Bipolare medisiner hos barn og unge: Humørstabilisatorer

Detaljert informasjon om stemningsstabilisatorer og atypiske antipsykotika for behandling av bipolar lidelse hos barn og unge.

Barn og unge med bipolar lidelse behandles med medisiner, selv om ingen av disse medisinene, med det eneste unntak av litium (hos pasienter så små som 12 år gamle), har fått Food and Drug Administration (FDA) godkjenning for denne søknaden. Til tross for mangel på data, har retningslinjer for pediatrisk behandling utviklet seg basert på empirisk avledede planer. Barnepsykiatrisk arbeidsgruppe for bipolar lidelse etablerte retningslinjer basert på de mest oppdaterte bevisene (Kowatch, 2005). Generelt innebærer disse retningslinjene algoritmebasert bruk av stemningsstabilisatorer og atypiske antipsykotiske midler alene eller i forskjellige kombinasjoner.

Bruk av stemningsstabiliserende midler hos barn og unge har noen unike hensyn. Spesifikt metaboliserer ungdom og barn generelt raskere enn voksne på grunn av mer effektive leverfunksjoner. Også ungdommer og barn har raskere renal clearance enn voksne. For eksempel,

litiumkarbonat har en eliminasjonshalveringstid på 30-36 timer hos en eldre pasient, 24 timer hos en voksen, 18 timer hos en ungdom og mindre enn 18 timer hos barn. Stadige tilstander oppnås også tidligere hos barn enn hos ungdommer og tidligere hos ungdommer enn hos voksne. Dermed kan plasmanivåer trekkes og vurderes tidligere hos barn og unge enn hos voksne.

Noen konsekvenser av effektive metaboliserings- og klareringssystemer hos unge individer er som følger: (1) topp medikamentnivå kan vise høyere plasmakonsentrasjon enn forventet hos voksne, og (2) bunnnivåer kan vise lavere plasmakonsentrasjon enn forventet i voksne. Dermed kan barn kreve høyere doser medisiner for å oppnå terapeutisk respons (målt i mg / kg / d) enn voksne. Spesielle forholdsregler må tas når du doserer psykiatriske medisiner i behandling av ungdommer og barn for å oppnå terapeutisk effekt mens du holder deg trygt under giftige nivåer.

Selv om stemningsstabilisatorene ikke er etablert som primær behandling av bipolare lidelser hos ungdom eller barn ved kontrollerte studier, brukes de klinisk i denne sammenhengen. Humørstabilisatorer inkluderer litiumkarbonat, valproinsyre eller natrium divalproex, og karbamazepin. Disse medisinene anses fremdeles som førstelinjemidler ved håndtering av bipolare lidelser hos barn fordi saksrapporter og begrensede studier har antydet at effekt og sikkerhet er tilstrekkelig til stede for å være til fordel for pasienten med symptomlindring og styre.

Litiumkarbonat er effektivt hos omtrent 60-70% av ungdommer og barn med bipolar lidelse og er fortsatt den første behandlingslinjen i mange omgivelser. Omtrent 15% av barna som får litiummedisiner har enurese, først og fremst nattlig enurese. Hos de som ikke responderer på litium, er natriumdivalproex vanligvis det neste valget. Som hos voksne pasienter med bipolar lidelse, blir karbamazepin ofte betraktet som et tredje valg, etter natriumdivalproex og litiumkarbonat er prøvd i optimale doser i en tilstrekkelig lengde på tid. Denne medisinen blir ofte prøvd etter at en akutt tilstand eller krisetilstand er stabilisert og uheldige effekter av natriumdivalproex eller litiumkarbonat er utålelige.

Lamotrigin er godkjent for bipolar vedlikeholdsbehandling hos voksne, men data fra pediatriske pasienter mangler. Andre antiepileptika (f.eks. gabapentinoksekarbazepin, topiramat) har hatt blandede resultater hos voksne med bipolar lidelse i saksrapporter og studier. Imidlertid er begrensede data tilgjengelig om potensiell nytteverdi av disse medisinene hos barn med bipolar lidelse, selv om en fordel teoretisk sett kan være mulig.

Nye bevis tyder på at atypiske antipsykotiske midler kan brukes hos barn med bipolar lidelse som presenteres med eller uten psykose. Gitt de antimaniske egenskapene som er demonstrert i voksne og begrensede ungdomsstudier, olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), og risperidon (Risperdal) kan betraktes som førstelinjealternativer til litium, valproat eller karbamazepin. Pediatriske studier med ziprasidone (Geodon) og aripiprazole (Abilify) er begrenset på dette tidspunktet; denne begrensningen indikerer at disse midlene bør vurderes som andrelinjealternativer hvis førstelinjestemning stabilisatorer eller atypiske antipsykotiske midler er ineffektive eller hvis de resulterer i utålelige bivirkninger effekter. Clozapin (Clozaril) kan kun vurderes i behandlings-ildfaste tilfeller gitt sitt behov for hyppig hematologisk overvåking på grunn av risikoen for agranulocytose.

En viktig vurdering av atypiske antipsykotika er potensialet for vektøkning og metabolsk syndrom. Pasientens vekt skal måles, og en fastende lipidprofil og serumglukosenivå skal være evaluert før disse midlene startes, og disse verdiene bør overvåkes med jevne mellomrom i løpet av behandling. Pasienter og familier bør informeres om behovet for å styre kosthold og trening på en passende måte. Begrensede data indikerer at ziprasidon og aripiprazol kan ha et lavt potensial for disse bivirkningene og at de kan bli vurdert hos pasienter med høy risiko på grunn av en familie eller personlig metabolismehistorie unormalt. Atypiske antipsykotika utgjør også en potensiell risiko for ekstrapyramidale symptomer og tardiv dyskinesi.

Vanlige bivirkninger og spesielle bekymringer for stemningsstabilisatorer er listet opp i tabell 1.

Tabell 1. Stemningsstabilisatorer: Vanlige bivirkninger og spesielle bekymringer

Humørstabilisator	Vanlige bivirkninger	doser	Spesielle bekymringer
Litiumkarbonat (Eskalith CR, Lighobid)	Gastrointestinal nød, slapphet eller beroligelse, skjelving, enurese, vektøkning, alopecia, kognitiv stumping	10-30 mg / kg / d Dosen må justeres ved å overvåke serumnivå og pasientens respons Titrer opp budbudet	hypotyreose, diabetes insipidus, giftig i dehydrering, polyuri, polydipsi, nyresykdom
Natriumdivalproex / valproic acid (Depakote, Depakene)	Sedasjon, trombocytdysfunksjon, leversykdom, alopecia, vektøkning	15-60 mg / kg / d Dosen må justeres ved å overvåke serumnivåene Titrate opp på bud / tid planen	Forhøyede leverenzymer eller leversykdom, interaksjoner med legemidler, undertrykkelse av benmarg
Karbamazepin (Tegretol)	Undertrykt WBC, svimmelhet, døsighet, utslett, levertoksisitet (sjelden)	10-20 mg / kg / d Dosen må justeres ved å overvåke blodnivået i serum Titrer opp budbudet	Legemiddelinteraksjoner, benmargsundertrykkelse
Risperidone (Risperdal)	Vektøkning, sedering, ortostase	0,25 mg bud eller 0,5 mg ved leggetid initialt; titrert som tolerert til måldosering på 2-4 mg / d; ikke overstige 6 mg / d	Galaktoré, ekstrapyramidale symptomer
Quetiapine (Seroquel)	Sedasjon, ortostase, vektøkning	50 mg bud initialt; titrert som tolerert til måldosering på 400-600 mg / d	Reduser dosen med nedsatt leverfunksjon, kan forårsake malolert neuroleptisk syndrom (NMS) eller hyperglykemi
Olanzapine (Zyprexa)	Vektøkning, dyslipidemi, sedering eller ortostase	2,5-5 mg ved leggetid innledningsvis; titrert som tolerert til måldosering på 10-20 mg / d	Metabolsk syndrom, ekstrapyramidale symptomer

Mens stemningsstabilisatorer er førstelinjer for pasienter med bipolar lidelse, brukes ofte tilleggsmedisiner for å kontrollere psykose, agitasjon eller irritabilitet og for å forbedre søvnen. Vanligvis brukes antipsykotika og benzodiazepiner for å redusere disse symptomene.

---

Benzodiazepiner og antidepressiva for behandling av bipolare symptomer

Benzodiazepiner, som klonazepam og lorazepam, unngås vanligvis, men de kan være midlertidig nyttige for å gjenopprette søvn eller til å modulere irritabilitet eller agitasjon som ikke er forårsaket av psykose. På grunn av den langsomme og sakte handlingen klonazepam (Klonopin), er risikoen for overgrep lavere med dette stoffet enn med hurtigvirkende benzodiazepiner som lorazepam (Ativan) og alprazolam (Xanax). I polikliniske omgivelser kan klonazepam være foretrukket på grunn av effektiviteten og reduserte risikoen for misbruk av pasienten eller andre. Clonazepam kan doseres i området 0,01-0,04 mg / kg / d, og det administreres ofte en gang per dag ved sengetid eller to ganger per dag. Lorazepam doseres til 0,04-0,09 mg / kg / d og administreres 3 ganger per dag på grunn av den korte halveringstiden.

Når en pasient med bipolar lidelse har en depressiv episode, kan bruk av et antidepressivt middel vurderes etter at en humørstabilisator eller atypisk antipsykotisk middel er startet og etter en terapeutisk respons eller nivå oppnådd. Forsiktighet må utvises ved å starte et antidepressivt middel hos en person med bipolar lidelse, fordi det kan føre til mani. En antidepressiv med potensielt redusert risiko for å indusere mani er bupropion (Wellbutrin).

Selektive serotonin gjenopptakshemmere (SSRI) kan også brukes. På grunn av risikoen for mani, bør dosene imidlertid være lave og titrering bør være langsom. Den eneste SSRI som for øyeblikket er godkjent av FDA for behandling av unipolar depresjon hos ungdom, er fluoksetin (Prozac). Imidlertid bør dette midlet brukes forsiktig til pasienter med bipolar lidelse på grunn av dets lange halveringstid og på grunn av potensialet for å forverre maniske symptomer når det ikke gis samtidig med antimanisk eller humørstabiliserende middel.

Alle medisiner som brukes ved bipolar lidelse i barn utgjør en risiko for bivirkninger eller interaksjoner med andre medisiner. Disse risikoene bør diskuteres tydelig med pasienter og familier og veies opp mot potensielle fordeler. Medisinering skal bare startes etter at informert samtykke er innhentet.

Drug Category: Humørstabilisatorer - Indisert for kontroll av maniske episoder som oppstår ved bipolar lidelse. Stemningsstabilisatorer inkluderer litiumkarbonat, valproinsyre eller natriumdivalproex og karbamazepin. Disse medisinene anses som førstelinjemidler ved håndtering av bipolar lidelse hos barn.

Legemiddelnavn	Litium (Lithotabs, Lithobid, Lithane, Eskalith) - Brukes til å håndtere og forhindre akutte maniske episoder. Påvirker gjenopptak av serotonin og / eller noradrenalin ved cellemembranen.
Voksen dose	300-600 PO tid / qid i delte doser Vedlikehold: 2,4 g / d eller 450-900 mg tilbud om SR-doseringsform
Pediatrisk dose	10-30 mg / kg / d PO delt bud / tid; titrer gradvis oppover fra lavere område, mens serumnivåer og pasientens respons overvåkes
Kontra	Dokumentert overfølsomhet; alvorlig hjerte- eller nyresykdom
interaksjoner	Tiaziddiuretika, haloperidol, fenotiaziner, nevromuskulære blokkere, karbamazepin, fluoksetin og ACE-hemmere kan redusere eliminasjonen og øke toksisiteten.
Svangerskap	D - Usikker i svangerskapet
forholdsregler	Toksisitet er nært relatert til serumnivåer og kan forekomme i terapeutiske doser; forsiktighet ved hypotyreose, kardiovaskulær eller nyrefunksjon, og diabetes insipidus; redusert inntak av natrium kan forårsake økte litiumnivåer

Legemiddelnavn	Valproinsyre (Depakote, Depakene, Depacon) - Selv om virkningsmekanisme ikke er etablert, kan aktivitet være relatert til økte hjernenivåer av GABA eller forbedret GABA-handling. Valproat kan også potensere postsynaptiske GABA-responser, påvirke kaliumkanal eller ha en direkte membranstabiliserende effekt. Har bevist effektivitet i behandling og forebygging av mani. Klassifiseres som en stemningsstabilisator og kan brukes alene eller i kombinasjon med litium. Nyttig i behandling av pasienter med hurtig syklende bipolare lidelser og har blitt brukt til å behandle aggressive eller atferdsforstyrrelser. En kombinasjon av valproinsyre og valproat (dvs. divalproex [Depakote]) har vært effektiv i behandling av personer i manisk fase, med en suksessrate på 49%.
Voksen dose	10-20 mg / kg / d PO delt bud; kan gradvis titrere oppover med 5-10 mg / kg / d med ukentlige intervaller; ikke overstige 30-60 mg / kg / d
Pediatrisk dose	Administrer som hos voksne
Kontra	Dokumentert overfølsomhet; leversykdom eller dysfunksjon
interaksjoner	Samtidig administrering av cimetidin, salicylater, felbamat og erytromycin kan øke toksisiteten. rifampin kan redusere valproatnivåene betydelig; hos barn reduseres proteinbinding og metabolisme av valproat når det tas samtidig med salisylater; samtidig administrering av karbamazepin kan føre til varierende endringer i karbamazepinkonsentrasjoner; kan øke toksisiteten til diazepam og etosuximid (monitor nøye); kan øke fenobarbital- og fenytoin-nivåer mens en av dem kan redusere valproatnivåene; kan fortrenge warfarin fra proteinbindende steder (overvåke koagulasjonstester); kan øke zidovudinnivået hos pasienter med HIV
Svangerskap	D - Usikker i svangerskapet
forholdsregler	Trombocytopeni og unormale koagulasjonsparametere har forekommet; risikoen for trombocytopeni øker signifikant ved totalkoncentrasjon av valproat i plasmakonsentrasjoner> 110 mcg / ml hos kvinner og> 135 mcg / ml hos menn; før behandling igangsettes, med jevne mellomrom, og før operasjonen, bestemme antall blodplater og blødningstid; redusere dosen eller avbryte behandlingen hvis blødning, blåmerker, eller en hemostase eller koagulasjonsforstyrrelse oppstår; hyperammonemi kan forekomme, noe som kan føre til hepatotoksisitet; overvåke pasienter nøye for utseende av ubehag, svakhet, ansiktsødem, anoreksi, gulsott og oppkast; kan forårsake døsighet

---

Legemiddelnavn	Karbamazepin (Tegretol) - Effektivt hos pasienter som ikke har svart på litiumterapi. Kan også virke for å hemme anfall indusert gjennom tenneffekten, som antas å skje ved gjentatt limbisk stimulering. Har vært effektiv i behandling av pasienter som har hurtig syklende bipolar lidelse eller de som ikke har vært lydhøre for litiumterapi.
Voksen dose	200 mg PO bud (100 mg PO qid hvis suspendert) Kan øke med ukentlige intervaller med ikke mer enn 200 mg / d tid / qid (bud med ER) til beste respons oppnådd; ikke overstige 1600 mg / d
Pediatrisk dose	10-20 mg / kg / d PO delt bud (qid med susp)
Kontra	Dokumentert overfølsomhet; historie med benmargsdepresjon; administrasjon av MAOIs innen de siste 14 d
interaksjoner	Serumnivåene kan øke betydelig innen 30 d etter administrering av danazol (unngå når det er mulig); ikke administrer samtidig med MAO-er; cimetidin kan øke toksisiteten, spesielt hvis den tas i de første fire ukene av behandlingen; karbamazepin kan senke nivåene av primidon og fenobarbital (samtidig bruk av dem kan øke karbamazepinnivået)
Svangerskap	D - Usikker i svangerskapet
forholdsregler	Forsiktighet med økt intraokulært trykk; oppnå CBC-er og serum-jern-baseline før behandling, i løpet av de første 2 mo, og årlig eller hvert annet år deretter; kan forårsake døsighet, svimmelhet og tåkesyn; være forsiktig når du kjører eller utfører andre oppgaver som krever våkenhet

Legemiddelnavn	Risperidone (Risperdal) - Binder dopamin D2-reseptor med 20 ganger lavere affinitet enn for 5-HT2-reseptor. Indisert for kortvarig (3-wk) behandling av akutt mani assosiert med bipolar lidelse. Kan brukes alene eller kombinert med litium eller valproat.
Voksen dose	2-3 mg PO qd opp til 3 wk; kan øke med 1 mg / d med 24-timers intervaller, for ikke å overstige 6 mg / d
Pediatrisk dose	Data begrenset; 0,25 mg PO bud eller 0,5 mg qhs opprinnelig; titrert som tolerert til måldosering på 2-4 mg / d; ikke overstige 6 mg / d
Kontra	Dokumentert overfølsomhet
interaksjoner	Samtidig administrering med karbamazepin kan redusere effekten; kan hemme effekten av levodopa; clozapin kan øke nivåene; PO-løsning ikke kompatibel med cola eller te
Svangerskap	C - Sikkerhet for bruk under graviditet er ikke fastslått.
forholdsregler	Kan forårsake ekstrapyramidale reaksjoner, hypotensjon, takykardi og arytmier; hyperglykemi (noen tilfeller ekstrem) kan forekomme, noe som kan føre til ketoacidose, hyperosmolar koma eller død; ikke del opp eller tygge PO-desintegrerende tabletter

Legemiddelnavn	Quetiapine (Seroquel) - Kan virke ved å motvirke dopamin- og serotonineffekter. Nyere antipsykotisk brukt til langvarig behandling. Forbedringer i forhold til tidligere antipsykotika inkluderer færre antikolinergiske effekter og mindre dystoni, parkinsonisme og tardiv dyskinesi.
Voksen dose	Innledende: 25 mg PO bud / tid; øke med 25-50 mg bud / tid på dag 2 eller 3 for å oppnå rekkevidde 300-400 mg delt bud / tid på dag 4; juster etter behov med intervaller på >2 d med justeringer på 25-50 mg bud Vedlikehold: 150-750 mg / d PO; ikke overstige 800 mg / d
Pediatrisk dose	Data begrenset; 50 mg PO bud initialt; titrert som tolerert til måldosering på 400-600 mg / d
Kontra	Dokumentert overfølsomhet
interaksjoner	Kan motvirke levodopa og dopaminagonister; fenytoin, tioridazin og andre leverenzymindusere kan redusere nivåene; cytokrom P450 (CYP) 3A-hemmere (f.eks. ketokonazol, flukonazol, erytromycin) øker serumkonsentrasjonen
Svangerskap	C - Sikkerhet for bruk under graviditet er ikke fastslått.
forholdsregler	Kan indusere ortostatisk hypotensjon assosiert med svimmelhet, takykardi og synkope; har vært assosiert med NMS og tardiv dyskinesi; hyperglykemi (noen tilfeller ekstrem) kan forekomme, noe som kan føre til ketoacidose, hyperosmolar koma eller død; forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon (reduser dose)

Legemiddelnavn	Olanzapine (Zyprexa) - Handlingsmekanisme for akutte maniske episoder assosiert med bipolar I lidelse ukjent. Tilgjengelig som fane, PO disintegrerende fane (Zyprexa, Zydis) og IM doseringsformer.
Voksen dose	10-15 mg PO qd; juster med 5 mg / d med intervaller> 24 timer; ikke overstige 20 mg / d Agitasjon assosiert med bipolar mani: 10 mg IM en gang; kan gjenta seg etter 2 timer; ikke over 30 mg / 24 timer Geriatriske eller svekkede individer: 2,5-5 mg IM / dose
Pediatrisk dose	Data begrenset; 2,5-5 mg PO qhs opprinnelig; titrert som tolerert til måldosering på 10-20 mg / d
Kontra	Dokumentert overfølsomhet
interaksjoner	Fluvoxamine kan øke effekten; antihypertensiva kan øke risikoen for hypotensjon og ortostatisk hypotensjon; levodopa, pergolid, bromokriptin, trekull, karbamazepin, omeprazol, rifampin og sigarettrøyking kan redusere effekten
Svangerskap	C - Sikkerhet for bruk under graviditet er ikke fastslått.
forholdsregler	Forsiktighet ved smalvinklet glaukom, hjerte- og karsykdommer, cerebrovaskulær sykdom, prostatahypertrofi, anfallsforstyrrelser, hypovolemia og dehydrering; hyperglykemi (noen tilfeller ekstrem) kan forekomme, noe som kan føre til ketoacidose, hyperosmolar koma eller død; administrasjon av >1 IM-injeksjon assosiert med betydelig ortostatisk hypotensjon (33%), opprettholde pasienten i liggende stilling og overvåke blodtrykket før gjenta IM-doser

kilder:

• Kowatch RA, Bucci JP. Stemningsstabilisatorer og krampestillende midler. Pediatr Clin North Am. Okt 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Retningslinjer for behandling for barn og unge med bipolar lidelse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Mar 2005; 44 (3): 213-35.
• Informasjon om medisinering som er oppført i tabeller er fra pakningsvedlegg for hver medisinering.

neste: Bipolare og spesialpedagogiske behov for barn
~ bipolar lidelse bibliotek
~ alle artikler om bipolar lidelse