Tourettes syndrom og tic-lidelse: En ADHD-klinikerveiledning

Vedvarende tic-lidelser, inkludert Tourettes lidelse, påvirker omtrent ett av femti barn i USA ifølge siste forskning – flere barn enn tidligere antatt, og et tall som har viktige implikasjoner for klinikere.¹ Dessuten er tic-lidelser svært komorbide. Mer enn 80 % av barn med Tourettes lidelse har samtidige mentale, atferdsmessige eller utviklingsmessige lidelse, med oppmerksomhetsunderskudd hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) og angst øverst på listen over ofte diagnostiserte forhold.²

Disse faktaene og tallene tyder på at det er mer sannsynlig at klinikere enn ikke vil møte tic lidelser ved omsorg for pediatriske pasienter. Mens tics forbedres over tid for mange barn (noen opplever til og med remisjon), kan de være alvorlig plagsomme og føre til problemer på skolen og andre funksjonsnedsettelser. Utover å forstå tic-lidelser, må klinikere være klar over de relaterte tilstandene og faktorene som kan forverre tics, samt gjeldende evidensbaserte retningslinjer for behandling av det nevrologiske betingelse.

Hva er Tics?

Tics er plutselige, raske, tilbakevendende, ikke-rytmiske, stereotype motoriske bevegelser eller vokaliseringer som kan være enkle eller komplekse.³ Tics involverer vanligvis hodet og overkroppen, og forekommer mange ganger om dagen, nesten hver dag.

Motoriske og vokale tics

Enkle motoriske og vokale tics omfatter plutselige, korte, meningsløse bevegelser, lyder eller lyder. De inkluderer, men er ikke begrenset til, følgende:

• øyebevegelser (som rask blinking)
• munnbevegelser (rykninger, grimaser)
• hodet rykker
• halsen rydder og grynting

[Kan barnet ditt ha en tic-lidelse? Ta denne selvtesten]

Komplekse motoriske og vokale tics har en tendens til å være tregere og lengre. Disse bevegelsene, lydene og ytringene fremstår som målrettede for andre. De inkluderer, men er ikke begrenset til, følgende atferd:

• ansiktsbevegelser
• berører objekter eller seg selv
• unormale stillinger og muskelspenninger
• kopropraksi (gjør uanstendige gester)
• koprolalia (bruker uanstendig språk)
• palilalia og ekkolali (henholdsvis ekko av selvet og andre)

Tics regnes som ufrivillige bevegelser, selv om de kan undertrykkes kort. Forutgående trang, eller underliggende, ubehagelige opplevelser – som kløe, prikking eller trykk av noe slag i en del av kroppen – går vanligvis foran tics. Å engasjere eller uttrykke tic lindrer vanligvis følelsen.

Tic lidelser

Tics er delt inn i distinkte diagnostiske kategorier i DSM-5. Pasienter må ha opplevd symptomer før fylte 18 år for å fortjene en diagnose for noen av følgende tic-lidelser.

[Les: Hvordan en kronisk tic-lidelse ser ut]

• Tourettes lidelse, også kjent som Tourettes syndrom, omfatter flere motoriske tics og minst en vokal tik som har vedvart i mer enn ett år. Motoriske og vokale tics trenger ikke å være tilstede samtidig, og de kan vokse og avta i frekvens. Så mange som halvparten av barn med Tourettes lidelse antas å gå udiagnostisert.⁴
• Vedvarende (kronisk) motorisk eller vokal tic lidelse inkluderer motoriske eller vokal-bare tics (enkelt eller flere) som har vedvart i mer enn ett år.
• Foreløpig tic lidelse er når barn viser motoriske og/eller vokale tics i mindre enn ett år. Midlertidige tics er ganske vanlig i barndommen, med så mange som 20 % av barna i skolealder som opplever dem på et tidspunkt.⁵

Funksjonell Tic-lignende atferd

Siden starten av pandemien har frekvensen av tic-lignende atferd, spesielt hos unge jenter, skutt i været, både når det gjelder barneleger og familier. Fra en tenåringsdebut og mangel på forutgående opplevelser til dramatiske, uttrykksfulle tics, skiller disse atferdene seg fra symptomene som er skissert for tic-lidelser i DSM-5, og de reagerer ikke på typiske tic-behandlinger.

Forskere mener at fremveksten av funksjonell tic-lignende atferd delvis kan være knyttet til populære videoer på sosiale medier av ungdom som viser tics eller tic-lignende atferd.⁶ Mange pasienter, ifølge klinikere, har funksjonell tic-lignende atferd som ligner den som vises i disse videoene.⁶ Dette forklarer kallenavnet deres: ‘TikTok-tics.’ Psykososiale stressfaktorer, ensomhet og sosial distansering, så vel som allerede eksisterende forhold, som angst og depresjon, kan også disponere tenåringer for denne atferden.⁶ Noen forskere omtaler til og med fenomenet som en «massesosiogen sykdom».⁷

Tics: Utvikling og tilleggsfunksjoner

De fleste Tics følger en lignende bane

Tics endrer typisk anatomisk plassering, frekvens, type, kompleksitet og alvorlighetsgrad over tid. Tics starter nesten alltid i ansiktet og hodet i tidlig barndom før de går nedover kroppen. Ansiktstics vises vanligvis først i alderen 5 og 6. Vokale tics har vanligvis en senere debut, ofte opptrer mellom 8 og 12 år.

Tics har en tendens til å toppe i alvorlighetsgrad rundt begynnelsen av puberteten, og de reduseres i alvorlighetsgrad i midten av ungdomsårene. Opptil to tredjedeler av barna ser en betydelig reduksjon eller fullstendig remisjon av tics i tidlig voksen alder.⁸

Selv om tic-lidelser er mer vanlig hos gutter enn hos jenter,² tics kan noen ganger være mer alvorlig hos jenter.

Tics forekommer ofte sammen med andre tilstander

Omtrent 83 % av barn med Tourettes lidelse har minst én ekstra mental, atferdsmessig eller utviklingsmessig tilstand som følgende:²

• Angst (61 %)
• ADHD (52 %)
• Lærevansker (34%)
• Autisme (21%)

I tillegg har omtrent en tredjedel av personer med Tourettes lidelse samtidig ADHD og tvangstanker (OCD).⁹ Ofte påvirker komorbide tilstander livskvaliteten negativt, inkludert skoleprestasjoner og mellommenneskelige forhold, hos barn mer enn tics alene.^10,11

Søvnproblemer er vanlig hos barn med Tourettes lidelse.¹² Mange barn med tics opplever også episoder med aggresjon, eller "raserianfall", som ser ut til å være relatert til alvorlighetsgraden av tics.¹³

Miljøfaktorer påvirker Tics

Tics er ikke lært atferd, men de er følsomme for miljøfaktorer. Forløpere, eller triggere, til tics inkluderer følgende, godkjent av foreldre til barn med tic-lidelser:¹⁴

• Steder og situasjoner. Omtrent 78 % av foreldrene sier at skolens klasserom og offentlige steder forverrer barnets tics.
• Aktiviteter. TV og videospill forverrer kraftig tics hos barn, ifølge 92 % av foreldrene. Å komme hjem fra skolen og gjøre lekser er også ofte rapporterte tic antecedenter.
• Andre folk. Omtrent 14 % av foreldrene sier at barnets tics forverres i nærvær av en bestemt person.
• Interne erfaringer. Sinne, frustrasjon og andre negative følelser ser ut til å utløse tics mer enn positive følelser som spenning (16 % vs. 10 %, henholdsvis).

Å lindre premonitoriske drifter forsterker tics. Men tics er også underlagt positive og negative ytre forsterkere. Omtrent 35 % av foreldrene sier at barnets tics forverres når andre ler, ser på eller spør om ticsene. Kanskje den sterkeste tic-forsterkeren for barn, ifølge 72 % av foreldrene, er å fortelle dem å slutte å "ticke". Hver av disse situasjoner har en tendens til å gjøre barnet mer selvbevisst og engstelig for sine tics, noe som fører til en forverring av forutanelsen trang.

I tillegg blir tics negativt forsterket hvis et barn får lov til å forlate en aversiv setting eller aktivitet, som lekser eller gjøremål, på grunn av ticsene sine. Å få noe dårlig til å forsvinne er lik funksjon som å motta en belønning.

Tics påvirker skole og læring

Selv om funksjonsnedsettelse ikke er en del av diagnostiske kriterier for tic-lidelser, bidrar tics – og stigma rundt dem – til problemer i skolen og med sosialt samvær.

• Avhengig av alvorlighetsgraden kan tics forstyrre lesing, prøvetaking, oppmerksomhet i klassen og deltakelse i fritidsaktiviteter som sport og sosiale klubber.
• Omtrent halvparten av barna med Tourettes lidelse opplever mobbing.² Noen barn kan prøve å kamuflere eller takle ticsene sine ved å adoptere en klasseklovnepersona eller forstyrre klasserommet på andre måter.
• Normale skolerelaterte stressfaktorer – som tester og viktige oppgaver – kan forverre tics og skape en forsterkende syklus. Det er det samme for engstelige barn som bekymrer seg for å kontrollere tics på skolen, spesielt hvis de har koprolali. Samtidige forhold kan også forsterke læringsutfordringer.

Noen elever med tics kan bli fjernet fra klasserommet eller på annen måte disiplinert for sine tics, noe som er ødeleggende for deres pedagogiske erfaring. Det er spesielt problematisk når vi tenker på at svarte og latinamerikanske barn er uforholdsmessig disiplinert på skolene. Dessuten, selv om barn fra alle rase- og etniske grupper eller sosioøkonomisk bakgrunn opplever lignende rater av Tourettes lidelse er det fortsatt mer sannsynlig at hvite barn får en diagnose enn svarte og latinamerikanske barn.¹⁵

Behandlinger av ticlidelser

Hvis tics ikke påvirker en pasients daglige liv, American Academy of Neurology anbefaler årvåken venting, da tics forbedres med tiden for mange pasienter.¹⁶ Den anbefaler også at klinikere informerer pasienter og deres omsorgspersoner om den typiske progresjonen og banen til tics. Klinikere bør også screene for ADHD, angst, OCD og andre relaterte tilstander hos pasienter med tics.

Omfattende atferdsintervensjon for tics

Fordi tics er så følsomme for og påvirket av miljøpåvirkning, anses atferdsterapi som førstelinjebehandling for tic-lidelser dersom symptomene forårsaker funksjonssvikt hos pasienter. Atferdsterapi arbeider for å eliminere eller redusere påvirkningene som forverrer tics.

Omfattende atferdsintervensjon for tics (CBIT) er en flerkomponentbehandling som består av følgende elementer:

• Habit Reversal Training (HRT) fokuserer på det urgetiske forholdet. Barn lærer å bli oppmerksomme på forutgående trang og å umiddelbart delta i en konkurrerende, fysisk uforenlig respons for å fjerne trangen, og til slutt redusere eller bryte tic-lindringen forbindelse. Et barn som for eksempel føler et snøftende ticks når det puster inn gjennom nesen, vil puste inn gjennom munnen og puste ut gjennom nesen som en konkurrerende respons. (Du kan ikke snøfte mens du puster ut.) Barnet ville engasjere seg i den konkurrerende responsen i minst ett minutt, eller til trangen forsvinner.
• Funksjonsbaserte intervensjoner adressere eksterne tic-utløsere og forsterkere. Foreldre vil lære å unngå å reagere på tics når de skjer (enten responsen er "god" eller "dårlig") og andre strategier. Hvis det å starte med lekser forverrer tics hos en pasient, for eksempel, kan nedetid etter skoletid hjelpe dem med å gå jevnt over til aktiviteten og redusere alvorlighetsgraden av tics. Planlagte leksepauser fungerer i tillegg godt for å bryte tic-escape-forbindelsen hvis et barn lenge har fått lov til å forlate oppgaven på grunn av sine tics. Tilnærminger vil avhenge av pasienten, men målet med denne behandlingen er å skape et tic-nøytralt miljø. Den overordnede ideen er å eliminere enhver forsterkning, positiv eller negativ, relatert til tics.

Medisiner og medisinske behandlinger for Tic-lidelser

Følgende intervensjoner er vanligvis foreskrevet for å behandle tic-lidelser:

• Alfa-2 agonister. Guanfacine og klonidin redusere tic-alvorlighetsgraden hos barn med tic-lidelser alene, og de er kjent for å redusere tic-alvorlighetsgraden og forbedre ADHD symptomer hos de med tics og ADHD. De er forbundet med milde bivirkninger.
• Nevroleptika (aripiprazol, risperidon, pimozid) brukes noen ganger, selv om de er forbundet med betydelige bivirkninger. Klinikere bør foreskrive disse medisinene hvis fordelene oppveier risikoen, og overvåke pasientene nøye.
• Botulinumtoksin (Botox-injeksjoner) kan bidra til å redusere tics i ansiktet hos ungdomspasienter.

Tourettes syndrom og tic-lidelser: neste trinn

• Oversikt: Hva er en tic-lidelse?
• Selv test: Tic lidelser hos barn
• Lese: Hva er sannheten om tic-lidelser?

Innholdet for denne artikkelen ble delvis hentet fra ADDitude ADHD Experts webinaret med tittelen "Gjeldende retningslinjer for behandling og atferdsintervensjoner for Tourettes syndrom og tic-lidelser” [Video Replay & Podcast #422], med John Piacentini, Ph. D., ABPP, som ble sendt 22. september 2022.

---

STØTTE TILLEGG
Takk for at du leser ADDitude. For å støtte vårt oppdrag om å gi ADHD opplæring og støtte, kan du vurdere å abonnere. Din leserkrets og støtte bidrar til å gjøre vårt innhold og vår oppsøkende rekkevidde mulig. Takk skal du ha.

Se artikkelkilder

• Facebook
• Twitter
• Instagram
• Pinterest