Vanskeligheten med å diagnostisere ADHD og bipolar lidelse hos barn

Feildiagnostisering av ADHD og bipolar lidelse hos barn er ikke uvanlig. Finn ut hvorfor sammen med detaljert informasjon om ADHD og bipolar lidelse hos små barn.

Hos barn blir ofte oppmerksomhetshemming hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) og bipolar lidelse feildiagnostisert på grunn av en overlapping av symptomer som uoppmerksomhet og hyperaktivitet. Hvis de ikke blir behandlet, risikerer disse barna å utvikle seg antisosial atferd, sosial fremmedgjøring, akademisk fiasko, sammen med problemer med loven og stoffmisbruk. Riktig diagnose og tidlig intervensjon er nøklene til å forbedre resultatet for disse barna.

ADHD

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) er den mest diagnostiserte barns psykiatriske sykdom, og berører om lag 345% av amerikanske barn under 13 år. Barn med ADHD ser ikke ut til å ha oppmerksomhetsunderskudd så mye som mangel på jevn retning og kontroll. To symptomer som ofte er identifisert med ADHD, impulsivitet og hyperaktivitet, er ikke nødvendig for diagnosen.

Det er sterke kjønnsforskjeller i ADHD - nesten 90% av barna som har diagnosen ADHD er gutter. Forskjeller i hvordan gutter og jenter utviser symptomer kan spille en rolle i utbredelsen av ADHD hos gutter. Gutter med ADHD har større sannsynlighet for å være hyperaktive enn jenter, og tiltrekker seg derfor mye oppmerksomhet. En jente med ADHD som dagdrømmer bakerst i klasserommet kan være ulykkelig og sviktende på skolen, men hun tiltrekker seg ikke oppmerksomheten som gis til en gutt som stadig snakker ut av sving, hopper opp fra skrivebordet sitt og plager andre barn.

Fysiske og psykiatriske sykdommer kan forårsake symptomer som ligner ADHD. Disse inkluderer:

• atypisk depresjon
• angstlidelse
• nedsatt tale eller hørsel
• mild retardasjon
• traumatisk stressreaksjon

En tredjedel til en halv av barna med ADHD har store depresjons- eller angstlidelser. De kan også ha lærevansker med underskudd i visuell og auditiv diskriminering, lese-, skrive- eller språkutvikling.

Ofte er ADHD assosiert med a atferdsforstyrrelse (liggende, juks, mobbing, sette fyr, bevisst grusomhet osv.). Man har generelt antatt at de sentralstimulerende medikamentene som brukes til å behandle oppmerksomhetsmangel ikke har noen direkte effekt på denne feiloppførselen. En fersk undersøkelse fant imidlertid at stimulerende metylfenidat (Ritalin) forbedret ubehagelig atferd av alle slag - til og med juks og stjeling - uavhengig av alvorlighetsgraden av barnets oppmerksomhet underskudd.

Forløp av sykdom

ADHD hos ungdom varierer mer enn hos barn og er preget av dårlig oppfølging av oppgaver og unnlatelse av å fullføre uavhengig faglig arbeid. ADHD-ungdommen er mer sannsynlig å være rastløs enn hyperaktiv, og delta i risikofylt atferd. De har økt risiko for skolesvikt, dårlige sosiale forhold, bilulykker, kriminelle forhold, rus og dårlige yrkesresultater.

I omtrent 10-60% av tilfellene kan ADHD vedvare til voksen alder. En diagnose av ADHD hos voksne kan bare stilles med en klar historie om barndoms oppmerksomhetsunderskudd og distraherbarhet, impulsivitet eller motorisk rastløshet. ADHD har ikke et nytt utbrudd i voksen alder, derfor må en voksen ha en barndomshistorie med ADHD-symptomer.

Objektiv test for ADHD

Forskningsstudier gjøres for lettere å identifisere barn med ADHD. Dr. Martin Teicher, fra Harvard University, har utviklet et system for analyse av infrarød bevegelse for å registrere bevegelsen mønstre av gutter med ADHD og normale kontroller da de utførte en repeterende oppmerksomhetsoppgave som satt foran a datamaskin. Systemet sporet plasseringen av fire markører plassert på hvert av guttenes hode, rygg, skulder og albue, 50 ganger per sekund med høy oppløsningsgrad.

Testresultatene viste at gutter med ADHD var to til tre ganger mer aktive enn normale gutter på sin egen alder og hadde større bevegelser i kroppen. "Det denne testen måler, er en unges evne til å sitte stille," sa Dr. Teicher. "Det er mange barn som vet at de skal sitte stille og ha kapasitet til å sitte stille, men bare ikke. Denne testen er i stand til å oppdage barna som vet at de skal sitte stille og prøve å sitte stille, men fysisk ikke er i stand. "

Et barns evne til å sitte stille, sa Dr. Teicher, skiller ofte et barn med ADHD fra et barn som kan ha et enkelt atferdsproblem, nevrologisk problem eller læringsforstyrrelse. "Det overrasker meg hvor ofte klinikere sier ADHD, når problemet egentlig er en læringsforstyrrelse; spesielt når det ikke er bevis på ADHD og ingen bevis for at medisiner hjelper læringsforstyrrelser, "bemerket han. Denne testen, kjent som "McLean-testen", bruker nyere fremskritt innen videoteknologi for å måle begge deler nøyaktig oppmerksomhet og kroppsbevegelser, i motsetning til tidligere tester som har fokusert helt på oppmerksomhet som en indikator for ADHD.

---

Forskjeller i hjernen til barn med ADHD

De fleste eksperter er enige om at ADHD er en hjernesykdom med biologisk grunnlag. En genetisk påvirkning antydes av studier som sammenligner identisk med broder tvillinger og med de høye frekvensene av ADHD (samt antisosial atferd og alkoholisme) som finnes i familiene til barn med lidelse.

Ved å bruke Magnetic Resonance Imaging (MRI) har forskere funnet ut at hjernen til barn med ADHD er strukturelt forskjellige. I en studie gjort av drs. Xavier Castellanos og Judy Rapoport (medlem av NARSAD Scientific Council) fra National Institute of Mental Helse, MR-skanninger ble brukt for å vise at guttene med ADHD hadde mer symmetriske hjerner enn normalt kontroller.

Tre strukturer i den berørte kretsen på høyre side av hjernens prefrontale cortex, caudate nucleus og globus pallidu - var mindre enn normalt hos guttene med ADHD. Den prefrontale cortex, som ligger i frontalben rett bak pannen, antas å tjene som hjernens kommandosenter. Caudate-kjernen og globus pallidus, som ligger nær midten av hjernen, oversetter kommandoene til handling. "Hvis den prefrontale cortex rattet, caudate og globus er gasspedalen og bremsene," forklarer Dr. Castellanos. "Og det er denne bremse- eller hemmende funksjonen som sannsynligvis er svekket i ADHD." ADHD antas å være forankret i en manglende evne til å hemme tanker. Å finne mindre hjernestrukturer i høyre hjernehalvdel som er ansvarlige for slike "utøvende" funksjoner, styrker støtten til denne hypotesen.

NIMH-forskerne fant også at hele høyre hjernehalvdel hos gutter med ADHD i gjennomsnitt var 5,2% mindre enn kontrollene. Høyresiden av hjernen er normalt større enn den venstre. Derfor hadde ADHD-barna, som en gruppe, unormalt symmetriske hjerner.

Ifølge Dr. Rapoport, "Disse subtile forskjellene, som er synlige når man sammenligner gruppedata, holder løfte som markante markører for fremtidig familie, genetisk og behandling studier av ADHD, men på grunn av normal genetisk variasjon i hjernestruktur, kan ikke MR-skanninger brukes til å definitivt diagnostisere lidelsen i noen gitt individuell."

De nylig bekreftede markørene kan gi ledetråder om årsakene til ADHD. Etterforskerne fant en signifikant sammenheng mellom nedsatt normal asymmetri av caudatkjernen og historier om prenatal, perinatal og fødselskomplikasjoner, noe som fører til at de spekulerer i at hendelser i livmoren kan påvirke den normale utviklingen av hjerne asymmetri og kan ligge til grunn ADHD. Siden det er bevis for en genetisk komponent i minst noen tilfeller av ADHD, kan faktorer som en disponering for prenatal virale infeksjoner være involvert.

Røyking under graviditet og ADHD

Studier gjort av Dr. Sharon Milberger og Joseph Biederman fra Harvard University antyder at mamma-røyking under graviditet er en risikofaktor for ADHD. Mekanismen for den positive sammenhengen mellom mødre røyking og ADHD er fortsatt ukjent, men går langs den "nikotiniske reseptorhypotesen av ADHD. "Denne teorien sier at eksponering for nikotin kan påvirke et antall nikotinreseptorer, som igjen påvirker dopaminerge system. Det spekuleres i at det er en dysregulering av dodopaminen ADHD. Delvis støtte for denne hypotesen kommer fra grunnleggende vitenskap som har vist at eksponering for nikotin fører til en dyremodell for hyperaktivitet hos rotter. Flere studier må gjøres for å konkludere om det er en sammenheng mellom røyking og ADHD.

Behandling av ADHD

Effektene av stimulanter i behandling av ADHD er ganske paradoksale fordi de gjør barn roligere i stedet for mer aktive med forbedret konsentrasjon og redusert rastløshet. Stimulanter har lenge vært bærebjelken i medisineringsterapi for ADHD fordi de er tryggere og mer effektive enn klonidin (Catapres) eller antidepressiva, spesielt trisykliske midler.

Det er liten fare for stoffmisbruk eller avhengighet med sentralstimulerende midler fordi barn ikke føler eufori eller utvikler toleranse eller sug. De blir avhengige av sentralstimulerende medisiner som en person med diabetes er avhengig av insulin eller en nærsynt person på briller. De viktigste bivirkningene - appetitt tap, magesmerter, nervøsitet og søvnløshet - avtar vanligvis i løpet av en uke eller kan elimineres ved å redusere dosen.

Stimulerende midler kan forårsake bivirkninger som er av spesiell bekymring for behandling av barn. En av disse er reduksjon av veksthastighet (funnet å være midlertidig og mild) med barn som "fanger opp" til høyder som er prediktive fra foreldrenes høyder. Kardiovaskulære effekter som hjertebank, takykardi og økt blodtrykk sees med dextroamphetamin og metylfenidat. Leverfunksjon kan også påvirkes ved bruk av sentralstimulerende midler, og det er derfor nødvendig med en leverfunksjonstest to ganger i året. Forhøyelsen av leverenzymer er funnet i metylfenidat og pemolin å være midlertidig og går tilbake til det normale etter at disse to stimulantiaene er avsluttet.

Flere andre medisiner brukes også til behandling av ADHD når pasienten ikke forbedrer sentralstimulerende midler eller ikke tåler bivirkningene. Betablokkere som propranolol (Inderal) eller nadolol (Corgard) kan foreskrives sammen med sentralstimulerende midler for å redusere jitteriness. Et annet alternativ til stimulantene er antidepressiva bupropion (Wellbutrin). Nyere studier har funnet at det er like effektivt som metylfenidat til behandling av barn med ADHD. Bupropion ser ut til å være et nyttig alternativ for barn som enten ikke reagerer på metylfenidat eller som ikke kan ta det på grunn av allergi eller bivirkninger.

Mens ADHD kjernesymptomer på uoppmerksomhet, hyperaktivitet og impulsivitet kan reduseres med medisiner, kan de sosiale ferdighetene, arbeidsvaner og motivasjon som har blitt dårligere i løpet av lidelsen krever en multimodal behandling nærme seg. Barn med ADHD trenger struktur og rutine.

---

Stimulanter som ofte brukes til å behandle ADHD:

dextroamphetamine(Dexedrine)
- Rask absorpsjon og begynnelse (innen 30 minutter, men kan vare opptil 5 timer)

metylfenidat(Ritalin)
- Rask absorpsjon og begynnelse (innen 30 minutter, men varer 24 timer)

Spesielt når unge, ADHD barn ofte reagerer godt på streng anvendelse av klare og konsistente regler. I tillegg til medisiner, bør behandlingen omfatte spesifikk psykoterapi, yrkesmessige vurderinger og rådgivning, samt kognitiv atferdsterapi og atferdsmodifisering. Psykoterapi kan støtte overgangen bort fra ADHD atferdsmønstre.

Yrkesvurdering og rådgivning kan forbedre tidsledelse og organisatoriske ferdigheter. Familierådgivning er nødvendig for å forbedre mellommenneskelig kommunikasjon og problemløsingsferdigheter, og kognitiv atferdsterapi for å innpode midler for å håndtere stress.

Barn med ADHD ...

• Er lett distrahert og ser ofte ut til å være dagdrømmer
• Fullfør vanligvis ikke det de begynner, og gjentatte ganger gjør det som ser ut til å være uforsiktige feil
• Bytt tilfeldig fra en aktivitet til en annen
• Det er vanskelig å ankomme i tide, å følge instruksjoner og følge regler
• Virker irritabel og utålmodig, ikke i stand til å tolerere forsinkelse eller frustrasjon
• Handle før du tenker og ikke vent på deres tur
• I samtale avbryter de, snakker for mye, for høyt og for raskt, og sprenger ut hva som kommer til hjernen
• Ser ut til å plage foreldre, lærere og andre barn konstant
• Kan ikke holde hendene for seg selv, og synes ofte å være uvøren, klønete og utsatt for ulykker
• Fremstår urolig; hvis må forbli stille, vinker de og surrer, tapper på føttene og rister på beina.

Bipolar lidelse

En annen vanskelig å diagnostisere sykdom i barn er bipolar lidelse. For flere tiår siden ble eksistensen av bipolar sykdom hos preadolescent barn ansett som en sjeldenhet eller en anomali, nå er det stadig mer anerkjent. Epidemiologiske data avslører at barne- og ungdomsmani forekommer i 6% av befolkningen. Toppsykdommen er mellom 15-20 år med 50% av individer som har misbrukt narkotika og alkohol. Faktisk er tidlig bipolar lidelse en veldig risikofaktor for påfølgende medikamentbruk i stedet for omvendt.

Som sådan bør diagnostiserte bipolare barn inngå i passende rusforebyggende programmer. Stoffmisbruk kan ha en ekstra innvirkning på genuttrykk og hjernefunksjon og kan bare ytterligere komplisere en allerede vanskelig å behandle sykdom.

Diagnostisering av bipolar lidelse

Barn med mani har ikke nøyaktig de samme symptomene som voksne og er sjelden opphisset eller euforisk; oftere er de irritable og utsatt for utbrudd av ødeleggende raseri. Videre er symptomene ofte kroniske og kontinuerlige snarere enn akutte og episodiske, som hos voksne. Også irritabilitet og aggressivitet kompliserer diagnosen, siden de også kan være symptomer på depresjon eller atferdsforstyrrelse.

I følge Dr. Janet Wozniak (en 1993 NARSAD ung etterforsker) fra Harvard University, er typen irritabilitet ofte observert hos maniske barn veldig alvorlig, vedvarende og ofte voldelig. Utbruddene inkluderer ofte truende eller angripende oppførsel mot andre, inkludert familiemedlemmer, andre barn, voksne og lærere. Mellom utbrudd blir disse barna beskrevet som vedvarende irritable eller sinte på humøret. Selv om aggressiviteten kan tyde på en atferdsforstyrrelse, er den vanligvis mindre organisert og målrettet enn aggresjonen til rovdyrs ungdomskriminalitet.

---

Behandle bipolar lidelse i barndommen

Generelt følger behandlingen av mani hos barn og unge de samme prinsippene som gjelder for voksne. Humørstabilisatorer som litium, valproat (Depakene), og karbamazepin (Tegretol) er den første behandlingslinjen. Noen av de subtile forskjellene i behandling av barn inkluderer justering av litiumdosen siden terapeutisk blodnivå er noe høyere hos barn enn hos voksne, antagelig på grunn av den større nyrenes evne til å fjerne litium. Også leverfunksjonstester i grunnlinjen er nødvendige før behandling med valproinsyre starter, fordi det kan forårsake hepatotoksisitet (dvs. toksisk skade på leveren) hos barn under 10 år (størst risiko er for pasienter under 3 år gammel).

De potensielt livstruende depressive tilstandene til bipolare barn kan administreres med antidepressiva. Den selektive serotoninopptakshemmeren fluoksetin (Prozac) har nylig blitt funnet effektiv i en kontrollert studie for behandling av barn. Trisykliske antidepressiva (TCAS) har ikke vist seg å være spesielt effektive, og en TCA, desipramin (Norpramin), har blitt assosiert med sjeldne tilfeller av plutselig død hos små barn på grunn av en forstyrrelse i hjerterytmer. Siden disse medikamentene kan forverre mani, bør de alltid innføres etter humørstabilisatorer, og en initial lav dose bør økes gradvis til terapeutiske nivåer.

Det er økende bevis på at litium-respons kan være i familier. I følge Dr. Stan Kutcher fra Dalhousie University i Halifax, Canada, var barna til foreldre som ikke svarte av litium, mye mer sannsynlig å ha psykiatriske diagnoser og mer kroniske problemer med sykdommen enn de som foreldrene var litium respondere.

ADHD i kombinasjon med bipolar lidelse

Nesten 1 av 4 barn med ADHD har eller vil utvikle bipolar lidelse. Både bipolar lidelse med ADHD og bipolar lidelse fra barndommen begynner tidlig i livet og forekommer hovedsakelig i familier med høy genetisk tilbøyelighet for begge lidelsene. Bipolar lidelse hos voksne er like vanlig hos begge kjønn, men de fleste barn med bipolar lidelse, som de fleste barn med ADHD, er gutter, og det samme er de fleste av deres bipolare slektninger.

Noen barn med bipolar lidelse eller en kombinasjon av ADHD og bipolar lidelse kan feilaktig bli diagnostisert som å ha bare ADHD. Hypomani kan bli feildiagnostisert som hyperaktivitet fordi den manifesteres som distraherbarhet og forkortet oppmerksomhetsspenn.

Likheter mellom ADHD og bipolar lidelse hos barn:

Begge sykdommer ...

• Begynn tidlig i livet
• Er mye vanligere hos gutter
• Forekommer hovedsakelig i familier med høy genetisk tilbøyelighet til begge lidelser
• Har overlappende symptomer som uoppmerksomhet, hyperaktivitet, irritabilitet

Genetisk koblet

ADHD og bipolar lidelse ser ut til å være genetisk koblet. Barn til bipolare pasienter har en høyere ADHD-rate enn gjennomsnittet. De pårørende til barn med ADHD har dobbelt så stor gjennomsnittlig rate av bipolar lidelse, og når de har en høy frekvens av bipolar lidelse (spesielt barnets begynnende type), har barnet høy risiko for å utvikle bipolar lidelse. ADHD er også uvanlig vanlig hos voksne pasienter med bipolar lidelse.

Forskningsstudier har funnet noen ledetråder for å identifisere hvilke barn med ADHD som er utsatt for å utvikle bipolar lidelse senere, som inkluderer:

• verre ADHD enn andre barn
• flere atferdsproblemer
• familiemedlemmer med bipolare og andre humørsykdommer

Barn med bipolar lidelse og ADHD har flere tilleggsproblemer enn de med ADHD alene. Det er mer sannsynlig at de utvikler andre psykiatriske lidelser som depresjon eller atferdsforstyrrelser, har større sannsynlighet for å kreve psykiatrisk sykehusinnleggelse og har større sannsynlighet for sosiale problemer. Deres ADHD er også mer sannsynlig å være alvorlig enn hos barn uten ledsagende bipolar lidelse.

Behandling av bipolar lidelse med ADHD

Ustabile stemninger, som vanligvis er de alvorligste problemene, bør behandles først. Ikke mye kan gjøres med ADHD mens barnet er utsatt for ekstreme humørsvingninger. Nyttige stemningsstabilisatorer inkluderer litium, valproat (Depakene) og karbamazepin noen ganger flere medisiner vil være nødvendig i kombinasjon. Etter at humørstabilisatorer trer i kraft, kan barnet behandles for ADHD samtidig med sentralstimulerende midler, klonidin eller antidepressiva.

referanser:

Bender Kenneth, J. ADHD-behandling bærebjelker strekker seg fra barndom til voksen supplement til psykiatriske tider. Februar 1996.

Milberger, Sharon, Biederman, Joseph. Er morsrøyking under graviditet en risikofaktor for oppmerksomhetshemming Hyperaktivitetsforstyrrelse hos barn? American Journal of Psychiatry. 153: 9, september 1996.

Schatzberg, Alan E, Nemeroff, Charles B. Lærebok for psykofarmakologi. American Psychiatric Press, Washington, D. C, 1995.

Goodwin, Frederick K., Jamison Kay Redfield. Manisk-depressiv-sykdom. Oxford University Press. New York, 1990.

Wozniak, Janet, Biederman, Joseph. En farmakologisk tilnærming til Quagmire of Comorbidity in Juvenile Mania. Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 35:6. Juni 1996.

Kilde: NARSAD