Praksis med elektrokonvulsiv terapi
Anbefalinger for behandling, trening og priviligering
En oppgavestyrkerapport fra American Psychiatric Association
APAs taskforce for elektrokonvulsiv terapi:
Richard D. Weiner, M.D., Ph. D. (Leder)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Liten, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Konsulent)
APA-stab
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Publisert av American Psychiatric Association
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Hensyn til elektrisk sikkerhet
a) Enhetens elektriske jording skal ikke omgås. ECT-enheter skal kobles til den samme elektriske forsyningskretsen som alle andre elektriske enheter som er i kontakt med pasienten, inkludert overvåkningsutstyr (se avsnitt 11.7).
b) Jording av pasienten gjennom sengen eller andre apparater bør unngås, med mindre det er nødvendig for fysiologisk overvåking (se avsnitt 11.7).
11.5. Stimulus Elektrode plassering
11.5.1. Kjennetegn på stimuleringselektroder
Stimuluselektrodeegenskapene skal være i samsvar med gjeldende nasjonale standarder for enhet.
11.5.2. Vedlikehold av tilstrekkelig elektrodekontakt
a) Tilstrekkelig kontakt mellom stimuluselektroder og hodebunnen skal sikres. Hodebunnen i kontakt med stimuluselektroder bør rengjøres og slipes forsiktig.
b) Kontaktområdet til stimuluselektrodene bør belegges med en ledende gel, pasta eller løsning før hver bruk.
c) Når stimuleringselektroder plasseres over et område som er dekket av hår, bør et ledende medium, for eksempel en saltløsning, påføres; alternativt kan det underliggende håret klippes. Hår under elektrodene skal skilles før påføring av stimuleringselektrodene.
d) Stimuluselektroder bør påføres med tilstrekkelig trykk for å sikre god kontakt under stimulusavlevering.
e) Ledende gel eller løsning bør begrenses til området under stimuluselektrodene, og skal ikke spre seg over håret eller hodebunnen mellom stimuluselektroder.
f) Det oppmuntres til et middel for å sikre den elektriske kontinuiteten til stimulusveien (se avsnitt 11.4.1. (g)).
11.5.3. Anatomisk plassering av stimuleringselektroder
a) Behandling av psykiatere bør være kjent med bruken av både ensidig og bilateral stimuluselektrode plassering.
b) Valg av ensidig versus bilateral teknikk bør gjøres på grunnlag av en løpende analyse av gjeldende risikoer og fordeler. Denne avgjørelsen bør tas av behandlende psykiater i samråd med samtykker og behandlende lege. Ensidig ECT (i det minste når du involverer høyre hjernehalvdel) er assosiert med betydelig mindre verbal hukommelseshemming enn bilateral ECT, men noen data antyder at ensidig ECT ikke alltid er som effektive. Ensidig ECT er sterkest indikert i tilfeller der det er spesielt viktig å minimere alvorlighetsgraden av ECT-relatert kognitiv svikt. På den annen side foretrekker noen utøvere bilateral ECT i tilfeller der det foreligger en høy grad av press og / eller for pasienter som ikke har svart på ensidig ECT.
c) Ved bilateral ECT, bør elektroder plasseres på begge sider av hodet, med midtpunktet til hver elektrode omtrent en tomme over midtpunktet på en linje som strekker seg fra tragus i øret til den ytre kanthus av øye.
d) Ensidig ECT bør påføres over en enkelt hjernehalvdel. De fleste utøvere som bruker ensidig elektrodeplassering plasserer rutinemessig begge elektrodene over høyre side fordi den vanligvis ikke er overveiende med hensyn til språk, selv for de fleste av venstrehendte enkeltpersoner. Stimuluselektroder bør plasseres langt nok fra hverandre slik at mengden av strøm som er shuntet over hodebunnen minimeres. En typisk konfigurasjon involverer en elektrode i standard frontotemporal stilling brukt med bilateral ECT, og midtpunktet til den andre elektroden en tomme ipsilateralt til toppunktet i hodebunnen (d'Elia plassering).
e) Det må utvises forsiktighet for å unngå stimulering over eller ved siden av en skalledefekt.
11.6. Stimuleringsdosering
a) Den primære vurderingen ved stimulusdosering er å produsere en tilstrekkelig ictal respons (se avsnitt 11.8.1 og 11.8.2). Uansett hvilket spesifikt doseringsparadigme som brukes, hver gang indikasjon av anfallsovervåking (se avsnitt 11.7.2) indikerer at en tilstrekkelig ictal respons ikke har skjedd, bør restimulering utføres med en høyere stimulans intensitet.
Informert samtykke
Siden en betydelig tidsperiode er involvert, bør det imidlertid også tas hensyn til at prosessen med informert samtykke fortsetter over hele perioden hvor ECT administreres. Pasientminner om samtykke til medisinske og kirurgiske inngrep generelt er ofte feil (Roth et al. 1982; Meisel og Roth 1983). For pasienter som får ECT, kan denne vanskeligheten med tilbakekallelse forverres av både den underliggende sykdommen og selve behandlingen (Sternberg og Jarvik 1976; Squire 1986). Av disse grunner bør samtykket påminnes fortløpende om muligheten til å trekke tilbake samtykket. Denne påminnelsesprosessen bør også omfatte en periodisk gjennomgang av klinisk fremgang og bivirkninger.
Forekomsten av en vesentlig endring i behandlingsprosedyren eller en annen faktor som har stor innvirkning på hensynet til risiko-nytte, bør overføres til samtykket på rettidig basis. Et slikt eksempel er behovet for ECT-behandlinger som overskrider det området som opprinnelig ble overført til samtykker (se avsnitt 11.10). Alle samtykke-relaterte diskusjoner med samtykker skal dokumenteres med en kort merknad i pasientens kliniske journal.
Fortsettelse / vedlikehold ECT (se avsnitt 13) skiller seg fra et ECT-forløp ved at dets formål er å forhindre tilbakefall eller tilbakefall, og at det er preget av både et større interbehandlingsintervall og et mindre godt definert endepunkt. Fordi formålet med fortsettelse / vedlikeholdsbehandling avviker fra det som ble brukt i behandlingen av en akutt episode, bør nytt informert samtykke innhentes før det implementeres. Som en serie med fortsettelse varer ECT vanligvis minst 6 måneder, og fordi videreføring / vedlikehold ECT etter sin art leveres til individer som er i klinisk remisjon og som allerede er kunnskapsrike om denne behandlingsmodaliteten, er et 6-måneders intervall før gjenadministrering av det formelle samtykkedokumentet tilstrekkelig.
Det er ingen klar enighet om hvem som skal innhente samtykke. Ideelt sett bør samtykke innhentes av en lege som både har et pågående terapeutisk forhold til pasienten og som samtidig har kunnskap om ECT-prosedyren og dens effekter. I praksis kan dette oppnås av den behandlende legen, behandler psykiateren eller deres designees som handler hver for seg eller på konsert.
Informasjon gitt
Bruken av et formelt samtykkedokument for ECT sikrer tilveiebringelse av et minimumsmål på informasjon til samtykker, selv om samtykkeskjemaer varierer betydelig i omfang, detaljer og lesbarhet. Av denne grunn er et eksemplar av samtykkeskjema og utvalg av tilleggsinformasjon om pasientinformasjon inkludert i vedlegg B. Hvis disse dokumentene brukes, bør passende modifikasjoner gjøres for å gjenspeile lokale forhold. Det foreslås også at eventuelle reproduksjoner er i stor type for å sikre lesbarhet hos pasienter med dårlig synsstyrke.
Tidligere anbefaling av taskforces (American Psychiatric Association 1978), andre faglige retningslinjer og myndighetskrav (Mills og Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), samt en økende bekymring angående fagansvar, har oppmuntret til bruk av mer omfattende skriftlig informasjon som en del av ECT-samtykkeprosessen. Slikt materiale inngår ofte helt i det formelle samtykkedokumentet, mens andre bruker et tilleggsinformasjonsblad for pasienten. En kopi av hovedkomponentene i slik informasjon bør gis til samtykker for å lette læring og forståelse av materialet og assimilering av viktige andre.
Å stole helt på samtykkeskjemaet som den eneste informative komponenten i den informerte samtykkeprosessen ville være dårlig begrunnet. Selv med betydelig oppmerksomhet på lesbarhet, forstår mange pasienter mindre enn halvparten av hva som finnes i en samtykkeskjema (Roth et al. 1982). Det er imidlertid interessant å merke seg at psykiatriske pasienter ikke presterer dårligere enn medisinske eller kirurgiske tilfeller (Meisel og Roth 1983). I tillegg til problemer med begrenset pasientforståelse, kan medlemmer av behandlingsteamet se samtykkeskjemaet som frigjøre dem for eventuelt tilleggsansvar for å levere informasjon til pasienten / samtykket over ECT kurs. Alternativt kan samtykket oppfatte signeringen av samtykkeskjemaet som en enkelt, endelig handling i samtykkeprosessen, hvoretter saken blir "avsluttet." Begge disse holdningene bør unngås.
Den skriftlige informasjonen som gis i samtykke som følger med samtykkedokumentet, bør suppleres med en diskusjon mellom samtykker og behandlende lege, behandling av psykiater og / eller mottaker, som fremhever hovedtrekkene i samtykkedokumentet, gir ytterligere saksspesifikk informasjon og lar utveksling ta plass. Eksempler på saksspesifikk informasjon inkluderer: hvorfor ECT anbefales, spesifikke gjeldende fordeler og risikoer, og eventuelle planlagte større endringer i pre-ECT evalueringen eller selve ECT prosedyren. Igjen, som med alle vesentlige samtykkerelaterte interaksjoner med pasienten og / eller samtykker, bør slike diskusjoner kort oppsummeres i pasientens kliniske registrering.
For å forbedre forståelsen av ECT hos pasienter, samtykkepersoner og betydningsfulle andre, bruker mange utøvere ekstra skriftlig og audiovisuelt materiale, som er designet for å dekke emnet ECT fra lekmannen perspektiv. Spesielt videobånd kan være nyttig når det gjelder å gi informasjon til pasienter med begrenset forståelse, selv om de kanskje ikke kan erstatte andre aspekter av den informerte samtykkeprosessen (Baxter et al. 1986). En delvis liste over slike materialer er inkludert som en del av vedlegg C.
Omfanget og dybden av informasjonsmateriell som er gitt som en del av samtykkedokumentet, bør være tilstrekkelig til å tillate a rimelig person til å forstå og evaluere relevant risiko og fordeler ved ECT sammenlignet med behandling alternativer. Siden individer varierer betraktelig når det gjelder utdanning, intelligens og kognitiv status, bør det arbeides for å skreddersy informasjon til samtykkers evne til å forstå slike data. Utøveren skal være klar over at for mye tekniske detaljer kan være like kontraproduktive som for lite.
De spesifikke temaene som skal dekkes i samtykkedokumentet inkluderer vanligvis følgende: 1) en beskrivelse av ECT-prosedyren; 2) hvorfor ECT blir anbefalt og av hvem; 3) aktuelle behandlingsalternativer; 4) sannsynligheten for og forventet alvorlighetsgrad av store risikoer forbundet med prosedyren, inkludert dødelighet, uheldige effekter på hjerte- og sentralnervesystemer, og vanlige mindre risikoer; 5) en beskrivelse av atferdsbegrensninger som kan være nødvendige i løpet av evalueringsperioden før ECT, ECT-kurset og det rekuperative intervallet; 6) en erkjennelse av at samtykke til ECT er frivillig og kan trekkes tilbake når som helst; og 7) et tilbud om å svare på spørsmål angående den anbefalte behandlingen når som helst, og navnet på hvem du skal kontakte for slike spørsmål.
Beskrivelsen av ECT-prosedyren skal omfatte tidspunktene for behandlinger (f.eks. Mandag, onsdag, fredag morgen), generell lokalisering av behandlingen (dvs. hvor behandlinger vil finne sted), og typisk rekkevidde for antall behandlinger å være administreres. I mangel av presise kvantitative data, er sannsynligheten for spesifikke bivirkninger generelt beskrevet i termer som "ekstremt sjeldne", "sjeldne", "uvanlige" og "vanlige" (se avsnitt 4). På grunn av kontinuerlig bekymring for kognitiv dysfunksjon med ECT, bør et estimat av potensiell alvorlighetsgrad og utholdenhet av slike effekter gis (se avsnitt 4). I lys av de tilgjengelige bevisene trenger "hjerneskade" ikke inkluderes som en potensiell risiko.
Kapasitet og frivillighet til å gi samtykke
Informert samtykke er definert som frivillig. I mangel av enighet om hva som utgjør "frivillig", er det her definert som samtykke til å oppnå en beslutning fri fra tvang eller taushet.
Siden behandlingsteamet, familiemedlemmer og venner kan alle ha meninger om ECT eller ikke bør administreres, er det rimelig at disse meningene og deres grunnlag blir gitt uttrykk for consentor. I praksis kan grensen mellom "talsmann" og "tvang" være vanskelig å etablere. Forhandlere som enten er svært ambivalente eller er uvillige eller ikke kan ta det fulle ansvaret for beslutningen (ingen av disse er sjeldne forekomster med pasienter henvist til ECT) er spesielt utsatt for utilbørlige innflytelse. Ansatte involvert i klinisk saksbehandling bør huske på disse problemene.
Trusler om ufrivillig sykehusinnleggelse eller stupbredd utskrivning fra sykehuset på grunn av ECT-avslag representerer helt klart et brudd på prosessen med informert samtykke. Samtykkere har imidlertid rett til å bli informert om de forventede effektene av deres handlinger på pasientens kliniske forløp og den overordnede behandlingsplanen. På samme måte, siden leger ikke forventes å følge behandlingsplaner som de mener er ineffektive og / eller utrygge, et forventet behov for å overføre pasienten til en annen behandlende lege bør diskuteres på forhånd med legen consentor.
Det er viktig å forstå problemene som er involvert i en samtykkers beslutning om å nekte eller trekke samtykke. Slike avgjørelser kan noen ganger være basert på feilinformasjon eller reflektere ubeslektede forhold, for eksempel sinne mot seg selv eller andre eller et behov for å manifestere autonomi. I tillegg kan pasientens mentale forstyrrelse i seg selv begrense evnen til å samarbeide meningsfullt i den informerte samtykkeprosessen, selv i fravær av psykotisk forestilling. Pasienter som er ufrivillig innlagt, representerer en spesiell sak. En rekke forslag har blitt tilbudt for å garantere slike individer rett til å akseptere eller avvise spesifikke komponenter i behandlingsplanen, inkludert ECT. Eksempler på slike anbefalinger inkluderer bruk av psykiatriske konsulenter som ikke ellers er involvert i sak, utnevnte lekrepresentanter til formelle institusjonelle granskningsutvalg, og juridiske eller rettslige besluttsomhet. Selv om en viss grad av beskyttelse indikeres i slike tilfeller, vil overregulering tjene til å begrense pasientens rett til behandling.
Informert samtykke krever en pasient som er i stand til å forstå og oppføre seg intelligent etter informasjon gitt til ham / henne. I forbindelse med disse anbefalingene forbedres uttrykket kronisk dystymi eller om dysthymisk symptomatologi også forbedres. Imidlertid mener noen utøvere at dysthymiske symptomer forbedrer seg og at fokusering av behandlingen avsluttes oppløsning av den største depressive episoden alene kan føre til ufullstendig behandling, med mulig økt risiko for tilbakefall. I motsetning til dette er noen pasienter med schizoaffektiv lidelse relativt kroniske former for tankeforstyrrelse (f.eks. vrangforestillinger), hvorpå den overordnede er fremtredende episodisk affektiv symptomatologi. Hos en rekke av disse pasientene kan ECT lindre den affektive komponenten uten å påvirke den kroniske tankesykdommen. Å forlenge ECT-kurset for å prøve en slik oppløsning kan føre til unødvendig behandling.
Etter starten av ECT, skal kliniske vurderinger utføres av den behandlende legen eller den behandlede personen etter hver eller to behandlinger. Disse vurderingene bør fortrinnsvis gjøres dagen etter en behandling for å gi rom for akutte kognitive effekter og bør dokumenteres. Evalueringene skal omfatte oppmerksomhet på endringer i episoden av mental lidelse som ECT har vært for henvist, både når det gjelder forbedring av tegn og symptomer som er til stede innledningsvis og manifestasjonen av nye seg. I løpet av ECT kan bytte fra depresjon til mani oppstå på en uvanlig basis. I denne sammenhengen er det viktig å skille mellom en organisk euforisk tilstand og mani (Devanand et al. 1988b) (se også avsnitt 11.9). Formell vurdering av endringer i kognitiv funksjon kan være med på å stille denne forskjellsdiagnosen.
Hos pasienter som er behandlet for fremtredende katatonisk symptomatologi, kan andre symptomers art ha vært vanskelig å se ved forbehandling på grunn av mutisme eller negativisme. Med introduksjon av ECT og rydding av katatoni, kan andre aspekter av psykopatologi bli tydelige og bør vurderes og dokumenteres. Noen pasienter kan ha opplevd vrangforestillinger eller hallusinasjoner før eller under ECT-kurset, men på grunn av pasientens beskyttelse eller andre faktorer kan disse symptomene ha vært vanskelig å verifisere Med klinisk forbedring kan klinikeren undersøke deres tilstedeværelse, en bestemmelse som kan påvirke utskrivningsplanlegging og fremtid behandling.
12.2. Bivirkninger
Kognitive forandringer. Effekten av ECT på mental status, spesielt når det gjelder orientering og hukommelsesfunksjon, bør ha det bli vurdert både med tanke på objektive funn og pasientrapport under ECT-kurset (se avsnitt 4). Denne vurderingen bør utføres før starten av ECT for å etablere et grunnleggende funksjonsnivå og gjentas minst ukentlig i løpet av ECT-kurset. Det foreslås at kognitiv vurdering, som vurdering av terapeutisk endring, gjennomføres minst 24 timer etter en ECT-behandling for å unngå forurensning av akutte postiktale effekter.
Evalueringen kan omfatte enten bedding av orientering og hukommelse og / eller mer formelle testtiltak. Det bør omfatte bestemmelse av orientering i de tre sfærene (person, sted og tid), samt øyeblikkelig minne for nylærte materiale (f.eks. rapportere tilbake en liste på tre til seks ord) og oppbevare over et kort intervall (f.eks. rapportere tilbake listen 5-10 minutter seinere). Ekstern tilbakekalling kan også vurderes ved å bestemme minne for hendelser i den nylige og fjerne fortiden (f.eks. hendelser tilknyttet sykehusinnleggelsen, minne for personlige opplysninger: adresse, telefonnummer, etc.).
Formelle testinstrumenter gir kvantitative tiltak for å spore endring. For å vurdere global kognitiv funksjon, et instrument som Mini-Mental State eksamen (Folstein et al. 1975) kan brukes. For å spore orientering og øyeblikkelig og forsinket hukommelse, kunne underprøver av Russell-revisjonen av Weschler Memory Scale brukes (Russell 1988). For å formelt vurdere fjernminne kan tester av tilbakekalling eller gjenkjennelse av kjente personer eller hendelser brukes (Butters og Albert 1982; Squire 1986). Når kognitiv status vurderes, bør pasientens oppfatning av kognitive forandringer også fastslås. Dette kan gjøres ved uformelt å spørre om pasienten har lagt merke til endringer i konsentrasjonsevne (f.eks. å følge et TV-program eller en tidsskriftartikkel) eller å huske besøkende, hendelser på dagen eller tilbakekalling av mer fjernkontroll arrangementer. Pasientens oppfatning av hukommelsesfunksjonen kan også undersøkes ved bruk av et kvantitativt instrument (Squire et al. 1979).
I tilfelle det har vært en betydelig forverring av orientering eller hukommelsesfunksjon under ECT kurs som ikke er løst ved utskrivning fra sykehuset, bør det lages en plan for post-ECT oppfølging av kognitiv status. Oftest er det markert bedring i kognitiv funksjon innen dager etter avsluttet ECT-kurs (Steif et al. 1986) og pasienter bør være trygg på at dette sannsynligvis vil være tilfelle. Planen skal inneholde en beskrivelse av når oppfølgingsvurdering ville være ønskelig, samt de spesifikke domenene til kognitiv funksjon som skal vurderes. Det kan være forsvarlig i slike tilfeller å foreta ytterligere evalueringer, for eksempel nevrologiske og elektroencefalografiske undersøkelser, og hvis unormalt å gjenta til det er oppløsning.
Det må huskes at de kognitive evalueringsprosedyrene som foreslås her bare gir grove mål for kognitiv status. Videre kan tolkning av endringer i kognitiv status være gjenstand for en rekke vanskeligheter. Psykiatriske pasienter har ofte kognitive svikt før de får ECT og en terapeutisk behandling respons kan derfor være assosiert med forbedring i noen kognitive domener (Sackeim og Steif 1988). Imidlertid, mens noen pasienter viser forbedret score i forhold til baseline før pre-ECT, er det fortsatt ikke sikkert at de har kommet tilbake helt til basisenivået for kognitiv funksjon (Steif et al. 1986). Dette avviket kan være et grunnlag for klager på dvelende kognitive mangler. I tillegg prøver prosedyrene som foreslås her bare begrensede aspekter ved kognitiv funksjon, for eksempel bevisst læring og oppbevaring av informasjon. Pasienter kan også ha underskudd i tilfeldig læring. På samme måte konsentrerer de foreslåtte prosedyrene seg om verbalt minne, selv om både høyre ensidig og bilateral ECT gir mangler i minnet for ikke-verbalt materiale (Squire 1986).
Andre skadevirkninger. I løpet av ECT-kurset, bør eventuelle utbrudd av nye risikofaktorer, eller betydelig forverring av de som er til stede ved pre-ECT, evalueres før neste behandling. Når en slik utvikling endrer risikoen ved å administrere ECT, bør samtykker han informere og resultatene av denne diskusjonen dokumentert. Pasientklager om ECT bør vurderes som bivirkninger. Den behandlende legen og / eller et medlem av ECT-behandlingsteamet bør diskutere disse klagene pasienten, forsøk å bestemme kilden, og finne ut om det er korrigerende tiltak indikert.
13. Ledelse av pasientens post-ECT-kurs
Fortsettelsesbehandling, som er definert som forlengelse av somatisk terapi over 6 måneder etter induksjon av a remisjon i indeksepisoden av mental sykdom, har blitt regelen i samtidens psykiatriske øve på. Unntak kan omfatte pasienter som er intolerante mot slik behandling og muligens de med enten fravær av tidligere episoder eller en historie med ekstremt lange perioder med remisjon (selv om det er overbevisende bevis for sistnevnte mangler). Med mindre gjenværende bivirkning nødvendiggjør en forsinkelse, bør fortsettelsesbehandling settes i gang så snart som mulig etter induksjon av remisjon, siden risikoen for tilbakefall er spesielt høy i løpet av det første måned. Noen utøvere tror at symptomene på forestående tilbakefall hos pasienter som er ECT-responderende, kan representere en indikasjon for institusjon om kort serie ECT-behandlinger for en kombinasjon av terapeutiske og profylaktiske formål, selv om kontrollerte studier ikke er tilgjengelige for å underbygge denne praksisen.
Fortsettelse farmakoterapi. Et kurs av ECT fullføres vanligvis over en 2- til 4-ukers periode. Standard praksis, delvis basert på tidligere studier (Seager og Bird 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970), og delvis på parallellen mellom ECT og psykotropisk medikamentell behandling, antyder videreføring av unipolare deprimerte pasienter med antidepressiva midler (med mulig tilsetning av et antipsykotisk stoff i tilfeller av psykotisk depresjon), bipolare depressiva med antidepressiva og / eller antimanikum medisiner; og manisk med antimaniske og muligens antipsykotiske midler. For det meste opprettholdes dosene på 50% -100% av det klinisk effektive doseområdet for akutt behandling, med justering opp eller ned avhengig av respons. Fortsatt vurderes rollen som fortsettelsesbehandling med psykotropiske medikamenter etter et ECT-kurs, og anbefalingene våre bør vurderes som midlertidige. Skuffelse med høye tilbakefall, spesielt hos pasienter med psykotisk depresjon og hos de som er medisineresistente i løpet av indeksepisode (Sackeim et al., 1990), tvinger til ny vurdering av dagens praksis, inkludert en fornyet interesse for videreføring av ECT (Fink 1987b).
Fortsettelse ECT. Mens psykotropisk fortsettelsesterapi er den rådende praksis. få studier dokumenterer effektiviteten av slik bruk etter et ECT-forløp, og noen nyere studier rapporterer høye tilbakefallshastigheter selv hos pasienter som overholder slike regimer (Spiker et al. 1985; Aronson et al. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim et al., I presse). Disse høye tilbakefallsfrekvensene har ført til at noen utøvere anbefaler å fortsette ECT for utvalgte tilfeller. Nyere retrospektive vurderinger av denne opplevelsen finner overraskende lave tilbakefall blant pasienter som er behandlet slik, selv om kontrollerte studier ennå ikke er tilgjengelige (Kramer 1987; Decina et al. 1987; Clarke et al. 1989; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Thornton et al. 1988). Fordi fortsettelse ECT ser ut til å representere en levedyktig form for fortsettelsesstyring av pasienter som følger gjennomføring av et vellykket ECT-kurs, oppfordres fasiliteter til å tilby denne modaliteten som en behandling alternativ. Pasienter som er henvist til fortsettelse av ECT bør oppfylle alle følgende kriterier: 1) historie med tilbakevendende sykdommer som er akutt responsive for ECT; 2) enten refraktoriness eller intoleranse for farmakoterapi alene eller pasientens preferanse.
Vedlegg B
Eksempler på samtykkeskjemaer og pasientinformasjonsark for et ECT-kurs
[Navn på anlegg her]
ECT-samtykkeskjema
Navn på behandlende lege:
Navn på pasient: ______________________________________
Legen min har anbefalt at jeg får behandling med elektrokonvulsiv terapi (ECT). Arten av denne behandlingen, inkludert risikoer og fordeler som jeg kan oppleve, er blitt beskrevet fullt ut for meg, og jeg gir mitt samtykke til å bli behandlet med ECT.
Jeg vil motta ECT for å behandle min psykiatriske tilstand. Jeg forstår at det kan være andre alternative behandlinger for tilstanden min, som kan inkludere medisiner og psykoterapi. Om ECT eller en alternativ behandling er best egnet for meg, avhenger av min tidligere erfaring med disse behandlingene, arten av min psykiatriske tilstand og andre hensyn. Hvorfor ECT har blitt anbefalt for den spesifikke saken min, er blitt forklart for meg.
ECT innebærer en serie behandlinger. For å motta hver behandling vil jeg bli brakt til et spesielt utstyrt rom i dette anlegget. Behandlingene blir vanligvis gitt om morgenen, før frokosten. Fordi behandlingene innebærer generell anestesi, vil jeg ikke ha hatt noe å drikke eller spise i minst seks timer før hver behandling. Når jeg kommer til behandlingsrommet, vil det bli gitt en injeksjon i venen min slik at jeg kan få medisiner. Jeg får et bedøvelsesmiddel som raskt får meg til å sove. Jeg får et nytt stoff som vil slappe av musklene mine. Fordi jeg skal sove, vil jeg ikke oppleve smerter eller ubehag under inngrepet. Jeg vil ikke føle den elektriske strømmen, og når jeg våkner vil jeg ikke ha noe minne om behandlingen.
For å forberede behandlingene vil overvåkningssensorer bli plassert på hodet mitt og andre deler av kroppen min. En blodtrykksmansjett blir plassert på en av lemmene mine. Dette gjøres for å overvåke hjernebølger, hjerte og blodtrykk. Disse opptakene innebærer ingen smerter eller ubehag. Etter at jeg sover, vil en liten, nøye kontrollert mengde strøm føres mellom to elektroder som er plassert på hodet mitt. Avhengig av hvor elektrodene er plassert, kan jeg motta enten bilateral ECT eller ensidig ECT. I bilateral ECT er den ene elektroden plassert på venstre side av hodet, den andre på høyre side. I ensidig ECT er begge elektrodene plassert på samme side av hodet, vanligvis på høyre side. Når strømmen passeres, produseres et generalisert anfall i hjernen. Fordi jeg har fått medisiner for å slappe av musklene mine, vil muskelkontraksjonene i kroppen min som vanligvis ville følge et anfall mykes betydelig. Beslaget vil vare i omtrent ett minutt. I løpet av få minutter vil bedøvelsesmidlet slite og jeg våkner. Under inngrepet blir hjertefrekvensen, blodtrykket og andre funksjoner overvåket. Jeg får oksygen til å puste. Etter at jeg har våknet fra anestesien, blir jeg brakt til et restitusjonsrom, hvor jeg blir observert til det er tid for å forlate ECT-området. Antall behandlinger som jeg mottar kan ikke spås på forhånd. Antall behandlinger vil avhenge av min psykiatriske tilstand, hvor raskt jeg reagerer på behandlingen og den medisinske vurderingen fra psykiateren min. Vanligvis er seks til tolv behandlinger gitt. Noen pasienter reagerer imidlertid sakte, og det kan være behov for flere behandlinger. Behandlinger blir vanligvis gitt tre ganger i uken, men hyppigheten av behandlingen kan også variere avhengig av mine behov.
Den potensielle fordelen med ECT for meg er at det kan føre til bedring i min psykiatriske tilstand. ECT har vist seg å være en svært effektiv behandling for en rekke forhold. Imidlertid svarer ikke alle pasienter like bra. Som med alle former for medisinsk behandling, blir noen pasienter raskt frisk; andre kommer seg bare for å komme tilbake og krever ytterligere behandling, mens andre ikke svarer i det hele tatt.
Som andre medisinske prosedyrer innebærer ECT noen risikoer. Når jeg våkner etter hver behandling, kan jeg oppleve forvirring. Forvirringen går vanligvis bort i løpet av en time. Kort tid etter behandlingen kan jeg ha hodepine, muskelsårhet eller kvalme. Disse bivirkningene reagerer vanligvis på enkel behandling. Mer alvorlige medisinske komplikasjoner med ECT er sjeldne. Med moderne ECT-teknikker forekommer dislokasjoner eller beinbrudd, og tannkomplikasjoner svært sjelden. Som med enhver generell anestesiprosedyre, er det en fjern mulighet for død. Det er anslått at dødeligheten assosiert med ECT forekommer omtrent en per 10 000 pasienter behandlet. Selv om det også er sjelden, er de vanligste medisinske komplikasjonene med ECT uregelmessigheter i hjerterytme og rytme.
For å redusere risikoen for medisinske komplikasjoner, vil jeg få en nøye medisinsk evaluering før jeg starter ECT. Til tross for forholdsregler er det imidlertid en liten sjanse for at jeg opplever en medisinsk komplikasjon. Skulle dette skje, forstår jeg at medisinsk behandling og behandling vil bli igangsatt umiddelbart, og at fasiliteter for å håndtere kriser er tilgjengelige. Jeg forstår imidlertid at verken institusjonen eller behandlende leger er pålagt å gi langvarig medisinsk behandling. Jeg er ansvarlig for kostnadene ved slik behandling enten det er personlig eller gjennom medisinsk forsikring eller annen medisinsk dekning. Jeg forstår at det ikke blir utbetalt noen erstatning for tapt lønn eller andre følgeskader.
En vanlig bivirkning av ECT er dårlig minnefunksjon. Graden av forstyrrelse av hukommelsen vil sannsynligvis være relatert til antall behandlede behandlingsformer og deres type. Et mindre antall behandlinger vil sannsynligvis gi mindre hukommelsesnedsettelse enn et større antall behandlinger. Høyre ensidig ECT (elektroder på høyre side) vil sannsynligvis gi mildere og kortere levetid hukommelsesnedsettelse enn den etter bilaterale ECT (en elektrode på hver side av hodet). Minneproblemene med ECT har et karakteristisk mønster. Kort tid etter en behandling er hukommelsesproblemene mest utpreget. Når tiden fra behandlingen øker, forbedres minnefunksjonen. Rett etter ECT-løpet kan jeg oppleve vanskeligheter med å huske hendelser som skjedde før og mens jeg mottok ECT. Denne spottiness i minnet for tidligere hendelser kan strekke seg tilbake til flere måneder før jeg mottok ECT, og i sjeldne tilfeller, til ett eller to år. Mange av disse minnene vil komme tilbake de første månedene etter ECT-kurset. Imidlertid kan det hende at jeg sitter igjen med noen permanente hull i minnet, spesielt for hendelser som skjedde nær tid til ECT-kurset. I tillegg kan jeg i en kort periode etter ECT oppleve vanskeligheter med å lære og huske ny informasjon. Denne vanskeligheten med å danne nye minner bør være midlertidig og vil sannsynligvis avta i løpet av flere uker etter ECT-kurset. Enkeltpersoner varierer betydelig i hvilken grad de opplever forvirring og hukommelsesproblemer under og kort tid etter behandling med ECT. Delvis fordi psykiatriske forhold i seg selv gir svekkelser i læring og hukommelse, faktisk mange pasienter rapportere at deres lærings- og hukommelsesfunksjon er forbedret etter ECT sammenlignet med deres funksjon før behandlingen kurs. Et lite mindretall av pasienter, kanskje 1 av 200, rapporterer om alvorlige hukommelsesproblemer som blir stående i måneder eller til og med år. Årsakene til disse sjeldne rapportene om langvarig svekkelse er ikke helt forstått.
På grunn av de mulige problemene med forvirring og hukommelse, er det viktig at jeg ikke tar noen viktige personlige eller forretningsavgjørelser under ECT-kurset eller umiddelbart etter kurset. Dette kan bety å utsette beslutninger om økonomiske eller familiære forhold. Etter behandlingsforløpet vil jeg begynne en "rekonvalesensperiode", vanligvis en til tre uker, men som varierer fra pasient til pasient. I løpet av denne perioden bør jeg avstå fra å drive, gjennomføre virksomhet eller andre aktiviteter som hukommelseshemming kan være problematisk inntil legen min anbefaler det.
Gjennomføringen av ECT på dette anlegget er under ledelse av Dr. _________________. Jeg kan kontakte ham / henne på (telefonnummer: ________________) hvis jeg har flere spørsmål.
Jeg forstår at jeg bør føle meg fri til å stille spørsmål om ECT på dette tidspunktet eller når som helst i løpet av ECT-kurset eller deretter fra legen min eller fra et annet medlem av ECT-behandlingsteamet. Jeg forstår også at min beslutning om å godta ECT blir gjort på frivillig basis, og at jeg kan trekke tilbake mitt samtykke og få behandlingen stoppet når som helst.
Jeg har fått en kopi av dette samtykkeskjemaet som skal oppbevares.
Tålmodig:
Dato signatur
Person som får samtykke:
Dato signatur
Eksempel på pasientinformasjonsark
Elektrokonvulsiv terapi
Elektrokonvulsiv terapi (ECT) er en sikker og effektiv behandling for visse psykiatriske lidelser. ECT brukes ofte til å behandle pasienter med alvorlig depresjon. Det er ofte den sikreste, raskeste og mest effektive behandlingen som er tilgjengelig for denne sykdommen. ECT brukes også noen ganger til behandling av pasienter med manisk sykdom og pasienter med schizofreni. Behandling mot depresjon har forbedret seg bemerkelsesverdig de siste 25 årene. Teknikkene for å administrere ECT har også blitt betydelig forbedret siden introduksjonen. Under ECT blir en liten mengde elektrisk strøm sendt til hjernen. Denne strømmen induserer et anfall som påvirker hele hjernen, inkludert delene som kontrollerer humør, appetitt og søvn. Det antas at ECT korrigerer biokjemiske avvik som ligger til grunn for alvorlig depressiv sykdom. Vi vet at ECT fungerer: 80% til 90% av deprimerte personer som mottar det, svarer positivt, noe som gjør det til den mest effektive behandlingen mot alvorlig depresjon.
Legen din foreslår at du blir behandlet med ECT fordi du har en lidelse som han / hun mener vil svare på ECT. Diskuter dette med legen din. Før ECT begynner, blir din medisinske tilstand nøye vurdert med en fullstendig sykehistorie, fysisk undersøkelse og laboratorietester inkludert blodprøver og et elektrokardiogram (EKG).
ECT gis som et behandlingsforløp. Antallet som trengs for å kunne behandle en alvorlig depresjon, varierer fra 4 til 20. Behandlingene blir vanligvis gitt 3 ganger i uken: mandag, onsdag og fredag. Du må ikke spise eller drikke noe etter midnatt før planlagt behandling. Hvis du røyker, kan du prøve å avstå fra å røyke om morgenen før behandlingen.
Før du mottar behandlingen, vil en nål bli injisert i en blodåre, slik at medisiner kan gis. Selv om du sover under behandlingen, er det nødvendig å begynne å forberede deg mens du fortsatt er våken. Elektroder plasseres på hodet for registrering av EEG (elektroencefalogram eller hjernebølger). Elektroder plasseres på brystet for å overvåke EKG (kardiogram eller hjerterytme). En blodtrykksmansjett er pakket rundt håndleddet eller ankelen for å overvåke blodtrykket under behandlingen. Når alt er koblet til, testes ECT-maskinen for å sikre at den er riktig satt for deg.
FORTSETTENDE UTDANNINGSKURSER
FOR PSYKIATRISTER Duke University
Visiting Fellowship: 5-dagers kurs for en eller to studenter, designet for å gi avansert trening og ferdigheter i moderne ECT-administrasjon. 40 CME-studiepoeng.
Minikurs: 1,5 dagers kurs designet for å gjøre det mulig for praktiserende klinikere å oppgradere sine ferdigheter innen ECT. 9 CME-studiepoeng.
Regissør: C. Edward Coffey, M. 919-684-5673
SUNY på Stony Brook
5-dagers kurs for fire til seks studenter, designet for å gi avansert trening og ferdigheter i moderne ECT. 27 CME-studiepoeng.
Regissør: Max Fink, M.D. 516-444-2929
American Psychiatric Association
På årlige møter i APA presenteres vanligvis en-dagers kurs for klasser av studenter opp til 125. Dette er forelesninger / demonstrasjoner og tar sikte på å gi diskusjoner om emner som behandling av høyrisikopasienten, tekniske aspekter ved behandling og teorier om ECT-handling. For detaljer, se årlige kurstilbud til APA.
Individuelle reseptorships
Fra tid til annen aksepterer andre erfarne klinikere besøkende for ulik oppholdstid på klinikkene sine.
FOR sykepleiere
Kurs for sykepleiere er tilgjengelig på både Duke University og SUNY på Stony Brook. For informasjon, kontakt Martha Cress, R.N., eller Dr. Edward Coffey ved Duke University, eller Dr. Max Fink ved SUNY på Stony Brook.
FOR ANESTESIOLOGISTER
Kursene for psykiatere ved SUNY på Stony Brook inkluderer spesielle økter for anestesileger.
Vedlegg D
Adresser til nåværende ECT-enhetsprodusenter i USA og viktigste kjennetegn på modeller som ble tilbudt fra februar 1990
De nåværende enhetene til disse produsentene oppfyller de anbefalte standardene for APA Task Force for Electroconvulsive Therapy. I tillegg distribuerer produsentene pedagogisk materiale (bøker og videobånd), som er nyttige i å lære om ECT.
ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Lake Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Enhet 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
neste:Tid for å forlate elektrokonvulsjon som en behandling i moderne psykiatri
~ alle sjokkerte! ECT-artikler
~ artikler om depresjonsbibliotek
~ alle artikler om depresjon
