11 trinn for å foreskrive og bruke ADHD-medisinering effektivt

Den nyligste Øv deg på parametere oppdatering om oppmerksomhetsunderskudd (ADHD eller ADD) fra American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) anbefaler medisiner som en primærterapi mot ADHD fordi det viser påvisbar, varig fordel i forhold til multimodal behandling. Med andre ord, ADHD medisiner virker. Likevel nevner 93% av psykiatriboliger ikke ADHD på fire års trening, og hele 50% av barneboliger nevner ikke ADHD, til tross for sin utbredelse i USA. Hvordan skal en lege forstå og justere behandlingsplaner uten rik bakgrunn i ADHD? Det er her følgende retningslinjer kommer inn.

1: Del fakta om medisinering og dens alternativer

Medisinering er den primære behandlingen du velger for ADHD. Det er ikke behandlingen av siste utvei når en person har prøvd bokstavelig talt alt annet de kan tenke på. Eller i det minste skal det ikke være - bortsett fra noen som har svært nylige eller ustabile rusproblemer, eller medisinsk tilstand inkludert ukontrollerte anfall, ubehandlet hjerte- og karsykdommer eller en ubehandlet stemning lidelse. Når disse forholdene først er under kontroll, er medisinering imidlertid behandlingen du velger.

Dette er ikke å si at alternative terapier og atferdshåndteringsteknikker ikke kan hjelpe, eller at coaching ikke er verdifullt. Disse strategiene tilbyr uspesifikke fordeler. Alle - med våre uten ADHD - vil gjøre det bedre i et strukturert, forutsigbart miljø enn de ville gjort i et tilfeldig, kaotisk miljø. Likevel gjennomgikk AACAP 82 studier som behandlet ADHD uten medisiner, og ingen var i stand til det demonstrere en påvisbar, varig fordel ved kjernesymptomene ved ADHD: uoppmerksomhet, impulsivitet og hyper-arousal.

2: Test ett metylfenidat og ett amfetamin

Alle de 29 første-FDA-godkjente formuleringene er bare forskjellige måter å levere to molekyler på: metylfenidat og amfetamin. Det er ingen bevis som tyder på at det ene molekylet er iboende bedre enn det andre. Så hvordan vet leger hvilke medisiner som skal forskrives? Hvordan kan de være sikre på å matche hver pasient med best mulig behandling?

Noe av det som informerer beslutningen best, er en statistisk beregning som kalles effektstørrelse. Det gjør det mulig for leger å sammenligne klinisk erfaring og forskning gjort til forskjellige tider, på forskjellige steder. Effektstørrelse kombinerer denne informasjonen til et forhold som indikerer hvor bra denne behandlingen fungerer sammenlignet med alle de andre vi kan ha prøvd.

[Gratis nedlasting: Velge riktig profesjonell for å behandle ADHD]

De fleste medisiner har en effektstørrelse mellom 0,4 (knapt, men konsekvent påvisbare resultater) og 1,0 (ganske robust effektivitet). Effektstørrelsen på stimulerende medisiner i forskning er ganske nær 1,95, og i forskning, igjen, er dosen vanligvis ikke finjustert for individet. I doseoptimaliseringsstudier når stimulantene er finjustert, kommer de inn på 1,7 eller over. Med andre ord, hva pasienter kan forvente av sentralstimulerende medisiner er intet mindre enn "Wow, livsendring og bedre enn noen annen behandling innen all medisin."

Bivirkningsprofilene er de samme. Ingenting kan forutsi hvem som vil svare bedre på hvilken medisinering, men de fleste har en preferanse for en. Hvilket molekyl som fungerer best ser ikke ut til å kjøres i familier (f.eks. Hvis et barn eller søsken har det bra på metylfenidat, gjør det ikke mener en pårørende er mer sannsynlig å svare på metylfenidat.) Pasienter må bare prøve begge alternativene og se hvilke som er mer effektive.

I min praksis, prøver jeg begge medisinene for å sikre at vi har et best mulig resultat. På slutten har jeg pasienter som vurderer hvilken medisinering de mener er best på en skala fra en til ti. Den ene er en stygg opplevelse uten fordeler og mange bivirkninger. Ti er det beste resultatet pasienten kan forestille seg. Alt seks eller under er en behandlingssvikt, og leger bør fortsette å se etter et bedre medisin. Syv er akseptabelt, men målet er mellom åtte og ti.

Det gir ikke mening å ha flere studier av forskjellige typer metylfenidat eller amfetamin. En prøve av de beste medisinene av hvert slag er nok til å avgjøre hvilken som vil fungere best for pasienten.

3: Velg den jevneste formuleringen

Formuleringer med utvidet utgivelse foretrekkes, hvis tilgjengelige og dekkes av forsikring, fordi personer med ADHD generelt har en dårlig følelse av tid. 85% av voksne og 95% av sene ungdommer med ADHD eier ikke en klokke. Det er mye mer praktisk og lettere for dem å huske å ta en pille som slipper medisiner utover dagen enn det er å ta tre piller gjennom dagen.

I tillegg tillater medisiner med utvidet utgivelse personvern og konfidensialitet for barn som ellers måtte ta en ny dose på skolen. I tillegg rapporterer pasienter om en mer konsistent, stabil fordel: Formuleringer med utvidet frigivelse glatter ut tilbakeslaget, plutselig avfall i medisineringsnivåer som kan gjøre folk gråtende eller irritable når de tar en formulering med øyeblikkelig frigjøring.

Når medisiner med sentralstimulerende midler misbrukes, er det 95% av tiden det er formatet med øyeblikkelig frigjøring; bare én grunn til å bruke utvidet utgivelse.

[Bruk denne sjekklisten for å vurdere ADHD-leger og klinikere]

4: Skreddersy dosen til den enkelte

Ingen test kan forutsi hvilken dose som vil gi en pasient det optimale nivået av fordeler uten bivirkninger. Hver pasients dose bestemmes av prøving og feiling.

Genetisk testing for å måle alleler som metaboliserer en medisinering kan ikke forutsi dosen en person vil trenge. Mange barneleger er opplært til å gi et visst antall milligram per kilo av pasientens kroppsmasse, men det er ingen bevis for at dose påvirkes av størrelse, alder, kjønn, skala eller alvorlighetsgrad av svekkelse.

Her er hva gjør bestemme dose:

• Hvordan den blir absorbert av GI-kanalen (dette endres kontinuerlig for barn under 16 år, så medisiner bør justeres en gang i året i august rett før skolestart).
• Hvor effektivt det molekylet krysser blod-hjerne-barrieren (fra blodet inn i hjernen).
• Hastigheten som medisiner blir metabolisert eller eliminert i urin.
• C-vitamin og sitronsyre blokkerer absorpsjon av medisiner - så de bør ikke tas sammen med juice eller brus.

Tenk om ADHD medisiner som du ville hatt briller. Jeg bruker briller fordi jeg ikke kan fokusere synet mitt, på den måten at noen med ADHD ikke kan fokusere oppmerksomhetsområdet og impulskontrollen. Du og jeg kan ikke bytte briller. Vi trenger hver resepten vår, den som er riktig for oss. Forestillingen om et reseptglass med høy dose kontra en lav dose er ganske tullete. Det vi ønsker er riktig dose for oss, og når vi har riktig resept på oss som unike individer, så ser vi 20/20, praktisk talt uten bivirkninger.

5: Lær å gjenkjenne den gale dosen

Det er en enorm variasjon av optimal dose. Doseringsområdet godkjent av FDA dekker bare omtrent halvparten av alle mennesker. Omtrent 6-8% av barn, unge og voksne optimaliserer seg i doser som er lavere enn de laveste doseringsstørrelsene som er gjort. Så mange som 40% av mennesker optimaliserer seg i doser som er høyere enn de som er studert og godkjent av FDA.

Leger må slutte å se på dosering fra en høy vs. lavdoseperspektiv, og fokuser på finjusteringsdose til det unike individet. Ved å sette Vyvanse i vann, for eksempel, eller bruke flytende formuleringer som Quillivant XR, kan du justere dosen til lavere enn den laveste dosen som er laget hvis noen reagerer godt på en liten mengde.

Hvor dosering går galt: Pasientene forventer at de skal føle seg stimulert eller annerledes på noen måte.

Regelen: Det rette molekylet i riktig dose bør føre en person tilbake til normative funksjonsnivåer, ikke til noen kunstig forstoppet tilstand, og uten bivirkninger.

Hvis en person føler seg annerledes, er dosen for høy eller for lav. Når dosen er slått av, pleier hyperaktive mennesker å redusere farten til en gjennomgang som er kjent som zombiesyndrom. Andre mennesker blir stimulert med feil dose, og dette kalles Starbucks syndrom. Hvis en pasient opplever personlighetsendringer eller føler seg revidert eller bremset opp, er dosen vanligvis for høy og må reduseres. Tradisjonelt ble leger opplært til å gi den høyeste dosen som en person kunne tåle. Nå viser forskning at denne "høyeste dosen" er for høy; det optimale er typisk er minst to doseringsstyrker svakere enn denne terskelen.

6: Arbeid med pasienten for å finjustere

Finjuster medisinen i henhold til målsymptomrespons. Leger bør utdanne pasientene sine om hvordan medisiner kan lindre svekkelser av ADHD. Husk at disse pasientene alltid har vært ADHD. Slik de er er deres normale. De aner ikke hva som er mulig med medisiner, så det er viktig å fortelle dem hva de skal se etter, hva som vil endre seg, hva som ikke vil endre seg og hva de får ut av å ta det.

Leger kan sette seg sammen med pasienter og si: "La oss lage en liste over ting om ADHD du vil bli kvitt, og som du ikke liker." Det er mange ADHD-egenskaper som folk liker - kløktigheten, problemløsningen, kreativiteten, den sprø, myke humoren - og det fine er at alle disse tingene blir igjen når medisiner blir kvitt de tingene en person ikke liker. Spør deretter, "Hva er det med ADHD som plager deg mest?" De svekkelsene som reagerer på medisiner er utsettelse, distraksjon, synes det er vanskelig å holde seg til kjedelige oppgaver, utålmodighet, impulsivitet og rastløshet. Symptomer som ikke er så påvirket av medisiner inkluderer desorganisering, argumentasjonsevne og opposisjonell atferd.

Stimulerende medisiner, med unntak av Concerta, er effektive innen en time - inkludert alle fordelene og alle bivirkningene. Det er ingen bivirkninger som ser sent ut. Stimulanter er hurtigvirkende, så voksne kan endre dosen hver dag hvis legen og pasienten ønsker det. Barn og noen ungdommer som ikke kan kommunisere effekten av medisiner, trenger en uke mellom dosejusteringene. I disse tilfellene, hvis du må velge en person å gi tilbakemelding, velg barnets lærer. Hun vet hvordan typisk andreklassing ser ut, og kan hjelpe til med å evaluere et barn som er for ung til å rapportere om hvordan medisinen fungerer.

7: Finn den laveste mulige dosen

Legg vekt på at du vil finjustere til lavest mulig dose. Leger kan si: “Se på målsymptomene dine. Hver gang vi øker dosen, bør du se en klar, dramatisk forbedring av alle målsymptomene dine, og ingen andre bivirkninger enn mildt, forbigående tap av matlyst. ”Så lenge du ser at ting blir bedre og bedre, uten bivirkninger, kan leger fortsette å øke dose.

På et tidspunkt vil imidlertid leger øke dosen, og pasienten vil si: "Det var ingen ytterligere forbedringer. Hver annen gang vi økte dosen, kunne jeg tydelig se forbedring. Denne gangen virker denne dosen og den forrige dosen nøyaktig den samme for meg. ”På det tidspunktet er den forrige dosen den aller laveste dosen som gir pasienten 100% av hva medisinen har å tilby. Hvis personen er over 16 år, skal den dosen fungere resten av livet. Toleranse er svært sjelden for fordelene ved disse medisinene; toleranse utvikler seg veldig raskt til bivirkningene.

8: Ikke øk dosen for å øke varigheten

Ikke øk dosen bare for å øke varigheten av medisinen. Godta hvilken handlingsvarighet som er ved den aktuelle stimulansedosen. Øker fortiden som ofte vil presse en person utover hennes "sweet spot" -dose til det punktet hvor hun begynner å få bivirkninger. Økningen i hvor lenge den varer er veldig marginal.

Husk at selv om utvidet utgivelse markedsføres som en gang i døgnet eller 24 timer, er den lengste varigheten 10-11 timers effektivitet, med unntak av daytrana. De fleste ganger vil forsikring bare dekke en utvidet dose per dag, så for å ha kveldsdekning, bruker mange et øyeblikkelig frigjøringsformat for den andre dosen.

9: Put it in Writing

Skriv alt ned for pasienten din. Det er for mye informasjon til å huske nøyaktig, og de fleste lytter egentlig ikke. Selv mennesker uten ADHD har problemer med å huske all informasjonen som trengs for å opprettholde en behandlingsplan. Husk at forelderen som følger med et barn også kan ha ADHD.

Gode ​​medisineresultater krever skriftlige, forenklede instruksjoner som pasienten kan følge trinn for trinn. Jeg har utviklet skjemaer for klinikere for et slikt formål på en CD-ROM. Hvis du ønsker en kopi, kan du kontakte meg på [email protected], så sender jeg en kopi til leger gratis.

10: Dekk pasientens hele dag, konsekvent

Etter 14-årsalderen trenger mange mennesker 16 timers dekning per dag. Dette krever flere doser medisiner i løpet av dagen. Pasienter bør bruke medisiner til enhver tid og i alle situasjoner der det er svekkelse av ADHD, inkludert sengetid. Det er mer enn bare for skolen. Medisinering hjelper oss å være sosiale, komme sammen med familien, gjøre lekser om natten og kjøre bil trygt.

De fleste klinikere tilbyr ikke en oppfølgingsdose fordi de er bekymret for at det kommer til å holde pasientene våkne, men vi vet at en nattlig dose kan hjelpe mennesker med ADHD å senke tempoet, og beroliger skravlingen i deres sinn. Etter at du har funnet riktig dose, kan du be pasientene ta en lur uten prøve om ettermiddagen på den optimale stimulansedosen for å bevise at kveldsdosene ikke vil holde dem våkne. 95% av mennesker kan lure på medisiner. Når det skjer, vet du at pasienten kan ta en ny dose for å dekke all den tiden de trenger.

Det er ikke grunnlag for en medisineferie. For barn og tenåringer anbefaler jeg at de tar medisinen veldig konsekvent. Siden medisinering er fullstendig effektiv på en time, trenger ikke voksne å ta medisiner hele dagen hver dag. De kan bruke den til en spesifikk oppgave, hvis det er det de vil ha.

Det er imidlertid verdt å merke seg at personer som har ADHD og ikke tar medisiner, har en høyere risiko for å utvikle et rusproblem, å være i en skadeproduserende ulykke som er alvorlig nok til å dra til sykehuset, ha et ikke-planlagt barn eller være involvert i ungdommer system. Når det gjelder medisiner, er risikoen den samme som for den generelle befolkningen.

11: Utforske medisiner på andre og tredje linje

Femten prosent av mennesker reagerer ikke på eller tolererer de to standardmolekylene metylfenidat og amfetamin. Andrelinjemedisinene er Clonidine og Guanfacine. De jobber for omtrent en av tre personer. De har en veldig robust effektstørrelse på omtrent 1,3.

Det eneste andre FDA-godkjente medisiner mot ADHD som har en effektstørrelse større enn 1,0, er metamfetamin. Bare omtale av stoffet gjør mange leger, farmasøyter og pasienter ukomfortable, men det er sannsynligvis den mest effektive medisinen for behandling av ADHD.

Doseringene av metamfetamin som brukes til å behandle ADHD er ekstremt lave. Gjennomsnittlig dose som brukes til å behandle en person med ADHD er omtrent 1/200 av den dosen mennesker misbruker. Ikke desto mindre er det noe sjelden å finne leger som føler seg komfortable med bruk av metamfetamin.

Tredjelinjemiddelet er Strattera (atomoxetin). Den har en effektstørrelse på 0,7 hos barn i barneskolealder. Hos elever på videregående og over, og spesielt hos voksne, ser vi en knapt påvisbar effektstørrelse på 0,44. Selv den knapt påviselige fordelen finnes bare rundt halvparten av mennesker. Så det er grunnen til at American Academy of Child and Adolescent Psychiatry satte det inn i en tredje linje eller alternativ kategori.

Det er andre medisiner i den alternative gruppen eller off-label gruppen som inkluderer Bupropion (Wellbutrin), og modafinil (Provigil). Disse er ikke FDA-godkjent. De er ikke studert for ADHD, men det er noe litteratur om effektiviteten deres hvis alt annet har mislyktes.

Jeg har aldri hatt en pasient som sa: "Hei, jeg er glad jeg ventet et par ekstra år før jeg prøvde medisiner." Det er alltid det motsatte. Det er, "Hvordan ville livet mitt vært som om jeg hadde visst hvor godt disse medisinene fungerte tidligere?" Det er en virkelig sorgperiode om hva som kan ha vært.

Disse medisinene produserer ikke en kunstig tilstand. De gir tilbake til normal funksjon, ofte uten andre bivirkninger enn kanskje et mildt tap av matlyst som forsvinner for de fleste. Med disse trinnene kan leger hjelpe flere pasienter å ha det øyeblikket.

[10 ting legen din kanskje ikke har fortalt deg om ADHD-medisiner]

Oppdatert 16. desember 2019