Effekten av seponering av antidepressiva på tilbakefall, remisjon og humør Episode sykling ved bipolar lidelse

June 06, 2020 10:54 | Miscellanea
click fraud protection

Presentert på American Psychiatric Association 2004 årsmøte

Virkningen av seponering av antidepressiva på tilbakefall, remisjon og humørsyklus ved bipolar lidelse.Passende administrering av antidepressiva hos pasienter med bipolar lidelse er et utfordrende klinisk problem. Antidepressiva kan, selv i nærvær av administrering av en tilstrekkelig dose av en humørstabilisator, indusere mani og sykle. Siden det nå er flere kliniske alternativer til antidepressiv bruk hos pasienter med syklestemning, er disse spørsmålene av stor klinisk relevans i denne vanskelige å behandle populasjonen. Tre studier ble presentert på American Psychiatric Association 2004 årsmøte som forsøkte å adressere disse spørsmålene.

De nåværende studiene var del av en stor STEP-BD (Systemic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) -studie som ble utført ved en rekke studier nettsteder nasjonalt. [1] I en studie utført av Pardo og kolleger, [2] var 33 pasienter som hadde svart på en humørstabilisator og adjuktivt antidepressant inkludert. Forsøkspersonene ble åpent randomisert for enten å avbryte antidepressiva (kortsiktig [ST] -gruppe) eller fortsette med medisinen (langvarig [LT] -gruppe). Pasientene ble vurdert ved bruk av Life Chart Methodology så vel som den kliniske overvåkningsformen, og de ble fulgt i en periode på 1 år. Antidepressiva som ble brukt inkluderer selektive serotonin gjenopptakshemmere (64%),

instagram viewer
bupropion (Wellbutrin XL) (21%), venlafaksin (Effexor) (7%), og metylfenidat (Ritalin) (7%). Stemningsstabilisatorene inkludert litium (Eskalith) (55%), divalproex (Depakote) (12%), lamotrigin (24%) og andre (70%).

Funnene var som følger:

  1. Forsøkspersonene ble vurdert som eutymisk 58,6% av tiden, deprimert 30,3% av tiden og manisk 4,88% av tiden.
  2. Tiden for remisjon var lik i ST-gruppen (74,2%) sammenlignet med LT-gruppen (67,3%). Remisjon ble definert som = 2 DSM-IV humorkriterier i 2 eller flere måneder.
  3. Antall humørepisoder var lik i ST-gruppen (1,0 ± 1,6) sammenlignet med LT-gruppen (1,1 ± 1.3).
  4. En historie med rask sykling, rus og psykotiske trekk var assosiert med dårligere utfall.
  5. Kvinner forble godt lenger enn menn.

Selv om kliniske forløp varierer mye i denne lidelsen, lider mange pasienter med bipolar lidelse oftere av depresjon enn fra maniske episoder. Dette var sant i disse studiene; pasientene ble vurdert til å være i et deprimert humør 30,3% av tiden og i en manisk tilstand bare 4,88% av tiden. Alvorlige bivirkninger som selvmord er vanligere under depressive episoder. Derfor er streng behandling av depressive episoder viktig for å behandle pasienten med bipolar lidelse optimalt. Det har vært mange rapporter og studier om risikoen for bruk av antidepressiva ved bipolar lidelse. I arbeid av Altshuler og kolleger, [3] , ble det estimert at 35% av pasientene med behandling-refraktær bipolar lidelse opplevde en manisk episode som ble vurdert til å være sannsynlig antidepressant-indusert. Syklusakselerasjon ble antatt å være assosiert med antidepressiva hos 26% av pasientene som ble vurdert. 46 prosent av pasientene som påviste antidepressiv mani, hadde en tidligere historie om dette. Dette sammenlignet med en historie med antidepressiv mani hos bare 14% av pasientene som for øyeblikket ikke viste antidepressivt sykling.

I en studie av Post og medarbeidere, [4] 258 polikliniske pasienter med bipolar lidelse ble fulgt prospektivt og vurdert på National Institute of Mental Health-Life Chart Method (NIMH-LCM) for en periode på 1 år. I den andre delen av studien ble 127 bipolare deprimerte pasienter randomisert for å få 10 uker utprøving av, bupropion , eller venlafaxine som tilleggsbehandling mot humør stabilisatorer. Pasienter som ikke responderte på dette behandlingen ble omorganisert og respondentene ble tilbudt et års fortsettelse behandling.

Antall dager deprimert blant de 258 poliklinikkene var 3 ganger så mye som manisk symptomer. Disse symptomene vedvarte selv med intensiv poliklinisk behandling gitt i studien. I løpet av den 10 ukers antidepressiva studien opplevde 18,2% at de gikk over til hypomani eller mani eller forverret maniske symptomer. Hos de 73 pasientene som ble videreført med antidepressiva, opplevde 35,6% bytter eller forverring av hypomaniske eller maniske symptomer.

Alternative alternativer som nå er tilgjengelige for behandlingen av den deprimerte fasen av bipolar lidelse inkluderer lamotrigin, mer aggressiv behandling med stemningsstabilisatorer og / eller bruk av tilleggsbehandling med atypisk midler. Risikoen vs fordelene ved vedvarende behandling med antidepressiva må veies for å ta en rasjonell beslutning om fortsatt bruk av disse agenter. [5] Data fra en studie av Hsu og kolleger [6] antyder at antidepressiv fortsettelse ikke fører til økt tid i remisjon ved bipolar lidelse, sammenlignet med seponering av antidepressiva.

Bipolar lidelse og komorbide tilstander

Formålet med en studie av Simon og kollegene [7] skulle bestemme i hvilken grad komorbide forhold henger sammen med tilstrekkelig bruk av stemningsstabilisatorer og andre farmakologiske inngrep. De første 1000 pasientene som ble registrert i en stor 20-steders studie på bipolar lidelse (STEP-BD) ble inkludert i denne studien. Behandlingene ble vurdert for tilstrekkelighet basert på forhåndsbestemte kriterier for bruk av stemningsstabilisator samt behandling av tilhørende spesifikke lidelser (f.eks. oppmerksomhetsunderskudd / hyperaktivitetsforstyrrelse [ADHD], rus, angstlidelser).

Hyppighetene var som følger: nåværende angstlidelse i 32%; levetid rusmisbruk lidelse hos 48%; dagens alkoholbruk i 8%; nåværende ADHD hos 6%; nåværende spiseforstyrrelse hos 2%; og tidligere spiseforstyrrelse i 8%.

Når det gjelder farmakologiske inngrep:

  1. Totalt 7,5% av prøve ble ikke behandlet med noen psykotropiske medisiner.
  2. Totalt 59% var ikke i tilstrekkelig humør stabilisatorer. Omfanget av adekvat humørstabilisatorbehandling var ikke relatert til komorbid diagnose eller bipolar I- eller II-status.
  3. Bare 42% av individer med nåværende angst diagnosen fikk adekvat behandling for denne lidelsen.
  4. Tilstedeværelsen av komorbide tilstander var bare minimalt forbundet med hensiktsmessigheten eller omfanget av psykofarmakologisk intervensjon.

Dette så vel som andre studier har notert en høy frekvens av komorbiditet blant pasienter med bipolar lidelse. [8] Pasienter med manisk depresjon og komorbide tilstander har vist seg å ha høyere nivåer av pågående subsyndromal symptomer. [9] Funnene fra denne studien indikerer at disse tilknyttede symptomene og syndromene ikke blir adressert tilstrekkelig av klinikeren, og at de kanskje ikke være oppdage dem i det hele tatt. Alternativt kan klinikeren ha bekymringer for tilsetning av medisiner som sentralstimulerende midler, benzodiazepiner eller antidepressiva. hos noen med bipolar lidelse.

Mangel på behandling av disse tilknyttede tilstandene kan føre til betydelig dårligere utfall. Panikk og angst har for eksempel blitt assosiert med økt risiko for selvmord og vold. [10] Stoffmisbruk har gjennomgående vært assosiert med vanskeligere behandlingsforløp og dårligere utfall. [11] Dermed kan "behandlingsresistens" hos noen pasienter ikke skyldes vanskeligheter som ligger i behandling av det bipolare syndromet, men snarere på mangelen på omfattende og aggressiv behandling av det tilhørende komorbid forhold. Videre fikk en veldig stor andel av pasientene (59%) ikke tilstrekkelig stemningsstabilisering og 7,5% var på ingen psykotropiske midler. Mangelen på adekvat behandling av både stemningsinstabilitet samt mangel på oppmerksomhet til andre tilknyttede tilstander indikerer at en stor flertallet av pasientene ble behandlet suboptimalt.

Bruke Ziprasidon som tilleggsbehandling på bipolar Forstyrrelse

Atypiske nevroleptika blir stadig mer brukt i behandlingen av bipolar lidelse som både frittstående midler og som tillegg. Weisler og kollegene [12] rapporterte om langsiktig og kortsiktig effektivitet av ziprasidon som et tilleggsmiddel. Totalt 205 voksne innlagte pasienter med bipolar I-lidelse, siste episoden manisk eller blandet, som ble behandlet med litium, ble randomisert for å få ziprasidon eller placebo. Forsøkspersonene fikk 80 mg på dag 1 og 160 mg på dag 2. Dosene ble deretter justert til mellom 80 og 160 mg som tolerert av pasienten. Betydelig forbedring ble observert så tidlig som dag 4 sammenlignet med placebo, og forbedringen fortsatte gjennom den 21-dagers perioden av den akutte studien. Totalt 82 personer fortsatte i en 52-ukers åpen utvidelsesstudie, og fortsatt forbedring skjedde på flere tiltak gjennom forlengelsesperioden. Det ble ikke registrert noen økninger i vekt eller kolesterol, mens gjennomsnittlig triglyseridnivåer falt betydelig. Således er det nyttig å bruke dette atypiske midlet tidlig i behandlingen for å akselerere responstiden.

Kroppsvekt og virkningen av Humørstabilisatorer

En studie for å evaluere vektendringer og deres negative effekter på pasientens etterlevelse og effektiv behandling av bipolar lidelse ble presentert av Sachs og kolleger. [13] Vektøkning er et spesifikt bekymringsområde for både klinikere og pasienter. Tidligere studier har vist at vektøkning er assosiert med litium , valproat , karbamazepin , gabapentin og olanzapin span>. Denne studien fokuserte på bruk av lamotrigin og dens effekter på vedlikeholdsbehandling av bipolar I lidelse ved bruk av data fra 2 studier av bipolar lidelse jeg pasienter som nylig opplevde en depressiv eller manisk episode. Pasientene ble registrert i 1 av 2 forskjellige protokoller. Hver protokoll besto av en 8- til 16-ukers, åpen etikettundersøkelse der lamotrigin ble lagt til det "eksisterende psykotropiske diett før gradvis overgang til lamotrigin monoterapi. "

Totalt 583 pasienter ble randomisert til opptil 18 måneder med dobbeltblind lamotriginbehandling (n = 227; 100-400 mg / dag fast og fleksibel dosering), litium (n = 166; 0,8-1,1 mekv / l), eller placebo (n = 190). Gjennomsnittsalder var 43 år, og 55% av deltakerne var kvinnelige. Gjennomsnittlig vekt ved randomisering var lik blant behandlingsgrupper: lamotrigin = 79,8 kg; litium = 80,4 kg; og placebo = 80,9 kg. En tredjedel hadde tidligere forsøkt selvmord, mens de to andre tredjedelene hadde blitt lagt inn på sykehus av psykiatriske grunner.

Denne studien viste at lamotriginipasienter mistet gjennomsnittlig 2,6 kg i løpet av de 18 månedene av behandlingen, mens pasienter behandlet med placebo og litium fikk 1,2 kg og 4,2 kg, henholdsvis. Andre resultater viste ingen statistisk signifikante forskjeller mellom lamotrigin og placebo i antall pasienter som opplevde> / = 7% vektendring,> / = 7% vektøkning, eller> / = 7% vektnedgang. Pasienter som tok lamotrigin opplevde et> 7% vekttap (12,1%) sammenlignet med pasienter som tok litium (5,1%; 95% konfidensintervall [-13,68, -0,17]). Pasienter som tok lamotrigin oppholdt seg i forsøket i lengre tid, noe som økte sjansen for å observere forskjeller i vekt i lamotriginegruppen (lamotrigin-, litium- og placebo-behandlingsgrupper: 101, 70 og 57 pasientår, henholdsvis). Litiumpasienter opplevde statistisk signifikante vektendringer fra randomisering i uke 28 sammenlignet med placebogruppen (litium: +0,8 kg; litium placebo: -0,6 kg). Statistisk signifikante forskjeller mellom litium og lamotrigin ble sett i uke 28 til uke 52 (lamotrigin: opp til -1,2 kg; litium: opptil + 2,2 kg). Denne studien konkluderte med at pasienter med bipolar I-lidelse som tar lamotrigin ikke opplevde relevante endringer i vekt.

Bipolar lidelse og byrden av Depresjon

En studie av Fu og kollegene [14] ble utført for å undersøke hyppigheten og den økonomiske byrden for en administrert omsorgsbetaler av depressive og hovedepisoder i en bipolar befolkning. Ved å benytte skadedata mellom 1998 og 2002 for bipolare pasienter (ICD-9: 296.4-296.8), ble episoder med omsorg for depresjon og mani karakterisert basert på ICD-9-koder. Ved bruk av t-tester og multivariat lineær regresjon ble disse sammenlignet med polikliniske, apotek og polikliniske kostnader. Data ble hentet fra en stor amerikansk databas med administrert omsorg med medisinske og farmasøytiske administrative krav fra mer enn 30 helseplaner. Det ble samlet prøver av 1 eller flere påstander om bipolar lidelse for pasienter i alderen 18-60 år uten komorbid diagnose av epilepsi (ICD-9: 345.xx) med kontinuerlig registrering på minst 6 måneder før første episode og 1 år etter starten av episode. Episoder ble definert som startet av det første kravet om bipolar lidelse som ble gitt forut for en 2-måneders periode uten bipolare relaterte helsepåstander og endte da det var et gap på mer enn 60 dager mellom reseptpåfylling av bipolar medisiner. Episoder ble klassifisert som depressive eller maniske hvis mer enn 70% av de medisinske påstandene var relatert til depresjon eller mani.

Totalt 38.280 personer ble inkludert i en gjennomsnittsalder på 39 år; 62% av forsøkspersonene var kvinner. Mer enn 70% av ressursutnyttelsen sto for sykehusinnleggelser og polikliniske besøk. Oppholdslengden for mani (10,6 dager) var høyere ( P <0,001) enn for depresjon (7 dager). Totalt 14 069 episoder ble definert for 13 119 pasienter ved å anvende kontinuerlige inkluderingskriterier og en episodedefinisjonsalgoritme. Episoder med depresjon forekom 3 ganger oftere enn maniske episoder (n = 1236). Gjennomsnittlig poliklinikk ($ 1426), apotek ($ 1721) og poliklinikk ($ 1646) av en depressiv episode ble sammenlignet med poliklinisk ($ 863 [ P <.0001 apotek> P <.0001 og innlagt pasient> P = 0,54 ]) kostnader for en manisk episode. Det ble vist at kostnadene for en depressiv episode ($ 5503) var omtrent det dobbelte av prisen for en manisk episode ($ 2842) etter å ha kontrollert med hensyn til alder, kjønn, besøkssted og helseomsorgskostnader før starten av episode. Bipolar depresjon ser ut til å være en større belastning enn mani. Forebygging eller forsinkelse av bipolar depresjon kan føre til kostnadsbesparelser for administrerte omsorgsleverandører.

Forutsi tilbakefall ved bipolar lidelse

Fordi bipolar lidelse er en tilbakevendende og syklisk sykdom, er tidlig prediksjon av påfølgende episoder viktig for optimal behandling. I en studie av Tohen og medarbeidere, ble [15] utført en post-hoc-analyse basert på de samlede dataene fra 2 bipolare vedlikeholdsstudier. Totalt 779 pasienter som var i remisjonstilstand fra maniske eller blandede episoder ble fulgt i opptil 48 uker. Pasientene ble behandlet med olanzapin (n = 434), litium (n = 213) eller placebo (n = 132) etter fullføring av en akutt open-label behandlingsstudie som sammenligner litium monoterapi med olanzapin-litium kombinasjon terapi. Det var flere prediktorer for tidlig tilbakefall, inkludert en historie med rask sykling, en blandet indeksepisode, hyppigheten av episoder i foregående år, begynnelsesalder yngre enn 20 år, familiehistorie med bipolar lidelse, kvinnelig kjønn og mangel på sykehusinnleggelse i siste året. De sterkeste prediktorene var en historie med rask sykling og en blandet indeksepisode. Identifisering av risikofaktorer kan hjelpe klinikeren til å identifisere de individer som er mest utsatt for tilbakefall og hjelp til utvikling av tidlig intervensjon strategier.

Et tiår av farmakologiske trender ved bipolar lidelse

Det har blitt innført mange nye behandlinger for bipolar lidelse i forrige tiår. Den viktigste utviklingen har vært introduksjonen av en rekke atypiske midler og de mange studiene som dokumenterer deres effektivitet. En studie av Cooper og kollegene [16] så på trendene i medisinbruk mellom 1992 og 2002. Data ble avledet fra en apotek reseptbelagt database med 11 813 pasienter. Funnene var som følger:

  • Prosentandelen av pasienter som ble behandlet med en humørstabilisator har holdt seg stabil gjennom 10-årsperioden på omtrent 75%. Andelen pasienter på litium har sunket jevnt, en trend parallelt med økningen i valproat (Depakene) . I 1999 ble valproat den mest forskrevne stemningsstabilisatoren. Lamotrigin (Lamictal) og topiramat (Topamax) har økt jevnlig siden 1997 til 1998, mens bruken av karbamazepin (Tegretol) har har redusert jevnlig.
  • Antidepressiv bruk har vært relativt stabil, varierende mellom 56,9% og 64,3%.
  • Atypiske nevroleptika ble brukt hos 47,8% av pasientene i 2002. Olanzapine var den mest foreskrevne atypiske medisinen i 2002, fulgt av risperidon , quetiapin , og ziprasidone . Clozaril bruken har redusert seg dramatisk.

Den generelle trenden indikerer at stemningsstabilisering fortsatt er bærebjelken i behandlingen; de atypiske midlene blir mye mer akseptert som integrert i behandlingen av den bipolare pasienten.

neste: Langvarig medisineringsterapi av bipolar Sykdom
~ bibliotek med bipolar lidelse
~ alle artikler om bipolar lidelse

Referanser strong >

  1. Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB, et al. Langsiktige implikasjoner av tidlig utbrudd av bipolar lidelse: data fra de første 1000 deltakerne i det systematiske behandlingsforbedringsprogrammet for bipolar lidelse (STEP-BD). Biol Psykiatri. 2004;55:875-881. Abstrakt
  2. Pardo TB, Ghaemi SN, El-Mallak RS, et al. Forbedrer antidepressiva remisjon hos pasienter med bipolar lidelse? Program og sammendrag av American Psychiatric Association 2004 årsmøte; 1-6 mai 2004; New York, NY. Sammendrag NR25.
  3. Altshuler LL, Post RM, Leverich GS, Mikalauskas K, Rosoff A, Ackerman L. Antidepressiva-indusert mani og syklusakselerasjon: en kontrovers revidert. Am J Psykiatri. 1995;152:1130-1138. Abstrakt
  4. Post RM, Leverich GS, Nolen WA, et al. En revurdering av antidepressiva rolle i behandlingen av bipolar depresjon: data fra Stanley Foundation Bipolar Network. Bipolar uorden. 2003;5:396-406. Abstrakt
  5. Ghaemi SN, El-Mallakh RS, Baldassano CF, et al. Effekt av antidepressiva på langvarig humørsykhet ved bipolar lidelse. Program og sammendrag av American Psychiatric Association 2004 årsmøte; 1-6 mai 2004; New York, NY. Sammendrag NR771.
  6. Hsu DJ, Ghaemi SN, El-Mallakh RS, et al. Seponering av antidepressiva og tilbakefall av humørepisode ved bipolar lidelse. Program og sammendrag av American Psychiatric Association 2004 årsmøte; 1-6 mai 2004; New York, NY. Sammendrag NR26.
  7. Simon NS, Otto MW, Weiss RD, et al. Farmakoterapi for bipolar lidelse og komorbide tilstander: baseline data fra STEP-BD. Program og sammendrag av American Psychiatric Association 2004 årsmøte; 1-6 mai 2004; New York, NY. Sammendrag NR394
  8. Sasson Y, Chopra M, Harrari E, Amitai K, Zohar J. Bipolar komorbiditet: fra diagnostiske dilemmaer til terapeutisk utfordring. Int J Neuropsychopharmacol. 2003;6:139-144. Abstrakt
  9. MacQueen GM, Marriott M, Begin H, Robb J, Joffe RT, Young LT. Subsyndromale symptomer ble vurdert i langsiktig, prospektiv oppfølging av en kohort av pasienter med bipolar lidelse. Bipolar uorden. 2003;5:349-355. Abstrakt
  10. Korn ML, Plutchik R, Van Praag HM. Panikkassosiert selvmord og aggressiv forestilling og oppførsel. J Psychiatr Res. 1997;31:481-487. Abstrakt
  11. Salloum IM, Thase ME. Konsekvenser av stoffmisbruk på løpet og behandlingen av bipolar lidelse. Bipolar uorden. 2000; 2 (3 Pt 2): 269-280.
  12. Weisler R, Warrington L, Dunn J, Giller EL, Mandel FS. Adjektiv ziprasidon i bipolar mani: kort- og langtidsdata. Program og sammendrag av American Psychiatric Association 2004 årsmøte; 1-6 mai 2004; New York, NY. Sammendrag NR358.
  13. Sachs G, Merideth C, Ginsburg L, et al. Langtidsvirkningen av stemningsstabilisatorer på kroppsvekten. Program og sammendrag av American Psychiatric Association 2004 årsmøte; 1-6 mai 2004; New York, NY. Sammendrag NR74.
  14. Fu AZ, Krishnan AA, Harris SD. Byrden for depresjonspasienter med bipolar lidelse. Program og sammendrag av American Psychiatric Association 2004 årsmøte; 1-6 mai 2004; New York, NY. Sammendrag NR556.
  15. Tohen M, Bowden CL, Calabrese JR, et al. Prediktorer for tid til tilbakefall ved bipolar I lidelse. Program og sammendrag av American Psychiatric Association 2004 årsmøte; 1-6 mai 2004; New York, NY. Sammendrag NR800
  16. Cooper LM, Zhao Z, Zhu B. Trender i farmakologisk behandling av pasienter med bipolar: 1992-2002. Program og sammendrag av American Psychiatric Association 2004 årsmøte; 1-6 mai 2004; New York, NY. Sammendrag NR749.

neste: Langvarig medisineringsterapi av bipolar Sykdom
~ biblioteket med bipolar lidelse
~ all bipolar lidelse artikler span> p> div> div> > Floki