Omfattende håndtering av mani hos eldre

Manisk depressiv sykdom er en biologisk hjerneforstyrrelse som gir betydelige endringer av humør og psykose. Mani hos eldre forekommer i tre former: (1) Bipolare pasienter som blir eldre (2) eldre pasienter med allerede eksisterende depresjon som utvikler maniske symptomer og (3) eldre pasienter som først har mani. Mani av sen levetid er relativt uvanlig og kan signalisere underliggende nevrologiske sykdommer, for eksempel hjerneslag, hjernesvulst osv. Omtrent 5% av eldre psykiatrienheter er maniske. Blant eldre pasienter med mani (tabell 1) har 26% ingen tidligere humørsykdommer, 30% har depresjon, 13% har tidligere mani og 24% har organisk hjernesykdom. Selv om forventet levealder for bipolare affektive lidelser sannsynligvis er kortere enn for det generelle befolkning på grunn av selvmord og alkoholisme, overlever mange bipolare pasienter til den syvende eller åttende tiår. Naturhistorien til bipolar affektiv lidelse hos eldre er uklar selv om den er langsgående studier viser at noen bipolare pasienter har forkortet sykluser og økt alvorlighetsgrad av sykdom.

Hva er årsaken til stemningsinstabilitet hos eldre bipolare pasienter?

Velkontrollerte bipolare pasienter blir ustabile av mange grunner. Pasienter har forverret symptomer som følge av:

1. medisinsk manglende overholdelse
2. medisinsk problem
3. naturlig historie, dvs. endringer i symptomene over tid
4. omsorgspersonens død
5. delirium
6. stoffmisbruk
7. inter-strøm demens

Eldre bipolare pasienter som har akutt forverring av symptomer, trenger en nøye evaluering for å utelukke delirium. Eldre psykiatriske pasienter utviser høye frekvenser av alkoholmisbruk og reseptbelagte beroligende overbruk som gir delirium. Opprørte, vildfarne pasienter kan virke maniske. Psykoser, agitasjon, paranoia, søvnforstyrrelse og fiendtlighet er symptomer som er vanlige for begge sykdommene. Delirious bipolare pasienter vil ofte ha et betydelig fall i Mini-Mental Examination-poengsum fra grunnlinjen mens kooperative mani-pasienter skal ha jevn score.

Avbrytelse av stemningsstabiliserende medisiner er et vanlig problem hos eldre bipolare pasienter. Pasienter avbryter medisin av flere årsaker:

1. nytt medisinsk problem
2. non-compliance
3. omsorgspersonens død og tap av støtte
4. legeavbrudd på grunn av opplevde komplikasjoner fra medisiner.

Blodnivået bør overvåkes regelmessig hos alle bipolare pasienter. Antimanika kan seponeres under en alvorlig medisinsk sykdom der pasienten ikke lenger kan ta orale medisiner, og disse midlene bør startes på nytt så snart som mulig. Leger skal ikke avbryte antimanika i mer enn to eller tre dager uten å søke en psykiatrisk konsultasjon. Bipolare pasienter vil noen ganger avbryte medisiner når ektefellen eller omsorgspersonen dør og pasienten mister psykososiale støttemekanismer. Leger i primæromsorgen vil noen ganger avbryte litium eller tegretol på grunn av opplevde bivirkninger. litium og Tegretol er avgjørende for å opprettholde stemningsstabilitet for mange bipolare pasienter. Forhøyet BUN eller kreatin er ikke en automatisk indikasjon for avslutning av litium. Pasienter skal ha en døgnåpen urininnsamling, og pasienter med kreatininclearance under 50 ml per minutt, bør henvises til en nefolog for konsultasjon. Mange eldre bipolare pasienter med forhøyet BUN og kreatinin som får litium, har IKKE litiumindusert nefrotoksisitet. Forhøyede nyrefunksjonsstudier er vanlige hos eldre. Litium, Tegretol eller valproinsyre skal IKKE avbrytes på grunn av medisinske problemer, med mindre en internist eller underspesialist blir konsultert eller det oppstår en nødsituasjon.

Konsulenter bør informeres om at seponering av antimaniske midler trolig vil føre til et tilbakefall. Akutt mani vil ofte destabilisere medisinske problemer hos eldre bipolare pasienter. Maniske eldre pasienter som er stresset av psykotisk agitasjon, kan stoppe alle medisiner inkludert hjertemedisiner, antihypertensiva, etc. Klinikerne må nøye veie den medisinske risikoen for vedvarende anti-manisk terapi vers den medisinske risikoen for akutt psykose. Denne avgjørelsen krever klar kommunikasjon mellom legespesialister, psykiater, pasient og familie.

---

Medisinske problemer og tap av en elsket kan også resultere i ustabilitet av humør

Nye, ukjente medisinske problemer som skjoldbruskkjertelsykdom, hyperparathyreoidisme, teofyllin toksisitet kan likne mani. Mange medisiner kan destabilisere humøret. Antidepressiva og steroider provoserer ofte maniske symptomer, men ACE-hemmere (angiotensinkonverterende enzym); skjoldbrusk tilskudd og AZT vil også forårsake mani hos eldre.

Ektefelle- eller omsorgspersonstap er vanlig hos eldre bipolare pasienter. Familier har omsorg for de fleste eldre bipolare pasienter, og de fleste omsorgspersoner er ektefeller. Stresset av sorg etter omsorgspersoners sykdom eller død vil ofte utløse affektive symptomer hos ellers stabile pasienter. Fraværet av omsorgspersonellstøtte vil komplisere behandlingen av pasienten. Manglende overholdelse er vanlig i denne situasjonen, og behandlingsteamet bør forsøke å gjeninnføre antimanikum eller antidepressiva mens de prøver å ordne levekår for pasientene. Hjemmets helsetjenester, sittere og annen hjemmebasert omsorg er nyttige. Akutt sykehusinnleggelse på sykehus fulgt av delvis sykehusbehandling kan være nødvendig for å stabilisere pasienten.

Forekomsten av demens hos eldre bipolare pasienter er ukjent, selv om studier antyder tall som ligner den generelle befolkningen. De kliniske trekk ved demens er ikke godt beskrevet hos bipolare pasienter; Imidlertid ligner mange pasienter typiske pasienter med Alzheimer eller vaskulær demens. Mini-mental mentalitetsundersøkelse kan brukes til å screene for demens hos den bipolare pasienten. Pasienter med dyp depresjon kan se ut til å ha demens, ofte referert til som depressiv pseudodemens. Alvorlig manisk person kan virke forvirret eller villfarende, spesielt hos pasienter med alvorlig tankesykdom. Demente bipolare pasienter krever nøye evaluering på grunn av deres kompliserte psykofarmakologi. Nyresvikt, hypokalsemi, hypotyreose og hyperparatyreoidisme må utelukkes som årsak til kognitiv svikt hos bipolare pasienter. litium og Tegretol toksisitet kan også maskere som kognitiv svikt. Alle bipolare pasienter med demens trenger en nøye, grundig evaluering for å utelukke behandlingsbare årsaker til forvirring. Kontroll av flere symptomer blir vanskeligere når bipolare pasienter utvikler demens. Demente bipolare pasienter kan kreve hyppigere sykehusinnleggelser og langvarig behandling i delvis sykehusmiljø. Standard behandling for Alzheimers sykdom, for eksempel Aricept, er ikke påvist å hjelpe til den bipolare pasienten med demens. Bipolare pasienter med demens bør fortsette å få stemningsstabiliserende medisiner.

Medisiner for behandling av eldre bipolare pasienter

De fleste maniske pasienter reagerer på et enkelt middel i kombinasjon med passende doser av nevroleptikum. Klinikere bør unngå langvarig benzodiazepinbehandling i bipolar med demens. Små doser med kort halveringstid av benzodiazepiner, som Ativan, kan brukes til døgnhåndtering av akutt agitasjon, men disse medisinene øker risikoen for delirium og fall. Alvorlige medisinske komplikasjoner fra litium inkluderer diabetes insipidus, nyresvikt, hypotyreose og forverring av hjertesykdom (f.eks. Syke sinus syndrom). Eldre pasienter er mer følsomme for litiumtoksisitet inkludert forvirring og ustabilitet. Tegretol forårsaker hyponatremia (lite natrium), nøytropeni (lavt antall hvite blodlegemer) og ataksi (ustabilitet). Valproinsyre forårsaker trombocytopeni (lave blodplater). Pasienter kan opprettholdes på subterapeutisk blodnivå av hvert medisin hvis symptomene kontrolleres. Symptomatiske pasienter bør titreres i midten av terapeutisk rekkevidde for å bestemme medisinens effekt. Overskrid aldri terapeutisk anticonvulsant eller antimanisk nivå med mindre det er spesifisert begrunnelse dokumentert i posten. Gabapentine (Neurontin) og andre nye krampestillende midler har ikke vist seg effektive hos eldre pasienter med bipolar lidelse, selv om Neurontin ofte brukes til å kontrollere maniske symptomer.

De atypiske antipsykotika, f.eks. olanzapin eller Seroquel, er sannsynligvis bedre enn standard nevroleptika, for eksempel Haldol. Eldre antipsykotiske medisiner har mindre stemningsstabiliserende effekt og høyere frekvens av EPS som Parkinsonism Tardive dyskinesi (TD) som forekommer hos 35% av eldre bipolare pasienter. Kronisk nevroleptisk bruk vil produsere TD hos de fleste bipolare pasienter med risiko, innen 35 måneder etter terapi i motsetning til 70 måneder for schizofreni. Disse tallene er dårligere hos eldre.

Overlegenheten av typiske kontra atypiske medisiner i behandling av eldre pasienter med bipolar affektiv lidelse er fortsatt kontroversiell. De fleste studier konkluderer med at nyere medisiner gir bedre kontroll av maniske symptomer. Nye atypiske medisiner inkludert seroquel, olanzapin og risperdal er vidt forskrevet i alle aldersgrupper. Disse medisinene er nyttige for eldre bipolare pasienter fordi de har færre bivirkninger, og er like effektive som typiske antipsykotika. Atypisk antipsykotisk kan brukes til å håndtere pasienter som ikke er i stand til å ta stemningsstabilisatorer, eller som ikke svarer på terapi med et enkelt middel. Hver av de atypiske antipsykotika er kompatible med store stemningsstabilisatorer som litium, tegretol og valproinsyre. Eldre bipolar affektiv lidelse har høyere risiko for tardiv dyskinesi. Atypiske medisiner har lavere risikosats for EPS. Olanzapine og risperidon oppfører seg som typisk anti-psykotisk medisin med høy styrke, mens seroquel er mer som en typisk anti-psykotisk med lav styrke. Mangelen på injiserbare preparater for akutt agitasjon og fraværet av et depotpreparat for langsiktig psykotropisk medikamentoverholdelse er betydelige ulemper ved bruk av atypiske antipsykotiske midler. Atypiske medisiner er dyrere enn eldre medisiner.

Bipolare affektive pasienter som tidligere har svart på korte kurs med typisk antipsykotisk terapi, bør få disse medisinene gjeninnført. Pasienter som svikter typisk antipsykotika eller pasienter som utvikler betydelig EPS, bør startes på atypiske medisiner. Pasienter som trenger sedering kan bli bedre med Seroquel, mens pasienter med ortostatisk hypotensjon eller mild forvirring kan svare bedre med Risperidon eller Olanzapine.

Behandling av den ustabile eller terapiresistente bipolare pasienten krever en metodisk tilnærming og utholdenhet fra pasient, familie og kliniker. Enkeltmidler, for eksempel litium, Tegretol eller valproinsyre, bør prøves i terapeutiske doser i forbindelse med passende doser av nevroleptika i minimum seks uker. Etter at hver hovedmedisinering, dvs. litium, Tegretol, valproinsyre, er prøvd på terapeutiske nivåer, bør kombinasjoner av to medisiner pluss nevroleptika initieres. Nyere studier indikerer det Gabapentin kan også forbedre maniske symptomer. Tegretol kan være nyttig for pasienter med sint, fiendtlig, impulsiv atferd. Risikoen for fall, delirium og medikamentell medikament øker med hvert tilleggsmedisin. Feil ved trippelterapi, f.eks. Nevroleptisk, litium, Tegretol garanterer bruk av ECT. Vedvarende alvorlige maniske symptomer er skadelig for pasientens psykiatriske og medisinske status. Bipolar lidelse bør behandles aggressivt hos eldre for å unngå fremtidige komplikasjoner. En gruppe eldre bipolare pasienter utvikler terapiresistent mani med vedvarende psykotiske symptomer. Disse pasientene kan trenge institusjonell pleie til de "brenner gjennom" sykdommen sin; en prosess som kan kreve år å stabilisere seg. Mani er en kompleks lidelse hos eldre. Håndtering av eldre manisk krever en sofistikert styringsstrategi som redegjør for biomedisinske psykososiale aspekter av sykdommen.

neste: Personlige historier om å leve med bipolar lidelse Innholdsfortegnelse
~ bipolar lidelse bibliotek
~ alle artikler om bipolar lidelse