Retningslinjer og utfordringer for bipolare forstyrrelser i løpet av livet
Bipolar lidelse hos geriatriske populasjoner og hvilke bipolare medisiner som er effektive for å behandle eldre med bipolar.
"Når det gjelder bipolar lidelse i geriatriske populasjoner, har vi faktisk ikke publisert retningslinjer," begynte Martha Sajatovic, MD, i sin tale på det 17. årsmøtet i American Association for Geriatric Psychiatry. Selv om det er retningslinjer for behandling av bipolar lidelse i generelle populasjoner, er disse retningslinjene "absolutt ikke kokebøker for klinikere, men tilbyr virkelig noen guideposter og nyttige anbefalinger for en veldig kompleks tilstand hos våre pasienter, ”erkjente hun.
Men hva gjør retningslinjene, for eksempel de som er publisert av American Psychiatric Association, Veterans Administration (VA), og den britiske foreningen for psykofarmakologi, sier om behandling for bipolar med sent liv lidelse? Dr. Sajatovic advarte om at denne betydelige pasientpopulasjonen har unike problemer, siden eldre individer som utvikler bipolar lidelse kan ha en ny begynnende form av sykdommen. "Vi kan estimere, basert på eksisterende data, at prevalensen er 10% hos individer eldre enn 50 år. Og det overrasker mange mennesker som har en ide om at det er en sjelden fugl. "
Ingen data, bare fakta
Mens behandling for eldre pasienter kan følge de samme prinsippene som for andre pasientgrupper, er det en alvorlig mangel på data som er spesifikke for sen levetid bipolar lidelse, forklarte Dr. Sajatovic, som er førsteamanuensis ved Institutt for psykiatri ved Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland. "Hvis du ser på behandlingsretningslinjer, adresserer de egentlig bare omsorgen for eldre mennesker med bipolar lidelse på veldig generelle måter. Mye er spekulasjoner. Det vi ikke har, er klare og spesielt fokuserte behandlingsretningslinjer for bipolar lidelse i senere liv. "
Hva skjer i mangel av klare, evidensbaserte retningslinjer? Hun siterte en studie av Shulman et al der teamet hans analyserte trender for reseptbelagte samfunn hos individer over 66 år fra et Ontario, Canada, medikamentfordelsprogram fra 1993 til 2001. "Veldig interessant, i løpet av den tidsperioden, antallet nye litium reseptene falt fra 653 til 281. Antallet nye valproat brukere gikk fra 183 til over 1000 i 2001.
"Antallet nye valproatbrukere overgikk antallet nye litiumbrukere i 1997, så mens kurven fra litiumet gikk ned, gikk kurven for valproaten opp og krysset i 1997. Denne trenden ble sett selv når pasienter med demens ble ekskludert fra analysen, så egentlig var det for bipolar lidelse i sene liv. Klinikere og pasienter snakker tydelig med føttene her. Vi har ikke data som sier at dette er hva du skal gjøre, men det er dette som skjer. "
VA vs Community
Dr. Sajatovic gjennomgikk også en studie av et VA-psykoseregister, og så på bipolar lidelse i VA-systemet og aldersrelaterte endringer i klinisk omsorg. Interessant, rapporterte hun, er det mer enn 65 000 individer i VA-databasen med bipolar lidelse, og mer enn en fjerdedel er eldre enn 65 år. "Du trenger ikke å være statist for å finne ut hvor vi går med dette. Det er et stort antall individer som utvikler seg til en senere diagnose av bipolar lidelse. "
Da gruppen for bipolar lidelse ble identifisert, fokuserte Dr. Sajatovic på deres medikamentelle behandlingsmønstre, som kontrasterte med resultatene fra Shulman et al. Enkeltpersoner ble lagdelt i tre aldersgrupper: 30 og yngre, 31 til 59 år og 60 år og eldre. Hun fant ut at 70% av pasientene som fikk forskrevet humørstabilisator, fikk litium. "I VA-systemet var litium stemningsstabilisatoren du valgte, etter et langskudd. Veldig forskjellig fra hva som skjer i samfunnet, "bemerket hun. Dr. Sajatovic tillot at det ikke var klart om dette var pasienter som allerede ble behandlet med litium, eller om funn var en refleksjon av VA-befolkningen, som følges i lengre tid enn et fragmentert samfunn prøve.
Bruken av valproat ble sett hos 14 til 20% av VA-befolkningen, noe som er ganske mye lavere enn bruken av litium; karbamazepin bruken var lik valproat. "Det var et lite antall som var med på to eller flere agenter - igjen, forskjellig fra et samfunnsprøve der du ser mye mer polyfarmasi," observerte hun.
Det er en interessant historie også med bruk av antipsykotiske medisiner, som Dr. Sajatovic rapporterte at 40% av pasientene fikk ordinerte orale antipsykotika. olanzapin var den mest foreskrevne atypiske antipsykotika i VA-systemet, over aldersgrupper, etterfulgt av risperidon, selv om risperidon hadde ennå ikke en FDA-indikasjon for bipolar lidelse.
Fordeler og ulemper med litium
Litium er den mest omfattende studerte medisinen mot bipolar lidelse hos eldre. Det er en effektiv stemningsstabilisator hos eldre voksne og har en antidepressiv effekt hos noen pasienter, sa Dr. Sajatovic. Hyppigheten av akutt toksisitet med litium hos geriatriske pasienter rapporteres å være fra 11% til 23%, og hos medisinsk syke pasienter kan frekvensen være så høy som 75%.
Basert på hennes erfaringer ga Dr. Sajatovic følgende anbefalinger til klinikere: Når foreskriver litium til eldre, reduser dosen med en tredjedel til halvparten av den som er gitt til yngre pasienter; dosen bør ikke overstige 900 mg / dag. En baseline-screening for nyrefunksjon, elektrolytter og fastende blodsukker, samt en EKG, bør utføres. "Det er en del kontroverser om konsentrasjonen av målserum. Det vi vet fra de geriatriske dataene er at pasienter med høyere blodnivå har bedre kontroll over symptomene på bipolar lidelse, men det er mer sannsynlig at de blir giftige. Så de tåler sannsynligvis lavere blodnivå og trenger å opprettholde behandlingen med lavere blodnivå. "Litium kan være et problem, spesielt ved høyere blodnivå, sa hun.
Andre agenter - Valproate og Carbamazepine
valproat blir i økende grad brukt for bipolar lidelse av mange klinikere som en førstelinjemiddel, "men igjen, vi har ikke kontrollerte data. Det er ikke publisert noen randomiserte kontrollerte studier med bipolar lidelse. "Selv om det ikke er kontrollerte data for bruk av valproat i sekundær mani, anbefalte Dr. Sajatovic - etter en EKG og screening for leverenzymer og blodplater - en typisk startdose på 125 til 250 mg / dag med en gradvis dose titrering. For pasienter med bipolar lidelse bør det vanlige doseområdet være 500 til 1000 mg / dag; pasienter med demens kan trenge lavere doser.
Valproate er ikke uten farene, advarte hun, spesielt ved høyere serumnivå. Et terapeutisk område på 65 til 90 mg / dag er anbefalt i litteraturen. karbamazepin brukes med moderat frekvens; Selv om bivirkningene kan være mer problematiske enn valproat, kan det være å foretrekke fremfor litium i sekundære manier, forklarte hun. Screeningen er ganske lik den for valproat, og passende dose er 100 mg en til to ganger daglig og kan økes til 400 til 800 mg / dag. "En liten kicker om karbamazepin er at autoinduksjon kan skje i løpet av de første tre til seks ukene, og du kan trenge en økt dosering i løpet av denne tidsrammen. Sjekk serumnivåene før du gjør det, "rådet Dr. Sajatovic.
Hva med atypiske antipsykotika?
VA-databasen indikerer at 40% av eldre pasienter blir behandlet med antipsykotika; Dessverre er de fleste rapporter åpen label og retrospektiv, sa Dr. Sajatovic. klozapin, risperidon, olanzapin, og quetiapin er rapportert å være til fordel for eldre pasienter med bipolar lidelse. Alle unntatt clozapin, påpekte hun, har FDA-godkjenning for behandling av bipolar lidelse. Clozapin brukes til behandling av ildfast sykdom, først og fremst med mani. "Vi underutnytter faktisk clozapin i ildfast mani. Og det er absolutt sant i VA, ”opinerte hun.
Bruken av lamotrigin Dr. Sajatovic påpekte stadig oftere et problem, og igjen er det ingen data som er spesifikke for lamotrigin. I følge data hun presenterte på American Psychiatric Association sitt årlige møte i 2004, ser det ut til at eldre voksne kan tåle lamotrigin bedre enn litium, som ikke var et uventet funn, gitt de eksisterende toksisitetsdataene. "Ulempen med lamotrigin er at du ikke vil kunne titrere den raskt. Du trenger en måned for å få folk opp til terapeutiske doser. "Følgelig anbefaler hun det ikke som førstelinjemiddel for mani, og studier støtter ikke denne bruken. "Men spesielt for personer med tilbakevendende bipolar depresjon, kan dette være en veldig fin forbindelse," tillot hun, og det er publisert casestudier som støtter bruken hos eldre.
Bør klinikere endre pasientmedisiner basert på bekymring for bivirkninger? "Partilinja i de britiske retningslinjene er å gå med litium med mindre det er en grunn til ikke å gjøre det, for eksempel bivirkninger. Amerikansk psykiatri ser ut til å være litt mer åpen for andre agenter, spesielt atypiske, selv om noe av dette kan skyldes markedsføringskrefter. Poenget med at det ikke er noen garanti for at en pasient vil svare på et atypisk er gyldig. "
Kilde: Neuropsychiatry Reviews, Vol. 5, nr. 4, juni 2004
neste: Håndtering av Mania hos eldre
~ bibliotek for bipolar lidelse
~ alle artikler om bipolar lidelse
