Behandlingen av multippel personlighetsforstyrrelse (MPD)

February 08, 2020 15:53 | Miscellanea
click fraud protection

Dr. Kluft er assistent klinisk professor psykiatri, Temple University School of Medicine, og behandlende psykiater, Institute of Pennsylvania Hospital, Philadelphia.

Oversikt over behandling

Dette er en spennende, men forvirrende epoke i behandlingshistorien MPD (Multiple Personality Disorder). På den ene siden, som nevnt i første del av denne leksjonen, et økende antall MPD-pasienter blir identifisert, og søker psykiatrisk hjelp. På tross av den økende økningen i litteraturen om behandlingen, forblir derimot i en banebrytende fase. De første utfallsstudiene er ganske nyere; kontrollerte studier er ikke tilgjengelige. Et betydelig antall artikler tilbyr råd generalisert fra enkeltsaker eller fra små eller uspesifiserte databaser. Siden MPD-pasienter er ganske forskjellige, er det ikke overraskende å finne at sitasjoner kan bli funnet som ser ut til å argumentere både for og mot mange terapeutiske tilnærminger. "Flere personlighetsforstyrrelser er glade i å punktere generaliseringene våre, og gir deg en usikkerhet rundt våre favoritteknikker og teorier, og gleder seg over rollen som gadfly og fredsforstyrrelse. "I motsetning til blant disse arbeiderne som har sett mange pasienter med MPD, de fleste lærte sine teknikker i workshops, men ble upublisert før 1980-tallet, fascinerende konvergens og forskjeller har blitt notert. Braun, observerer fellestider av videobandet terapeutisk atferd blant erfarne MPD-terapeuter som bekjente forskjellige teoretiske orienteringer, utledet at de kliniske realitetene til MPD påvirket klinikere med forskjellig bakgrunn mot lignende tilnærminger og konklusjoner. Han ga hypotesen om at erfarne arbeidere i faktiske behandlingsmiljøer oppførte seg mye mer likt enn deres egne uttalelser antydet. Mange myndigheter er enige. Det er også økende enighet om at prognosen for de fleste pasienter med MPD er ganske optimistisk hvis intens og langvarig behandling fra erfarne klinikere kan gjøres tilgjengelig. Ofte hindrer logistikk snarere enn ubehandlingsevne suksess.

instagram viewer

Til tross for disse oppmuntrende observasjoner, fortsetter mange å stille spørsmål ved om tilstanden bør behandles intensivt eller motløs med god forsømmelse. Det er uttrykt bekymring for at naive og troverdige terapeuter kan antyde eller skape tilstanden i utgangspunktet histrioniske eller schizofrene individer, eller til og med angi en folie à deux med sine pasienter. Argumenter for det motsatte er blitt tilbudt. I løpet av et dusin år har denne forfatteren sett over 200 MPD-tilfeller diagnostisert av over 100 separate klinikere i samråd og henvisning. Han erfarer at henvisningskilder har vært forsiktige snarere enn nidkjære i sin tilnærming til MPD, og ​​han kan ikke støtte oppfatningen om at iatrogene faktorer er viktige faktorer. Selv om ingen kontrollerte studier sammenligner skjebnen til MPD-pasienter i aktiv behandling, placebolike-behandling og ingen behandlingskohorter, bærer noen nyere data om denne kontroversen. Forfatteren har sett over et dusin MPD-pasienter som avslo behandling (omtrent halvparten av dem vet det tentative diagnoser og halvparten som ikke gjorde det) og over to dusin som gikk inn i behandlinger der MPD-en ikke var adressert. Etter revurdering, to til åtte år senere, alle fortsatte å ha MPD. Motsatt har pasienter revurdert etter behandling for MPD funnet å holde fast i ganske bra.

Behandlingsmål

Detaljert oversikt over behandling av Multiple Personality Disorder aka DID.MPD eksisterer ikke i det abstrakte eller som et frittstående målsymptom. Det finnes i en variert gruppe individer med et bredt spekter av Axis II eller karakterpatologier, samtidig Axis I-diagnoser, og mange forskjellige konstellasjoner av egostyrker og dynamikk. Det kan ta mange former og uttrykke en rekke underliggende strukturer. Generaliseringer hentet fra nøye studier av enkeltsaker kan vise seg å være grovt unøyaktige når de brukes i andre tilfeller. Kanskje MPD blir forstått mest parsimonious som den maladaptive utholdenheten, som en posttraumatisk stresslidelse, av et mønster som viste seg tilpasningsdyktig i tider hvor pasienten ble overveldet som en barn.

Generelt er terapiens oppgaver de samme som i enhver intens endringsorientert tilnærming, men forfølges, i dette tilfellet, hos et individ som mangler en enhetlig personlighet. Dette utelukker muligheten for en pågående enhetlig og tilgjengelig observerende ego, og innebærer forstyrrelse av visse vanligvis autonome egostyrker og funksjoner, for eksempel minne. Personlighetene kan ha forskjellige oppfatninger, erindringer, problemer, prioriteringer, mål og grader av involvering og engasjement for terapien og hverandre. Derfor blir det vanligvis viktig å erstatte denne splittelsen med enighet om å arbeide mot visse felles mål, og for å oppnå behandling for å lykkes. Arbeidet mot et slikt samarbeid og mulig integrering av flere personligheter skiller behandlingen av MPD fra andre typer behandling. Selv om noen terapeuter hevder at mangfold bør transformeres fra et symptom til en ferdighet snarere enn å bli fjernet, anser de fleste integrasjon å foretrekke. (Jeg typene på denne siden og skaperen av dette nettstedet, Debbie vil legge til et notat her: Som en MPD-pasient og en som snakker med mange andre MPD-er, jeg personlig føler at det bør transformeres fra et symptom til en ferdighet i stedet for å bli fjernet... de fleste MPD-pasienter som jeg snakker med, vurderer ikke integrering å foretrekke. takk for at du tillot meg å avbryte.) I en gitt sak er det vanskelig å argumentere med Cauls pragmatisme: "Det virker for meg at du etter behandling ønsker en funksjonell enhet, det være seg et selskap, et partnerskap eller en en-eier virksomhet."

I denne leksjonen brukes begrepene "enhet", "integrasjon" og "fusjon" synonymt, og forstås for å betegne det spontane eller tilrettelagte å samle personligheter etter adekvat terapi har hjulpet pasienten med å se, abreagere og arbeide gjennom årsakene til at han er hver for seg endre. Følgelig tjener terapien til å erodere barrierer mellom alters, og tillate gjensidig aksept, empati og identifikasjon. Det indikerer ikke dominansen av en alter, opprettelsen av en ny "sunn" alter, eller en for tidlig komprimering eller undertrykkelse av alter til utseendet til en oppløsning. Operasjonelt.

"Fusjon ble definert på grunnlag av tre stabile måneder med 1) kontinuitet i samtidsminnet, 2) fravær av åpenbare atferdsmessige tegn på mangfoldighet, 3) subjektiv følelse av enhet, 4) fravær av endrede personligheter på hypnotisk gjenutforskning (kun tilfeller av hypnoterapi), 5) modifisering av overføringsfenomener i samsvar med samlingen av personligheter, og 6) kliniske bevis på at den enhetlige pasientens selvrepresentasjon inkluderte erkjennelse av holdninger og bevissthet som tidligere var adskilt i separate personligheter."

En slik stabilitet følger vanligvis sammenbruddet av en eller flere kortvarige "tilsynelatende fusjoner." og påfølgende videre arbeid i behandling. Post-fusjonsbehandling er viktig.

Behandlingsmetoder

Mange pionerer innen MPD utviklet teknikkene sine i relativ isolasjon og hadde vanskeligheter med å publisere funnene sine. For eksempel Cornelia B. Wilbur hadde lang erfaring med MPD og arbeidet hennes ble popularisert i Sybil, utgitt i 1973, men den første vitenskapelige artikkelen om behandling dukket ikke opp før i 1984. Det utviklet to "litteraturer", som bare overlappte av og til. Den publiserte vitenskapelige litteraturen samlet sakte et organ av (vanligvis) enkelttilfeller av spesielle tilnærminger, mens en muntlig tradisjon utviklet seg i workshops, kurs og individuell tilsyn. I det siste delte klinikere som hadde jobbet med mange tilfeller sin innsikt. Denne "muntlige litteraturen" forble stort sett upublisert frem til flere spesielle tidsskriftsutgaver i 1983-1984.

Psykoanalytiske tilnærminger til MPD har blitt diskutert av Ries, Lasky, Marmer og Lample-de-Groot. Det virker som om noen pasienter med MPD som har egokrefter til å foreta analyse, ikke er det alloplastisk, hvis personligheter er samarbeidsvillige, og som er fullstendig tilgjengelige uten hypnose, kan behandles med analyse. Disse utgjør imidlertid et lite mindretall av MPD-pasienter. Noen diagnoser mistenkes; andre også udiagnostiserte, har fått analysene sine avbrutt av regressive fenomener som ikke ble anerkjent som manifestasjoner av MPD-tilstanden. Mens psykoanalytisk forståelse ofte anses som ønskelig i arbeid med MPD, bør formell psykoanalyse være forbeholdt for et lite antall tilfeller. Psykoanalytisk psykoterapi, med eller uten tilrettelegging ved hypnose, er mye anbefalt. Bowers et al. Wilbur beskrev sine tilnærminger, og tilbød flere nyttige ord, og Marmer diskuterte å jobbe med drømmene om å dissosiere pasienter. Klufts artikler om behandling beskrev aspekter ved arbeid i psykoanalytisk psykoterapi tilrettelagt av hypnose, men deres vekt var på hypnose- og krisehåndteringsaspektene snarere enn på anvendelsen av psykodynamisk forskriftene. Kluft beskrev problemene og svekkelsen av egofunksjoner led av MPD-pasienter i kraft av deres splittelse, og viste hvordan de gjengir anvendelsen av et rent tolkende psykoanalytisk paradigme problematisk.

Atferdsbehandlinger er beskrevet av Kohlenberg, Price og Hess, og mest elegant av Klonoff og Janata. Det er ingen tvil om at atferdsregimer kan få dramatiske forbigående effekter på MPDs manifest patologi, men det foreligger ingen eksisterende saksrapport om at et atferdsregime har oppnådd en vellykket langvarig kur. Klonoff og Janata fant at med mindre de underliggende problemene ble løst, tilbakefall skjedde. Mange arbeidere tror at atferdsmessige tilnærminger uforvarende gjenskaper barndomstraumer der pasienters smerte ikke ble respondert på, eller i begrenset eller bundet snarere enn tillatt frihet. Faktisk opplever mange pasienter dem som straffende. Klonoff og Janata jobber for tiden med å forbedre sine atferdsregimer for å tilpasse seg disse problemene. På dette tidspunktet må atferdsterapi av MPD per se anses som eksperimentell.

Familieinngrep er rapportert av Davis og Osherson, Beale, Levenson og Berry, og Kluft, Braun og Sachs. I sum, selv om MPD altfor ofte er etterspill av familiepatologi, er familieterapi relativt vellykket som en primær behandlingsmodalitet. Ofte kan det være et verdifullt tillegg. Empirisk gir behandling av en voksen MPD-pasient med en traumatiserende opprinnelsesfamilie ofte ikke mer enn resultere i återumatisering. Familieinngrep kan imidlertid være avgjørende for å behandle eller stabilisere et barn eller tidlig ungdom med MPD. Familiearbeid med MPD-pasienten, ektefellen og / eller barn kan tillate å redde og styrke relasjoner, og beskytte barna mot å innlemme eller bli trukket inn i noen aspekter av MPD-foreldrene psykopatologi. Generelt kan de berørte andre i en MPD-pasients familie kreve betydelig utdanning og støtte. De må bære vanskelige og krisefylte saker, deres støtte til eller med en kollegas samarbeid kan være kritisk for behandlingen.

Gruppebehandling av MPD-pasienten kan vise seg å være vanskelig. Caul har oppsummert vanskene slike pasienter opplever i og påfører hererogene grupper. I korte trekk kan uintegrerte MPD-pasienter bli syndebukk, resent, vantro, fryktet, imitert og hos mange måter, krever så mye oppmerksomhet i perioder med bytte eller krise at de kan være inhabil for gruppens produktivitet. Materialene og opplevelsene de deler kan overvelde gruppemedlemmene. MPD-pasienter er ofte utsøkt følsomme og blir oppslukt av andres problemer. De er tilbøyelige til å dissosiere seg i og / eller løpe fra økter. Så mange behandlere har rapportert så mange feiloppdagelser av MPD-pasienter i heterogene grupper at deres inkludering i en slik modalitet ikke rutinemessig kan anbefales. De jobber mer vellykket i oppgaveorienterte eller prosjektorienterte grupper som det som ergoterapi, musikkterapi, bevegelsesterapi og kunstterapi kan gi. Noen beskriver anekdotisk deres vellykkede inkludering i grupper med en delt opplevelse, som de som har vært involvert i incestuøse forhold, voldtektsoffer eller voksne barn av alkoholikere. Caul har foreslått en modell for å gjennomføre en intern gruppeterapi blant alters.

En rekke arbeidere har beskrevet tilrettelegging for behandling med amobarbital og / eller videobåndede intervjuer. Hall, Le Cann og Schoolar beskriver behandling av en pasient ved å hente materiale i amytal i behandlingen. Caul har beskrevet taping hypnotisk tilrettelagte økter, og gitt advarsler om tidspunktet for å spille av slike økter til pasienten. Mens det er noen pasienter hvis personligheter tåler videobåndet konfrontasjon med bevis og endringer som de ble distansert fra, blir mange overveldet av slike data eller undertrykker dem på nytt den. Slike tilnærminger vurderes best fra sak til sak, og kan ikke betraktes som enhetlig tilrådelige eller effektive. Caul erkjenner dette og ser ut til å gå inn for en versjon av det hypnoterapeuter omtaler som "permissiv hukommelsestap," dvs. pasienten kan se båndet når han er klar til å se det (en analogi med forslaget om at pasienten vil huske et traumatisk, selv når han eller hun er klar til å gjøre så).

Hypnoterapeutiske intervensjoner har en etablert rolle i den moderne behandlingen av MPD til tross for kontroversen rundt bruken. På den ene siden har et stort antall klinikere hjulpet mange MPD-pasienter ved bruk av slike intervensjoner. På den annen side har mange prominente og veltalende individer reist bekymring for at hypnose kan konkretisere, forverre eller til og med skape MPD (som nevnt i første del av denne leksjonen). Ofte blir debatten arcane for de som ikke er kjent med litteraturen om hypnose, og de spesialiserte bekymringene for rettsmedisinsk hypnose, der arbeidere kjempe for å beskytte mot indusering av forvirrede eller falske minner som blir oppfattet som konkret virkelighet, og hvis det er rapportert, kan hindre domstolen prosess. Tyngden i den kliniske litteraturen er at skikkelige hypnoterapeutiske intervensjoner gjennomtenkt integrert i en godt planlagt psykoterapi, individualisert til en spesiell pasient og orientert mot integrering, kan være ekstremt produktiv og nyttig, og at dårlig råd hypnotisk arbeid, som alle andre upassende trinn, godt kan abortere. Bruken av hypnose i utforskning, i å få tilgang til personligheter for terapeutiske barrierer, for å oppmuntre til endret kommunikasjon og til å oppmuntre til alters kommunikasjon, og dokumentert av Allison, Bowers et al., Braun, Caul, Erickson og Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig og Brandsma, og Spiegel, blant andre.

En rekke klinikere tar til orde for å gi en veldig håndgripelig korrigerende emosjonell opplevelse, under rubrikk av å reprodusere. De forplikter seg til å skape opplevelser innen behandlingen som tilbyr å pleie pasienten gjennom en mer positiv rekapitulering av ulike utviklingsspørsmål og å gi mer positive interjects. Ingen publisert artikkel tar for seg denne tilnærmingen. Det er forfatterens erfaring at vellykket behandling ikke nødvendiggjør slike tiltak.

Også ikke tilgjengelig i litteraturen er artikler om vellykkede tilnærminger som involverer en koordinert innsats fra et team av terapeuter som bruker flere modaliteter i forbindelse. Denne tilnærmingen ble pioner av B. G. Braun og R. G. Sachs of Chicago.

Nyttige prinsipper og advarsler

I følge en empirisk avledet modell hadde pasienten som utvikler MPD (1) evnen til å dissosiere, noe som blir vervet som forsvar i møte med (2) livsopplevelser (vanligvis av alvorlig mishandling) som traumatisk overvelder de ikke -issosiative adaptive kapasitetene til et barn ego. En rekke (3) formende påvirkninger, underlag og utviklingsfaktorer bestemmer formen tatt av det dissosiative forsvaret (dvs. personlighetsdannelse). De som forblir dissosiert får (4) utilstrekkelige stimulusbarrierer, beroligende og gjenopprettende opplevelser, og blir utsatt for trykk og ytterligere traumatisering som forsterker behovet for og formen til dissosiativet forsvar. Elementene i Four-Factor Theory of Etiology har visse implikasjoner for behandlingen. Enten en kliniker velger å bruke hypnose eller ikke, han burde være klar over dens fenomener og om hvor dissosiativ manifestasjoner kan uttrykke seg i kliniske omgivelser, spesielt som psykosomatiske og kvasi-psykotiske presentasjoner. Pasienten bringer sine dissosiative forsvar inn i terapien. Man må ”være forsiktig, gradvis og unngå å pålegge pasienten en overveldende opplevelse som ikke er en uunngåelig samtidig med å håndtere smertefullt materiale. Materialet som skal gjenvinnes bringer med seg vissheten om å gjenoppleve kval, og forklarer disse pasientenes hyppige unnvikelsesevne, langvarig motstand og mistillit til terapeutens motiver. Pasienten må forstås empatisk på tvers av og innenfor alle personligheter; terapeuten må takle alle med en "jevn håndfull respekt, men hjelpe pasienten med å beskytte seg mot seg selv. En gjensidighet for å jobbe sammen og anerkjennelse av den vanskelige arten av jobben som skal gjøres, er avgjørende. Disse behandlingene "synker eller svømmer på kvaliteten av den terapeutiske alliansen som er opprettet med personlighetene."

Visse prinsipper som Bowers et al. har stått tidens prøve. Oppsummert må terapeuten forbli innenfor rammene av sin kompetanse og ikke skynde seg å anvende ufullstendig forstått og delvis mestrede prinsipper og teknikker. Terapeuten må prioritere integrering fremfor å utforske fascinerende fenomener og forskjeller. Han burde hjelpe alle alters å forstå seg selv som mer eller mindre dissosierte sider av en totalperson. Personlighetens navn godtas som etiketter, ikke som garantier eller individuelle rettigheter til uforsvarlig autonomi. Alle endringer må bli hørt med like innlevelse og bekymring. Ofte vil en eller flere være spesielt nyttige i å gi råd til terapeuten om beredskapen til å gå videre i smertefulle områder. "Oppmuntre hver personlighet til å akseptere, forstå og føle for hverandres personlighet, til å innse at hver er ufullstendig så lenge den er atskilt fra resten av individ, og å forene seg med de andre i felles interesser. "Respekter pasientens nød overfor å møte smertefullt materiale og alters bekymring over integrering. Terapi må være skånsom. ECT er kontraindisert. Psykodynamisk psykoterapi er behandlingen du velger. Innenfor dens kontekst kan hypnose være verdifull for å håndtere alvorlige konflikter mellom alters og, når den brukes syntetisk, for å hjelpe individet "å gjenkjenne, vurdere og bruke sine ulike erfaringer fra tidligere og nåtid, impulser og formål for bedre selvforståelse og økt selvretning. ”Interventer terapeutisk med bekymrede andre når nødvendig. Dramatiser ikke hukommelsestap; forsikre pasienten om at han vil gjenopprette fortiden når han er i stand. Bowers et al. advarte mot uforsvarlig misbruk av hypnose, for at splittelsen ikke skulle forverres, men likevel har deres klassiske artikkel ikke listet opp "akseptable teknikker" ettersom det manglet plass. Bowers og to medforfattere, Newton og Watkins, i personlig kommunikasjon i en nyere kilde innenfor rubrikken for den konstruktive bruken av hypnose.

Et generelt behandlingsskjema

Så godt som alle aspekter av behandlingen avhenger av styrken til den terapeutiske alliansen som må kultiveres globalt og med hver enkelt endring. I møte med alvorlig psykopatologi, smertefullt materiale, kriser, vanskelige overføringer og sannsynligheten for at alt i alt tidlig i behandlingen kan ha grovt divergerende oppfatninger av psykiateren og tester ham grundig, er pasientens forpliktelse til oppgaven med terapi og samarbeid kritisk. Denne vektleggingen er implisitt i en generell behandlingsplan skissert av Braun, som har tilstrekkelig universalitet til å kunne brukes i de fleste terapiformater. Braun oppregner 12 trinn, hvorav mange er overlappende eller pågår snarere enn sekvensielle.

Trinn 1 innebærer utvikling av tillit, og er sjelden fullstendig før behandlingsslutt. Operativt betyr det "nok tillit til å fortsette arbeidet med en vanskelig terapi."

Steg 2 inkluderer å stille diagnosen og dele den med de presenterende og andre personligheter. Det må gjøres på en skånsom måte, like etter at pasienten er komfortabel i terapien og terapeuten har tilstrekkelig data og / eller har gjort tilstrekkelige observasjoner til å plassere problemstillingen før pasienten i et saklig og omsyn vei. Først etter at pasienten setter pris på arten av situasjonen hans, kan den virkelige behandlingen av MPD begynne.

Trinn 3 innebærer å etablere kommunikasjon med tilgjengelige alters. Hos mange pasienter hvis endringer sjelden dukker opp spontant i terapi og som ikke kan bytte frivillig, kan hypnose eller hypnotisk teknikk uten hypnose være nyttig.

Når du får tilgang til alters, Trinn 4 bekymrer seg for å inngå kontrakter med dem for å delta på behandling og å bli enige om å skade seg selv, andre eller kroppen de deler. Noen hjelperpersonligheter blir raskt allierte i disse sakene, men det er terapeutens plikt å holde slike avtaler i kraft.

Historieinnsamling med hvert alter er Trinn 5 og omfatter læring av deres opprinnelse, funksjoner, problemer og forhold til de andre endringene.

I Trinn 6 det arbeides for å løse alters problemer. I løpet av en slik innsats forblir de viktigste bekymringene i kontakt, holder seg til smertefulle personer og setter grenser, da vanskelige tider er sannsynlige.

Trinn 7 innebærer å kartlegge og forstå strukturen i personlighetssystemet.

Med de syv foregående trinn som bakgrunn, går terapi til Trinn 8 som innebærer forbedring av mellommenneskelig kommunikasjon. Terapeuten eller en hjelperpersonlighet kan lette dette. Hypnotiske inngrep for å oppnå dette er beskrevet, og det samme er en intern gruppeterapitilnærming.

Trinn 9 innebærer oppløsning mot et enhet, og tilrettelegge for blanding i stedet for å oppmuntre til maktkamp. Både hypnotiske og ikke-hypnotiske tilnærminger er blitt beskrevet. Noen pasienter ser ut til å trenge den sistnevnte tilnærmingen.

I Trinn 10 integrerte pasienter må utvikle nye intrapsykiske forsvar og mestringsmekanismer, og lære adaptive måter å håndtere mellommenneskelig på.

Trinn 11 bekymrer seg med en betydelig mengde gjennomgang og støtte som er nødvendig for å størkne gevinsten.

Trinn 12 oppfølging, er essensielt.

Kurs og kjennetegn ved behandling

Det er vanskelig å tenke seg en mer krevende og smertefull behandling, og de som må påta seg den har mange iboende sårbarheter. Dissosiasjon og splittelse gjør innsikt vanskelig å oppnå. Fratatt et kontinuerlig minne, og bytte som respons på både indre og ytre press og stressorer, blir selvobservasjon og læring fra erfaring kompromittert. Pasientenes endringer kan fremmedgjøre støttesystemer fordi deres forstyrrende og inkonsekvente atferd og deres hukommelsesproblemer kan føre til at de i beste fall ser ut til å være upålitelige. Traumatiserte familier kan åpent avvise pasienten og / eller avvise alt pasienten har påstått.

Alters 'bytte og kamper for dominans kan skape en tilsynelatende uendelig serie kriser. Altere som identifiserer seg med aggressorer eller traumatizers kan prøve å undertrykke dem som ønsker å samarbeide med terapi og dele minner, eller straffe dem de ikke liker ved å påføre kroppen skade. Kamp mellom alters kan føre til hallusinasjoner og quasipsykotiske symptomer. Noen endringer kan plutselig trekke pasienten ut av terapi.

Smertefulle minner kan dukke opp som hallusinasjoner, mareritt eller passive påvirkninger. For å fullføre behandlingen, må langvarige undertrykkelser gjøres gjeldende, og dissosiative forsvar og bytte må forlates og erstattes. Endringene må også gi fra seg sine narsissistiske investeringer i atskillelse, og forlate ambisjonene totalt kontrollere og "innlevere, inngå kompromisser, identifisere og til slutt samkjøre seg med personligheter de hadde hatt lenge unngås. motarbeidet og avvist. "

Med tanke på omfanget av endringene som kreves og vanskeligheten med materialene som må bearbeides, kan terapi være vanskelig for både pasient og terapeut. Ideelt sett er det ønskelig med minimum to økter i uken, med mulighet for lengre økter å jobbe med oppskakende materiale og forståelsen av kriseintervensjoner behov for. Telefontilgjengelighet er ønskelig, men fast, ikke-straffende grenseinnstilling er veldig i orden. Behandlingshastigheten må moduleres slik at pasienten kan puster fra en kontinuerlig eksponering for traumatiske materialer. terapeuten bør huske på at noen pasienter, når deres amnestiske barrierer er erodert, vil være i tilstander av "kronisk krise" over lengre tid.

Terapeutens reaksjoner

Å jobbe for å kurere MPD kan være vanskelig og krevende. De fleste terapeuter føler seg ganske endret av opplevelsen og tror deres generelle ferdigheter er blitt forbedret ved å møte utfordringen med å jobbe med denne komplekse psykopatologien. Et mindre antall føler seg traumatisert. Visse innledende reaksjoner er normative: spenning, fascinasjon, over investeringer og interesse for å dokumentere panologien til patologi. Disse reaksjonene blir ofte fulgt av forvirring, lidelse og en følelse av å bli tappet. Mange føler seg overveldet av det smertefulle materialet, den høye forekomsten av kriser, behovet for å bære en rekke av kliniske ferdigheter i rask rekkefølge og / eller nye kombinasjoner, og skepsisen til vanligvis støttende kollegaer. Mange psykiatere, som er følsomme for deres pasienteres isolasjon og behandlingsstrengene, synes det er vanskelig både å være tilgjengelig og forbli i stand til å sette rimelige og ikke-straffende grenser. De oppdager at pasienter bruker store mengder av sin profesjonelle og personlige tid. Ofte er terapeuten bekymret for å finne sine foretrukne teknikker ineffektive og hans dyrebare teorier ble bekreftet. Som et resultat kan terapeuten bli irritert over noen alders manglende samarbeid med eller verdsette målene for terapien, og / eller deres kontinuerlige testing av hans eller hennes pålitelighet og velvilje.

Psykiaterens empatiske tendenser beskattes kraftig. Det er vanskelig å føle seg sammen med de separate personlighetene, og å holde kontakten med den "røde tråden" av en økt på tvers av dissosiative forsvar og personlighetsbrytere. Videre er terapimaterialet ofte smertefullt og vanskelig å akseptere på et empatisk nivå. Fire reaksjonsmønstre er vanlige. I den første trekker psykiateren seg fra smertefull affekt og materiell til en kognitiv holdning og gjennomfører en intellektualisert terapi der han spiller detektiv, og blir en defensiv skeptiker eller en tvangsmessig bekymring over "det som er ekte." I det andre forlater han eller hun en konvensjonell holdning og forplikter seg til å gi et aktivt nærende korrektiv emosjonell opplevelse, som faktisk foreslår å "elske pasienten inn i helsen." I det tredje beveger terapeuten seg utover empati til motidentifikasjon, ofte med overdreven beslutningspåvirkning. I det fjerde beveger psykiateren seg mot masochistisk selvfare og / eller selvoppofrelse på pasientens vegne. Disse holdningene, uansett hvor de er rasjonaliserte, kan tjene terapeutens motoverføringsbehov mer enn målene for behandlingen.

Terapeuter som jobber jevnt med MPD-pasienter, setter faste, men ikke avvisende grenser og fornuftige, men ikke-straffende grenser. De ivaretar praksis og privatliv. De vet at terapi kan være langvarig, og dermed unngår de å legge urimelig press på seg selv, pasientene eller behandlingen. De er på vakt mot å ta imot en MPD-pasient som de ikke synes er sympatisk, fordi de er klar over at forholdet deres til pasienten kan bli ganske intenst og sammensatt og fortsette i mange år. Som en gruppe er vellykkede MPD-terapeuter fleksible og klare til å lære av sine pasienter og kolleger. De er komfortable med å søke fremfor å la vanskelige situasjoner eskalere. De verken liker eller frykter kriser og forstår dem som karakteristiske for arbeidet med MPD-pasienter. De er villige til å være talsmenn av og til.

Sykehusbehandling

En MPD-pasient kan kreve sykehusinnleggelse for selvdestruktiv episoder, alvorlig dysfori, fugues eller forandrer upassende atferd. Noen ganger anbefales et strukturert miljø for vanskelige faser av behandlingen; en og annen pasient må søke behandling langt hjemmefra. Slike pasienter kan være ganske utfordrende, men hvis sykehuspersonalet godtar diagnosen og støtter behandlingen, kan de fleste styres tilstrekkelig. Unnlatelse av disse forholdene, kan innleggelse av en MPD-pasient være traumatiserende både for pasienten og sykehuset. En MPD-pasient splitter sjelden en stab som splitter seg selv ved å la individuelle divergerende synspunkter om denne kontroversielle tilstanden påvirke profesjonell atferd. Dessverre kan polarisering oppstå. MPD-pasienter, opplevd som så overveldende at de truer kompetansesansen i det aktuelle miljøet. Personalets følelse av hjelpeløshet overfor pasienten kan gi harme både for pasienten og den innleggende psykiateren. Det er optimalt for psykiateren å hjelpe personalet i saklige problemløsninger, forklare den terapeutiske tilnærmingen hans og være tilgjengelig på telefon.

Følgende retningslinjer kommer fra klinisk erfaring:

  1. Et privat rom tilbyr pasienten et tilfluktssted og reduserer kriser.
  2. Behandle alle alter med like respekt og adresser pasienten når han eller hun ønsker å bli adressert. Å insistere på en enhetlighet av navn eller personlighets tilstedeværelse på en enhetlighet av navn eller personlighets tilstedeværelse provoserer kriser eller undertrykker nødvendige data.
  3. Gjør det klart at personalet ikke forventes å anerkjenne hvert alternativ. Alter må identifisere seg for ansatte hvis de finner en slik erkjennelse viktig.
  4. Forutse sannsynlige kriser med de ansatte; understreke ens tilgjengelighet.
  5. Forklar menighetsregler personlig, etter å ha bedt alle alters om å lytte og insistere på rimelig etterlevelse. Hvis det dukker opp problemer, kan du tilby varme og faste svar, unngå straffetiltak.
  6. Ettersom slike pasienter ofte har problemer med verbal gruppeterapi, må du oppmuntre til kunst-, bevegelses- eller ergoterapigrupper, ettersom de pleier å gjøre det bra på disse områdene.
  7. Oppmuntre til et samarbeidende terapeutisk drivkraft til tross for at ansattes uenighet om MPD; understreke behovet for å opprettholde et kompetent terapeutisk miljø for pasienten.
  8. Hjelp pasienten med å fokusere på målene for innleggelsen i stedet for å bukke under for en opptatt med mindre uhell og problemer på enheten.
  9. Avklar hvert ansattes rolle overfor pasienten, og presiser at alle medlemmene ikke vil jobbe på samme måte. For eksempel er det ikke uvanlig at pasienter hvis terapeuter fremkaller og jobber intenst med forskjellige endringer misperceive ansatte som ubekymret hvis de ikke følger etter, selv om det vanligvis ville være upassende hvis de gjorde det.

medisiner

Det er generelt enighet om at medisiner ikke påvirker kjernen psykopatologi av MPD, men kan palliate symptomatisk nød eller innvirkning på en eksisterende medisinsk responsiv tilstand eller mål symptom. Mange MPD-pasienter behandles vellykket uten medisiner. Kluft bemerket seks pasienter med MPD og større depresjoner, og fant at behandling av begge lidelsene som primær ikke klarte å påvirke den andre. Imidlertid rapporterte Coryell et enkelt tilfelle der de konseptualiserte MPD som et epifenomen av en depresjon. Mens de fleste MPD-pasienter manifesterer depresjon, angst, panikkanfall og fobier, og noen viser forbigående (hysteriske) psykoser, er stoffet behandling av slike symptomer kan gi responser som er så raske, forbigående, inkonsekvente på tvers av alters og / eller vedvarende til tross for seponering av medisinen, at klinikeren ikke kan være sikker på at et aktivt legemiddelinngrep snarere enn en placebo-lignende respons har hatt inntraff. Det er kjent at endringer i en enkelt pasient kan vise forskjellige responser på en enkelt medisinering.

Hypnotiske og beroligende medisiner er ofte foreskrevet for søvnforstyrrelse. Mange pasienter mislykkes i å begynne med eller etter kortvarig suksess, og prøver å rømme fra dysfori med underlig overdosering. De fleste MPD-pasienter lider av søvnforstyrrelser når alter er i konflikt og / eller smertefullt materiale dukker opp, dvs. problemet kan vedvare under hele behandlingen. Ofte må man vedta et kompromissopplegg som gir "et lettelse og minst mulig risiko. "Mindre beroligende midler er nyttige, men toleranse kan forventes, og sporadiske overgrep er har møtt. Ofte blir høye doser et nødvendig forbigående kompromiss hvis angsten blir uorganiserende eller inhabil. I mangel av sameksisterende mani eller agitasjon ved affektiv lidelse, eller til kortvarig bruk med alvorlig hodepine, bør store beroligende midler brukes med forsiktighet og generelt unngås. Et vell av anekdotiske rapporter beskriver alvorlige bivirkninger; Det er ikke publisert noe dokumentert bevis på deres gunstige virkning. Deres viktigste bruk i MPD er for sedering når mindre beroligende midler mislykkes eller misbruk / toleranse har blitt problematisk. Mange MPD-pasienter har depressive symptomer, og en studie av trisykliske kan være berettiget. I tilfeller uten klassisk depresjon er ofte resultater tvetydige. Reseptbelagte må være forsiktige, siden mange pasienter kan innta forskrevet medisinering i selvmordsforsøk. Monoamine oxidose inhibitor (MAOI) medisiner gir pasienten muligheten for selvdestruktiv misbruk, men kan hjelpe atypiske depresjoner hos pålitelige pasienter. Pasienter med sameksisterende bipolare lidelser og MPD kan ha den tidligere lidelsen lettet ved litium. To nylige artikler antydet en sammenheng mellom MPD og anfallsforstyrrelser. Ikke med den anseelsen at pasientene som ble sitert generelt hadde tvetydige svar på krampestillende midler, har mange klinikere innført slike regimer. Forfatteren har nå sett to dusin klassiske MPD-pasienter andre hadde lagt på krampestillende midler, uten å observere en entydig respons.

Postfusionsterapi

Pasienter som forlater behandlingen etter oppnådd tilsynelatende enhet, tilbakefall vanligvis innen to til tjuefire måneder. Videre terapi er indikert for å arbeide gjennom problemer, forhindre undertrykkelse av traumatiske minner og lette utviklingen av ikke-dissosiative mestringsstrategier og forsvar. Pasienter ønsker ofte og blir oppfordret av bekymrede andre til å "legge alt bak (dem)", tilgi og glemme, og til å gjøre opp for sin tid med kompromiss eller inhabilitet. Faktisk er en nyintegrert MPD-pasient en sårbar neofytt som nettopp har oppnådd enheten som de fleste pasienter går inn i behandling med. Moratorier om viktige livsavgjørelser er nyttige, og det samme er foregripende sosialisering i potensielt problematiske situasjoner. Fremveksten av realistisk målsetting, nøyaktig oppfatning av andre, økt angsttoleranse og gledelige sublimasjoner fremkaller godt, og det samme gjør en vilje til å arbeide gjennom smertefulle problemer i overføring. Unngå mestringsstiler og forsvar krever konfrontasjon. Siden delvis tilbakefall eller oppdagelsen av andre endringer begge er mulig, bør integrasjonen per se ikke betraktes som sakrosankt. En integrasjons svikt er ikke mer enn en indikasjon på at forekomsten var for tidlig, dvs. kanskje var det et fly inn i helse eller det var motivert av press for å unngå ytterligere smertefullt arbeid i behandling.

Mange pasienter forblir i behandlingen nesten like lenge etter integrering som de trengte for å oppnå fusjon.

Postfusionsterapi

Pasienter som forlater behandlingen etter oppnådd tilsynelatende enhet, tilbakefall vanligvis innen to til tjuefire måneder. Videre terapi er indikert for å arbeide gjennom problemer, forhindre undertrykkelse av traumatiske minner og lette utviklingen av ikke-dissosiative mestringsstrategier og forsvar. Pasienter ønsker ofte og blir oppfordret av bekymrede andre til å "legge alt bak (dem)", tilgi og glemme, og til å gjøre opp for sin tid med kompromiss eller inhabilitet. Faktisk er en nyintegrert MPD-pasient en sårbar neofytt som nettopp har oppnådd enheten som de fleste pasienter går inn i behandling med. Moratorier om viktige livsavgjørelser er nyttige, og det samme er foregripende sosialisering i potensielt problematiske situasjoner. Fremveksten av realistisk målsetting, nøyaktig oppfatning av andre, økt angsttoleranse og gledelige sublimasjoner fremkaller godt, og det samme gjør en vilje til å arbeide gjennom smertefulle problemer i overføring. Unngå mestringsstiler og forsvar krever konfrontasjon. Siden delvis tilbakefall eller oppdagelsen av andre endringer begge er mulig, bør integrasjonen per se ikke betraktes som sakrosankt. En integrasjons svikt er ikke mer enn en indikasjon på at forekomsten var for tidlig, dvs. kanskje var det et fly inn i helse eller det var motivert av press for å unngå ytterligere smertefullt arbeid i behandling.

Mange pasienter forblir i behandlingen nesten like lenge etter integrering som de trengte for å oppnå fusjon.

Oppfølgingsstudier

Saksrapporter og en fersk undersøkelse av naturhistorien til MPD antyder at ubehandlede MPD-pasienter historie med MPD antyder at ubehandlede MPD-pasienter ikke liker spontan remisjon, men i stedet ser ut til at mange (70-80%) skifter til en dominerende modus med relativt sjeldne eller skjulte inntrenginger fra andre når de går over i middelalderen og alderdom. De fleste saksrapporter beskriver ikke fullstendige eller vellykkede terapier. Mange av de som ser ut som "vellykkede" har ingen faste fusjonskriterier, uklar oppfølging og tilbud forvirrende konseptualiseringer, for eksempel å beskrive "integrasjoner" der andre endringer fortsatt er tidvis bemerket. Ved bruk av operasjonelle fusjonskriterier definert ovenfor, har Kluft fulgt en kohort av intensivt behandlede MPD-pasienter og periodisk studert stabiliteten i deres enhet. De 33 pasientene var i gjennomsnitt 13,9 personligheter (det var fra 2 personligheter til hele 86) og 21,6 måneder fra diagnose til tilsynelatende integrasjon. Revurdert etter minimum 27 måneder etter tilsynelatende fusjon (to år etter oppfylling av fusjonskriterier), 31 (94%) hadde ikke kommet tilbake i atferds-MPD, og ​​25 (75,8%) viste verken gjenværende eller tilbakevendende dissosiativ fenomener. Ingen ekte full tilbakefall ble notert. Av de to med MPD hadde den ene slettet integrasjon og den andre hadde en kort reaktivering av en av 32 tidligere integrerte alter da ektefellen ble funnet å være dødssyk. Seks hadde altre som ikke hadde påtatt seg utøvende kontroll, og ble klassifisert som intrapsychic. Av disse hadde to nye enheter: den ene ble dannet etter en kjæres død, den andre etter at pasienten kom tilbake til college. Tre pasienter viste lagdelingsfenomener, grupper med forutgående eksisterende alter som hadde blitt lenge undertrykt, men som begynte å dukke opp etter hvert som andre alters var solid integrert. De andre tilbakefallshendelsene var delvis tilbakefall av tidligere alter under stress, men disse forandringene forble intrapsykiske. Objektstap, avvisning eller trusselen fra disse opplevelsene utløste 75% av tilbakefallshendelsene. Fire av disse åtte pasientene ble reintegrert og har vært stabile etter ytterligere 27 måneder med oppfølging. Tre gjenstår i behandling for de nyoppdagede lagene med altre, og alle nærmer seg integrering. Et individ jobbet år for å sette i gang et tilbakefall autohypnotisk, og kom nylig tilbake for behandling. I sum er prognosen utmerket for de MPD-pasienter som blir tilbudt intensiv behandling og er motiverte til å godta den.

Sammendrag

MPD ser ut til å være ganske responsiv på intense psykoterapeutiske intervensjoner. Selv om behandlingen kan være vanskelig og langvarig, er resultatene ofte gledelige og stabile. De mest avgjørende aspektene ved behandlingen er en fordomsfri pragmatisme og en solid terapeutisk allianse.

neste:Bruk av hypnose med flere personligheter