Litium og depakote hos pasienter i fertil alder

Artikkel om håndtering av bipolar lidelse hos kvinner som ønsker å bli gravid eller har en ikke-planlagt graviditet.

Fordi bipolar lidelse (manisk-depressiv sykdom) er en vanlig og svært tilbakevendende lidelse som krever livslang behandling, blir mange kvinner i fertil alder opprettholdt på humørstabilisatorer, vanligvis litium og krampestillende Depakote (valproinsyre).

Begge medisinene er teratogene, så kvinner med bipolar sykdom har vanligvis blitt bedt om å utsette fødsel eller brått stoppe medisinene sine når de blir gravide. Avviklingen av litium er assosiert med en høy risiko for tilbakefall, og graviditet beskytter ikke kvinner mot tilbakefall. I en fersk undersøkelse hadde 52% av gravide og 58% av ikke-gravide kvinner tilbakefall i løpet av de 40 ukene etter å ha stoppet litium (Am. J. Psykiatri, 157 [2]: 179-84, 2000).

Det er ingen kontraindikasjoner for litium eller Depakote bruk i andre og tredje trimester. Første trimester eksponering for Depakote er assosiert med en 5% risiko for neuralrørsdefekter. Prenatal eksponering for litium i første trimester er assosiert med økt risiko for kardiovaskulære misdannelser.

Selv om litium er tydelig teratogen, har risikonivået tidligere blitt overvurdert. Rapporten fra International Registry of Lithium-Exposed Babies for snart 35 år siden estimerte at risikoen for kardiovaskulære misdannelser, spesielt Ebsteins anomali, assosiert med eksponering fra første trimester, ble økt med ca. 20 ganger. Men seks senere studier viser at risikoen ikke økes mer enn ti ganger (JAMA 271 [2]: 146-50, 1994).

Fordi Ebsteins anomali er så sjelden i den generelle befolkningen (ca. 1 av 20 000 fødsler), er den absolutte risikoen for Å ha et barn med denne misdannelsen etter første trimester eksponering for litium er bare omtrent 1 av 1 000 til 1 tommer 2,000.

Håndtere bipolar lidelse under graviditet

Så hvordan håndterer du bipolar sykdom hos kvinner som ønsker å bli gravid eller har en ikke-planlagt graviditet? Klinikere skal ikke vilkårlig stoppe eller fortsette humørstabilisatorer hos disse pasientene. Avgjørelsen skal være drevet av både alvorlighetsgraden av sykdommen og pasientens ønsker; Dette krever en nøye diskusjon med pasienten om den relative risikoen for tilbakefall og fostereksponering.

En rimelig tilnærming hos pasienter med en mildere form av sykdommen, som kan ha hatt en episode i fjern fortid, er å avbryte stemningsstabilisatoren mens de prøver å bli gravide eller når de blir gravid. De kan gjenoppta medisinen hvis de begynner å vise tegn på klinisk forverring under graviditet. Denne tilnærmingen kan utgjøre et problem hos kvinner som tar mer enn noen få måneder å bli gravid, siden risikoen for tilbakefall øker jo lenger pasienten har medisiner.

Det beste tilfellet for kvinner med mildere sykdom er å holde seg på humørstabilisatoren mens du prøver å bli gravid og å stoppe behandlingen så snart de vet at de er gravide. Kvinner må være klar over syklusmønsteret sitt slik at de kan stoppe stoffet snart nok til å unngå eksponering i en kritisk tid av organutvikling.

Å slå av medisiner kanskje vanskeligere for de som har hatt flere episoder med sykling. Vi forklarer slike pasienter at det kan være rimelig å holde seg på stemningsstabilisatoren og påta seg en liten risiko for fosteret. Hvis en kvinne på litium bestemmer seg for å fortsette behandlingen, bør hun ha et nivå II-ultralyd ved omtrent 17 eller 18 ukers svangerskap for å evaluere fosterets hjerteanatomi.

Det er en mer delikat situasjon når en slik pasient blir stabilisert Depakote. litium er mindre teratogen, så vi bytter ofte en kvinne på Depakote til litium før hun blir gravid. Det betyr ikke at vi aldri bruker Depakote under graviditet. Men når vi gjør det, foreskriver vi 4 mg folat per dag i omtrent 3 måneder før de prøver å bli gravid og deretter gjennom første trimester på grunn av data som antyder at dette kan minimere risikoen for nevrale rør defekter.

Vi avbryter eller senker ikke litium eller Depakote-dosen nær slutten av svangerskapet eller under fødsel og fødsel fordi forekomsten av noen form for neonatal toksisitet assosiert med eksponering for peripartum for disse medikamentene er lav - og bipolare kvinner har en femdoblet økt risiko for tilbakefall i fødselen periode. Dette er grunnen til at vi også gjenopptar medisiner hos kvinner som har fått medisiner rundt 36 ukers svangerskap eller 24-72 timer etter fødsel.

Vanligvis anbefales bipolare kvinner på litium å utsette amming fordi dette stoffet blir utskilt i morsmelk, og det er noen få anekdotiske rapporter om nyfødttoksisitet assosiert med eksponering for litium i morsmelk. Antikonvulsiva er ikke kontraindisert under amming. Siden søvnmangel er et av de sterkeste bunnfallene for klinisk forverring hos bipolare pasienter, er vi foreslå at bipolare kvinner utsetter ammingen, med mindre det er en tydelig etablert plan for å sikre at hun får nok søvn.

Om forfatteren: Dr. Lee Cohen er psykiater og direktør for det perinatale psykiatri-programmet ved Massachusetts General Hospital, Boston.

Kilde: Family Pratice News, okt. 2000

neste: Amming og psykiatriske medisiner
~ bipolar lidelse bibliotek
~ alle artikler om bipolar lidelse