Krampestillende midler mot bipolar lidelse under graviditet

Tidlige data viser at lamotrigin (Lamictal) kan være trygt for behandling av bipolare kvinner som er gravide.

Ettersom bruken av antikonvulsiva for å behandle bipolar sykdom har vokst det siste tiåret, har antallet kvinner behandlet med disse med suksess medisiner som har spørsmål om de bør avbryte disse stoffene før de prøver å bli gravid, eller hva de skal gjøre hvis de allerede er gravid.

Antikonvulsiva som er mest brukt for bipolar sykdom er natriumvalproat og karbamazepin, og mer nylig, gabapentin (Neurontin), lamotrigin (Lamictal), okskarbazepin (Trileptal) og tiagabin (Gabitril). Inntil nylig har det vært få reproduksjonssikkerhetsdata tilgjengelig om de nyere krampestillende midler.

Mange kvinner og deres leger er fanget i en særlig irriterende binding fordi to av bærebjelkene i bipolar terapi, litium og natriumvalproat (Depakote) er kjente teratogener, selv om teratogenisiteten til disse to forbindelsene er spesielt forskjellig. Risikoen forbundet med eksponering fra første trimester varierer fra en relativt beskjeden 0,05% risiko for Ebsteins anomali med litium til omtrent 8% risiko for kardiovaskulære misdannelser og nevrale rørsdefekter med natrium valproat. Det siste er basert på nylige funn fra Antiepileptic Drug Registry ved Massachusetts General Hospital (Am. J. Obstet. Gynecol. 187 [6 pkt. 2]: s137, 2002).

Men dataene som samler seg på lamotrigin, godkjent i juni for vedlikeholdsbehandling av bipolar lidelse, gir noen velkomne nyheter for kvinner i reproduktiv alder med bipolar lidelse. En delrapport om saker samlet inn av graviditetsregisteret lamotrigin opprettholdt av produsent, GlaxoSmithKline, siden september 1992 indikerer at stoffet ikke ser ut til å være det teratogene. Rapporten gjør imidlertid oppmerksom på at utvalgsstørrelsen ikke er stor nok til å gjøre endelige konklusjoner.

Fra mars hadde graviditetsregisteret samlet informasjon om mer enn 500 eksponeringer fra første trimester hos kvinner som ble behandlet med Lamictal for bipolar sykdom og for epilepsi, som ikke påviste en økning i større fødselsdefekter assosiert med eksponering fra første trimester, noe som støtter tidligere rapporter.

Risikoen for teratogenisitet ble betydelig økt ved første trimester eksponering for kombinasjonen av lamotrigin og natriumvalproat (hyppigere brukt mot epilepsi), men ikke med monoterapi med lamotrigin: Blant de 302 graviditetene som ble utsatt for monoterapi i den første trimester var det 9 (3%) større fødselsdefekter, sammenlignet med 7 (10,4%) større fødselsdefekter blant de 67 tilfellene av eksponering for første trimester begge stoffene. Det var 5 (3,5%) større fødselsdefekter blant 148 tilfeller av første trimester eksponering for polyterapi som ikke inkluderte natriumvalproat.

De kliniske implikasjonene av disse etterlengtede dataene om lamotrigin er relativt klare og gir en mulighet til det navigere i det vanskelige løpet med å opprettholde dødshjelp gjennom graviditeten og minimere eksponering for medisiner som kan være skadelige for fosteret.

For eksempel kan natriumvalproat utsettes for et legemiddel som lamotrigin hos noen pasienter, spesielt de som ikke responderer på eller som ikke har tålt litium. Selv om lamotrigin ikke har vist effekt for behandling av akutt mani, kan antikonvulsanten kombineres med medisiner som er nyttige i behandlingen av denne fasen av bipolar lidelse. Slike tilleggsmedisiner inkluderer typiske antipsykotika med høy styrke som haloperidol eller trifluoperazin.

Dessverre er reproduksjonssikkerhetsdata tilgjengelig for det nyere atypiske antipsykotiske olanzapinet (Zyprexa) - effektiv både for akutt mani og for profylakse mot tilbakevendende mani - er overordentlig sparsom. Klinikere sitter igjen med oppgaven å forsøke å minimere eksponering for medisiner vi vet veldig lite om, for eksempel olanzapin, og medisiner vi vet mye om som ser ut til å være spesielt skadelige for fosteret, for eksempel natriumvalproat (Depakote).

Lamotrigin er den eneste av de nyere krampestillende midler som det er nok utsatte tilfeller for å tillate en pålitelig kvantifisering av teratogen risiko. Produsenter av andre krampestillende midler har ikke opprettet uavhengige register. Antiepileptic Drug Registry ved Massachusetts General Hospital samler inn data om et spekter av nyere antikonvulsiva, men til dags dato er tallene for små for noen konklusjoner, bortsett fra på lamotrigin (Lamictal).

Et forbehold med hensyn til bruk av lamotrigin ligger i den svært små, men kvantifiserbare risikoen for Stevens-Johnson syndrom forbundet med lamotriginbehandling. For å redusere risikoen anbefaler produsenten å titrere pasienter forsiktig, med ikke mer enn 25 mg ukentlig.

Dr. Lee Cohen er psykiater og direktør for det perinatale psykiatri-programmet ved Massachusetts General Hospital, Boston. Han er konsulent for og har mottatt forskningsstøtte fra produsenter av flere SSRI-er. Han er også konsulent for Astra Zeneca, Lilly og Jannsen - produsenter av atypiske antipsykotika. Han skrev opprinnelig denne artikkelen for ObGyn News.