeg blir ofte spurt av beboere på klinikken min om hvordan det skal gjøres avvikle angst fra ADHD. Sannheten er sagt, det er veldig vanskelig å gjøre.

Angst kan forstyrre både ytelse og fokus. Dermed er det første trinnet å undersøke pasientens historie for å forstå hvordan angst presenterer seg. Hos pasienter med både angst og ADHD, nærer de to tilstandene hverandre. Hvis pasientens angst i stor grad er prestasjonsangst - sentrer om vansker med oppgaveutførelse eller, i tilfelle av en tidligere historie med ADHD, på skole, mellommenneskelige eller yrkesmessige vansker forårsaket av pasientens ADHD-drevne manglende pålitelighet - da er mitt råd å behandle ADHD først.

Hvis pasienten på hånden presenterer med obsessive-compulsive disorder (OCD), mer langvarig generalisert angstlidelse, eller panikklidelse, så starter jeg en behandlingsplan rettet mot angsten i seg selv. Noen klinikere bruker Atomoxetine fordi det adresserer både ADHD og komorbid angst. Jeg har også satt pris på bruken av alfaagonister for mennesker med angst og ADHD, spesielt de som har hatt dårlig respons på sentralstimulerende midler.

[Selvtest: symptomer på generalisert angstlidelse]

Inntil DSM-5, skulle vi ikke diagnostisere autisme og ADHD samtidig, en feil som nå er rettet. For pasienter med begge tilstandene har ADHD-stimulerende medisiner en effektstørrelse noe lavere enn vil bli observert for pasienter uten autisme, men dataene er klare på at behandling for ADHD er berettiget. Effektstørrelsen hos autismepasienter kan være 0,5 i stedet for 0,7 eller 0,7 i stedet for 0,9 for forskjellige stimulantklasser. Likevel er det absolutt ingen grunn til ikke å bruke doser som kan sammenlignes med noen annen pasient til å begynne med.

Så lenge pasienten ikke har bivirkninger, start doseringen lav og øk den sakte - fortsett til pasienten har en klinisk respons. Som regel prøver jeg både metylfenidater og amfetaminer slik at jeg kan bedømme hvilket som er mer effektivt. I tilfeller av pasienter med sansevansker bruker jeg noen ganger den nye flytende og orale desintegrerende tablettformuleringen (ADHD) -stimulerende medisiner.

Medisineringseffektivitet er utfordrende å vurdere når pasienten ikke kan rapportere godt eller ikke er i stand til å observere effekten av medisiner. Du trenger god sikkerhetsinformasjon, for eksempel de vanlige lærer- eller foreldredataene, og du må også observere pasientens ytelse på oppgaver som blir presentert på kontoret.

Anthony Rostain, M.D., M.A., er medlem av ADDitude's ADHD Medical Review Panel.

Oppdatert 12. juli 2019