Atomoxetine og stimulanter i kombinasjon for behandling av oppmerksomhetsunderskudd Hyperaktivitetsforstyrrelse: Fire saksrapporter
Denne studien er skrevet ut her med meget god tillatelse fra Thomas E. Brown, Ph. D.
ABSTRAKT
Atomoksetin og stimulanter har begge blitt vist effektive som enkeltmidler for behandling av hyperaktivitetsforstyrrelse hos barn, ungdom og voksne. Imidlertid reagerer symptomer på oppmerksomhetsunderskudd hyperaktivitetsforstyrrelse hos noen pasienter ikke tilstrekkelig på en-agens behandling med disse medisinene, som hver antas å påvirke dopaininergiske og noradrenergiske nettverk av alternative mekanismer i forskjellige forholdstall. Fire tilfeller blir presentert for å illustrere hvordan atomoksetin og sentralstimulerende midler kan brukes effektivt i kombinasjon for å utvide varighet av symptomlindring uten utålelige bivirkninger eller for å lindre et bredere spekter av svekkende symptomer enn begge midler alene. Denne kombinerte farmakoterapien virker effektiv for noen pasienter som ikke svarer tilstrekkelig på monoterapi, men fordi det praktisk talt ikke er noen forskning for å fastslå sikkerhet og effektivitet av slike strategier, er nøye overvåking behov for.
INTRODUKSJON
Atomoxetine (ATX), en spesifikk noradrenerg reuptake-hemmer godkjent av U.S. Food and Drug Administration in November 2002, er den første nye medisinen godkjent for behandling av ADHD (ADHD) i mange år. I kliniske studier inkludert 3 264 barn og 471 voksne (D. Michelson, personlig kommunikasjon, 15. september 2003). ATX har vist seg å være trygt og effektivt som en monoterapi for behandling av ADHD.
Denne nye forbindelsen er ganske forskjellig fra sentralstimulerende midler, den lenge etablerte bærebjelken for behandling av ADHD. Det har vist minimal risiko for misbruk og er ikke en plan II-agent; derfor kan det foreskrives med påfyll og distribueres av leger i prøver. I motsetning til sentralstimulerende midler som virker primært på hjernens dopamin (DA) -system, utøver ATX sin handling først og fremst gjennom det noradrenergiske systemet i hjernen.
Bevis tyder på at det er en viktig rolle for både noradrenalin (NE) og DA-systemer i patofysiologien til ADHD (Pliszka 2001). Det ser ut til at kognitive styringssystemer i hjernen kan bli dysregulert ved enten utilstrekkelighet av DA og / eller NE i synapser eller ved overdreven synaptisk frigjøring av DA og / eller NE (Arnsten 2001). Der Institutt for psykiatri, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. er en viss enighet om at DA og NE er sentralt viktige i ADHD (Biederman og Spencer 1999), men relativ betydning av disse to katekolaminer, særlig ADHD-undertyper eller i spesielle tilfeller med eller uten spesielle komorbiditeter, har ikke vært etablert.
Selv om stimulantene metylfenidat (MPH) og amfetamin blokkerer gjenopptak av både NE og DA hos deres respektive transportører, den primære virkningsmekanismen til disse stimulerende medisinene som er mye brukt for ADHD, er via hjernens dopaminerge system (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Inntil ATX var de primære noradrenerge medisinene for behandling av ADHD de trisykliske antidepressiva. Disse midlene har vist seg effektive for behandling av ADHD, men risikoen for skadelige kardiovaskulære effekter har fått mange klinikere til å unngå bruk av tyveri. Analyse av trisykliske antidepressiva responsprofiler antyder at disse midlene forbedres mer konsekvent atferdssymptomer ved ADHD) enn kognitiv funksjon målt i nevropsykologisk testing (Biederman og Spencer 1999). I motsetning til dette har ATX ikke vist forhøyet kardiovaskulær risiko og har vist seg å være effektive for både uoppmerksomme og hyperaktive-impulsive symptomer på ADHD (Michelson et al 2001. 2002, 2003), selv om relativ effekt av ATX og sentralstimulerende midler på de to symptomsettene ennå ikke er fastslått.
Handlingsmekanismen for ATX er mer spesifikk enn for de trisykliske antidepressiva. Det hemmer gjenopptak av den presynaptiske NE-transportøren med minimal affinitet for andre noradrenerge transportører eller reseptorer (Gehlert et al. 1993; Wong et al. 1982). Dette mønsteret med tilhørighet kan antyde at dets terapeutiske fordeler utelukkende stammer fra handling på noradrenergiske kretsløp, men prosessen er kanskje ikke så enkel. Preklinisk arbeid av Bymaster et al. (2002) og Lanau et al. (1997) antyder at noradrenergiske midler som ATX kan virke indirekte, men potente på DA-systemet i tillegg til deres anerkjente innvirkning på noradrenergiske reseptorer. Det kan være at både stimulanter og ATX påvirker både dopaminerge og noradrenergiske kretsløp i hjernen, om enn i forskjellige forhold eller sekvenser.
Gitt kompleksiteten av ADHD og virkningsmekanismene i midler som brukes til å behandle lidelsen, er det sannsynlig at ADHD symptomer hos noen pasienter som reagerer på ett forhold noradrenerg kontra dopaminerg intervensjon bedre enn på en annen. For mange pasienter er ATX eller sentralstimulerende midler ganske effektive som enkeltmidler for å lindre ADHD-symptomer, men noen som lider fra ADHD-svikt fortsetter å oppleve betydelige problematiske symptomer når de behandles med enten et sentralstimulerende middel eller ATX alene.
I tilfeller hvor respons oppnådd fra et enkelt middel er utilstrekkelig, kan muligheten for å benytte ATX og stimulanter i kombinasjon vurderes. Denne kombinerte behandlingsstrategien ligner på kombinasjonen av MPH med fluoksetin rapportert av Gammon og Brown (1993), selv om denne studien utelukkende fokuserte på ADHD med komorbide symptomer. Denne rapporten er opptatt av behandling av kjernesymptomer på ADHD alene så vel som med de mer ofte funnet tilfellene av ADHD komplisert av forskjellige komorbide symptomer (Brown 2000).
Følgende saksrapporter beskriver pasienter som er nøye diagnostisert med ADHD som ikke responderte tilstrekkelig på behandling med et sentralstimulerende middel eller ATX som et enkelt middel. I noen tilfeller ble ATX lagt til et eksisterende regime av et sentralstimulerende middel; i andre ble et sentralstimulerende middel tilsatt et ATX-regime. Hver korte vignett beskriver de problematiske symptomene, prøvde behandlingen og pasientens respons. Mulige indikasjoner for slik kombinert behandling er beskrevet, og risikoer og fordeler med slike behandlingsstrategier blir diskutert.
ATX lagt til stimulanter
Noen pasienter med ADHD får en sterk respons fra sentralstimulerende midler for de fleste av sine ADHD-symptomer eller mesteparten av dagen, men ikke for hele spekteret av svekkende symptomer eller hele tiden behov for.
Sak I
Jimmy, en 8 år gammel gutt i andre klasse, hadde fått diagnosen ADHD-kombinert type i barnehagen. Han hadde det bra gjennom skoledagen på OROS® MPH 27 mg q 7 a.m., men denne dosen gikk av med 16.00, og forlater gutten rastløs, irritabel og alvorlig opposisjonell i de påfølgende 5 timene til hans sengetid. I løpet av denne tiden klarte ikke Jimmy å fokusere på lekser og engasjerte seg ofte i fiendtlige samspill med lekekamerater og familie. Han var også veldig irritabel og opposisjonell hver morgen i omtrent en time til OROS MPH hadde trådt i kraft. I tillegg hadde Jimmy kroniske problemer med å sovne, et mangeårig problem som motvirket hans vesen på stimulerende medisiner. Doser med 2,5, 5 og 7,5 mg MPH (MPH-IR) med øyeblikkelig frigjøring ble prøvd ved 3:30 p.m. for å supplere morgendosen med OROS MPH. Dosene på 2,5 og 5 mg var ineffektive; 7,5 mg-dosen etter skoletid var nyttig for å lindre Jimmys irritabilitet og opposisjonelle oppførsel etter skoletid og om kvelden. Dette regimet måtte imidlertid avvikles fordi det etterlot Jimmy med sterkt nedsatt appetitt for ettermiddag og kveld, et alvorlig problem for denne gutten som var undervektig. Den 15.30 p.m. dose forverret også hans kroniske vanskeligheter med å sovne. Clonidine 0,1 mg 1/2 tab q 3:30 p.m. og 1 fane hs var nyttig for å lindre irritabilitet på ettermiddagen og vanskeligheten med å sovne, men hjalp ikke det nedsatte fokuset hans for lekser eller de alvorlige problemene med morgenrutinen som var veldig belastende for hele husstand.
Klonidin ble avbrutt, og et forsøk med ATX 18 mg qam ble startet mens OROS MPH fortsatte. Jimmys søvnproblemer forbedret seg markant i løpet av få dager. Hans irritabilitet og opposisjonalitet forbedret seg i løpet av få dager og betydelig de neste 3 ukene etter at dosen av ATX var økt til 36 mg ved slutten av den første uken. I tillegg rapporterte foreldre etter 3 uker at Jimmy generelt var mye mindre irritabel oppvåkning og mye mer samarbeidsvillig med morgenrutiner, også i løpet av timen før hans OROS MPH trådte i kraft. Pasienten har fortsatt i dette OROS MPH- og ATX-diett i 4 måneder med fortsatt fordel og ingen bivirkninger. Appetitt er fremdeles noe problematisk om kvelden, men mye mindre enn under behandlingen med en ettermiddagsdose MPH-IR.
Denne saken fremhever nytten av ATX for å lindre vanskeligheter med å sovne og for å forbedre opposisjonen oppførsel sent på ettermiddagen, tidlig på kvelden og morgenen, tidene da OROS MPH enten hadde slitt av eller ennå ikke tatt effekt. Det var ikke klart om ATX hadde forsterkede positive effekter av MPH på dagtid, men ingen negative effekter ble rapportert. Fordelene med ATX ble oppnådd uten bivirkningene som fulgte forsøkene med MPH-IR administrert etter skoletid.
Sak 2
Jennifer, en 17 år gammel ungdomsskole hadde diagnosen ADFID, hovedsakelig uoppmerksom, i niende klasse. Hun ble behandlet innledningsvis med Adderall-XR® 20 mg administrert kl 06:30 da hun reiste til skolen. Adderall-XR ga dekning bare til klokken 04:30, noe som var tilstrekkelig i dager der lekseroppgavene var relativt lette og kunne gjøres umiddelbart etter skoletid.
På begynnelsen av ungdomsåret hennes ba Jennifer og foreldrene om medisinjusteringer som ville utvide dekningen til kvelden. På grunn av deltidsarbeid etter skoletid, måtte Jennifer nå leksene på kvelden. Også hun kjørte seg selv til og fra skolen, til og fra jobben sin og til andre aktiviteter. Etter at hun hadde hatt en mindre ulykke med motorvogner forårsaket av at hun var uoppmerksom, bestemte Jennifer og foreldrene at det skulle være det viktig for henne å ha medisinsk dekning om kvelden for å hjelpe henne med lekser og for å forbedre oppmerksomheten når kjøring.
Jennifer morgendose ble opprettholdt på 20 mg Adderall-XR, og Adderall-IR 10 mg ble tilsatt ved 3:30 p.m. Dette ga dekning til omtrent klokka 10.00, men det fikk Jennifer til å føle seg ekstremt rastløs og engstelig sent ettermiddag. Disse bivirkningene ble ikke redusert ved å redusere dosen av Adderall-IR til 5 mg. Dessuten ga den lavere dosen av JR ikke nok symptomkontroll for Jennifer om kvelden for lekser, så hun måtte slutte med henne etter skolearbeid.
Da ATX ble tilgjengelig, ble Jennifer startet på ATX 18 mg qam i 1 uke samtidig med den eksisterende behandlingen av Adderall-XR 20 mg qam. Etter et par dager med følelse av søvnighet ved denne kombinasjonen, rapporterte hun ingen andre bivirkninger og en viss forbedring i evnen til å få lekser på kvelden. ATX ble økt til 40 mg qam. Hun opplevde 2 dager somnolens på denne økte dosen, men dette forsvant på tredje dag.
I løpet av de neste tre ukene rapporterte Jennifer at hun var roligere, mer fokusert og mer våken gjennom dagen og utover kvelden til leggetid. I fem måneder har Jennifer og foreldrene fortsatt å rapportere om god kontroll over ADHD-symptomene sine i løpet av dagen og kvelden, uten at det er rapportert om bivirkninger.
Jennifer var i stand til å tolerere og dra nytte av Adderall-XR gitt om morgenen, men hun responderte ikke godt da en annen dose Adderall ble gitt på ettermiddagen. Kombinasjonen av Adderall-XR med Adderall-IR så ut til å produsere et akkumulert nivå innen sen ettermiddag som forårsaket henne markant rastløshet og angst Kombinasjonen av Adderall-XR med ATX tillot bedre lindring av ADHD-symptomer gjennom dagen og utover ettermiddagen og kveld. På denne behandlingen følte Jennifer seg ikke engstelig eller rastløs og klarte det bra på skolen, fullføre leksene på kvelden og gjenoppta henne etter skolearbeid. Hun rapporterte også at hun følte seg mer fokusert når du kjørte om kvelden, til tider da stimulanten kunne forventes å ha mistet effektiviteten. Utvidet varighet av medisinsk dekning, spesielt for kvelder og i helgene, for bilførere med ADHD gi viktig beskyttelse mot forhøyet sikkerhetsrisiko rapportert for sjåfører med denne lidelsen (Barkley et al. 2002).
STIMULANTER lagt til ATX
Noen pasienter med ADHD får en positiv respons fra behandling med ATX alene, men fortsetter å lide med ytterligere nedsatt funksjonsevne.
Sak 3
Frank, en 14 år gammel niendeklassing, hadde fått diagnosen ADHD-kombinert type i syvende klasse. Han ble prøvd på MPH på det tidspunktet, men responderte ikke godt på doser på 10 eller 15 mg tid. Da dosen ble økt til 20 mg tid, opplevde han markant bedring i symptomer på både uoppmerksomhet og hyperaktivitet / impulsivitet, men han nektet å fortsette fordi denne høyere dosen forårsaket alvorlig stumping av affekt og anoreksi. Deretter ble han prøvd på blandede salter av amfetamin og på OROS MPH. Med alle disse sentralstimulerende midler forårsaket dosen som var nødvendig for å produsere betydelig lindring av ADHD-symptomer, de samme utålelige bivirkningene.
Frank ble deretter prøvd på nortriptyline (NT) opp til 80 mg hs. På denne behandlingen ble hans hyperaktive og impulsive symptomer betydelig lindret, men symptomene hans på oppmerksomhet fortsatte å være problematiske. og han likte ikke behandlingen fordi det fikk ham til å føle at han hadde mistet "gnisten", en mindre alvorlig stumping av affekt enn på sentralstimulerende midler, men fortsatt ubehagelig nok til at han blir motvillig til å ta medisinering. I løpet av to år hadde han flere episoder med å avbryte behandlingen med NT for å unngå bivirkninger frustrert av synkende karakterer og atferdsproblemer, og deretter uheldig gjenoppta behandlingen på NT regime.
Frank ba om en rettssak om ATX rett etter at den ble tilgjengelig. NT ble avbrutt, og han ble startet på 25 mg qam i 1 uke, hvoretter dosen ble økt til 50 mg og deretter, en uke senere, til 80 mg qam. Etter mindre gastrointestinale plager og noe søvnighet den første uken ble det ikke rapportert om bivirkninger. Frank rapporterte opprinnelig ingen fordeler, men etter 3 uker la han merke til at han følte seg mer rolig gjennom dagen. Foreldrene og lærerne hans rapporterte forbedret oppførsel gjennom dagen, men de og Frank bemerket at han fortsatte å vise mye problemer med å opprettholde konsentrasjon for faglige oppgaver.
I uke 6 ble Franks regime av ATX 80 mg qam delt inn i 40 mg bid og deretter forsterket med OROS MPH 18 mg qam. Han rapporterte at dette forbedret litt hans evne til å huske det han hadde lest og å fokusere på skolearbeidet. På hans anmodning ble dosen økt til OROS MPH 27 mg qam med ATX 40 mg-budet. Frank har fortsatt med dette behandlingen i 4 måneder uten skadelige effekter.
Han rapporterer at han føler seg "som det vanlige jeget" på dette diettopplegget, og karakterene hans har blitt bedre i alle fag. Franks intermitterende forstyrrelse av behandlingen hans med NT illustrerer et viktig problem som ofte oppstår, spesielt med ungdomspasienter. Ubehagelige bivirkninger som stumping av affekt kan forstyrre behandlingsoverholdelsen betydelig, selv når behandlingen forbedrer målsymptomene betydelig. Kombinasjonen av ATX og OROS MPH lindret dette problemet som hadde truet med å forstyrre Franks behandling totalt. Dette kombinerte regimet utviklet i samarbeid med Frank resulterte også i bedre kontroll av symptomene i bredere rekkefølge målrettet for behandling.
Sak 4
Seks år gamle George fikk diagnosen ADHD-kombinert type og opposisjonell trassende lidelse etter 3 måneder i heldags barnehage. Læreren hans klaget over at George nektet å følge anvisningene og ikke var i stand til å holde oppmerksomheten mot oppgaver. Georgs foreldre rapporterte at han over flere år hadde vært stadig mer opposisjonell hjemme, så mye at de ikke klarte å få noen barnevakt til å komme tilbake for andre gang. Han kjempet ofte med barn i nabolaget og var kranglete og respektløs mot foreldrene og andre voksne. Foreldre rapporterte også at George siden tidlig barndom hadde opplevd kroniske problemer med å sovne. Til tross for deres anstrengelser for å roe ham, klarte han ikke å legge seg i søvn før klokka 10 til 11:30 p.m.
George ble startet på ATX 18 mg qam. Opprinnelig klaget han over vondt i magen, men dette forsvant i løpet av få dager. Dosen ble økt til 36 mg qam etter 1 uke. Etter to uker rapporterte foreldre at George lettere hadde begynt å slå seg til på kvelden og sovnet uten store vanskeligheter innen 8:30 p.m. De bemerket også bedring i samsvar med morgenrutiner og å komme seg til skole. Etter 3 uker rapporterte læreren at George var mer samarbeidsvillig i å følge anvisninger og hadde en bedre holdning sammen med andre barn, men bemerket at han fortsatt hadde store problemer med å opprettholde oppmerksomhet til historier, lek eller lese øvelser.
Da den anbefalte ATX-doseringsgrensen for George sin vekt var nådd, ble en studie av Adderall-XR 5 mg qam lagt til ATX-behandlingen. Dette forbedret George's oppførsel ytterligere og økte hans evne til å opprettholde oppmerksomhet på skolen, men det forårsaket også økte vanskeligheter med å sovne. ATX-dosen ble deretter delt slik at George fikk 18 mg ATX med morgendosen av sentralstimulerende middel og 18 mg ATX ved middagstid. Dette gjenfanget forbedringen i søvn. George har fortsatt på dette behandlingen i 3 måneder, med markant forbedring hjemme og på skolen og ingen bivirkninger. ATX ble valgt som et første inngrep for George fordi det ga muligheten for å ta opp hans alvorlige søvnproblemer som samt hans svært problematiske opposisjonsoppførsel og uoppmerksomhet ved bruk av et enkelt middel med relativt jevn dekning gjennom hele dag.
ATX var ganske nyttig for George, men lærerens rapporter om fortsatte symptomer på uoppmerksomhet som forstyrret skjevhet fremhevet behovet for ytterligere inngrep. En høyere dose ATX ble ikke prøvd fordi en doseresponsstudie av ATX (Michelson et a!. 2001) viste ikke ekstra fordel for doser over 1,2 mg / kg / dag. På dette tidspunktet ble kombinasjonen av ATX og sentralstimulerende middel prøvd. Splitting av dosen av ATX ga en måte å beholde fordelene med stimulanten mens du opprettholdt forbedret søvn.
RISIKOER FOR KOMBINERENDE STIMULANTER MED ATX
Stimulanter og ATX har blitt utsatt for omfattende kliniske tester som har vist sikkerhet og effekt ved bruk av disse som enkeltmidler for behandling av ADHD. Det har blitt samlet en enorm mengde forskning og klinisk erfaring med sentralstimulerende midler de siste 30 årene. Det meste av dette har vært med barneskolebarn, men det finnes en betydelig mengde undersøkelser om sentralstimulerende midler med ungdom og voksne også. Greenhill et al. (1999) oppsummerte studier inkludert 5.899 individer som har vist stimulerende midler som er sikre og effektive for behandling av ADHD. ATX er ennå ikke testet på lenge i den større populasjonen av pasienter som er behandlet utenfor de beskyttende begrensningene i kliniske studier, men det har vært påvist trygg og effektiv i kliniske studier som involverte over 3 700 individer, en mye større prøve enn for andre medisiner som ikke ble stimulert ADHD. Imidlertid viser det vesentlige beviset for sikkerhet og effektivitet av ATX og sentralstimulerende midler som enkeltmidler ikke tilfredsstillende bevis på sikkerhet og fordeler ved å bruke disse midlene sammen.
Kombinasjonen av sentralstimulerende midler med ATX beskrevet i disse tilfellene har hittil vært ganske nyttig for å lindre pasienters ADHD-symptomer uten noen anerkjente bivirkninger. For tiden er det imidlertid praktisk talt ingen forskningsdata for å påvise sikkerheten og effektiviteten til slike kombinerte behandlinger. Produsenten av ATX har rapportert at tester av kombinert administrasjon av MPH og ATX ikke resulterte i økt blodtrykk, men det er ikke publisert mye mer om bruken av disse to medisinene sammen.
Når mer enn to medisiner brukes sammen, økes potensialet for bivirkninger ytterligere. Vi hadde en 18 år gammel videregående-elev der en kombinasjon av tre medisiner ga betydelige, selv om forbigående bivirkninger. Denne studentens alvorlige ADHD-symptomer og moderat dystymi hadde bare svart delvis på 1 års behandling med OROS MPH 72 mg qam med fluoksetin 20 mg qam. Da hans vedvarende vanskeligheter med uoppmerksomhetssymptomer truet hans eksamen fra videregående skole; ATX 80 mg ble tilsatt til det eksisterende diett. Etter at dette diabetet hadde fungert godt i 6 uker, begynte en avsmalning for å avbryte fluoksetinet. Før avsmalningen ble fullført, meldte gutten en akutt episode av hodepine og svimmelhet på skolen Skolepleieren fant at blodtrykket hans var 149/100 mm Hg; forrige grunnlinje var konsekvent 110/70 mm Hg. Alle medisiner ble avbrutt til hans trykk ble restabilisert i 2 uker, hvor ATX ble startet på nytt etterfulgt av OROS MPH i uken seinere. Den hypertensive episoden skyldtes tilsynelatende effekter av fluoksetin på metabolismen av ATX. Dette er bevis som støtter advarselen fra produsenter av ATX om at forsiktighet må brukes når sterke CYP2D6-hemmere som fluoksetin brukes samtidig med ATX. Kombinasjonen av ATX og OROS MPH var nyttig og tolereres godt av denne pasienten etter at fluoksetinet var blitt fullstendig vasket ut, et skritt som burde vært tatt før ATX ble tilsatt.
Mangel på systematisk forskning på bruk av ADHL) medisiner i kombinasjon er et eksempel på et bredere problem innen psykofarmakologi, spesielt i psykofarmakologisk behandling hos barn og unge. Praksisen med å bruke medisiner i kombinasjon er stadig mer utbredt. Safer et al. (2003) har nylig gjennomgått klinisk forskning og praksislitteratur fra 1996-2002 for å vurdere hyppigheten av samtidig psykotropikk for ungdom- De rapporterte at i løpet av 1997-1998 nesten 25% av de representative legekontorbesøkene for ungdommer der det ble skrevet en sentralstimulerende resept, var også assosiert med bruk av samtidig psykotropisk medisinering. Dette var en femdoblet økning i forhold til satsen i 1993-1994. Forhøyede priser for bruk av alternative kombinasjoner av medisiner for å behandle andre psykiatriske lidelser i barn ble også funnet, vanligvis for å behandle aggressiv atferd, søvnløshet, tics, depresjon eller bipolar lidelse. Tilsynelatende øker kombinert farmakoterapi med barn til tross for mangelen på tilstrekkelig forskning på sikkerheten til slike kombinasjoner.
Noen kan stille spørsmål ved hvorfor klinikere bruker en kombinert farmakoterapibehandling før den er fullstendig evaluert i kontrollerte studier. Vanligvis er begrunnelsen at tilsynelatende risikoer for en bestemt pasient virker betydelig mindre skadelige enn de sannsynlige risikoer å ikke tilby slik behandling, og at det er potensiell betydelig fordel for en pasient som lider betydelig svekkelse. Det største problemet med denne tilnærmingen er mangelen på tilstrekkelig forskning for å veilede estimater av mulig risiko og fordeler ved bruk av kombinert medisinbehandling. Tilsvarende usikkerhetsmomenter eksisterer i mange medisinområder.
Tilfellene beskrevet i denne rapporten gjenspeiler ulike problemer som ikke var livstruende, men som svekket læring, skoleprestasjoner og familie betydelig liv og / eller sosiale forhold til disse pasientene på måter som hadde betydelig negativ innvirkning på funksjon og livskvalitet for barna og deres familier. Hver av dem oppnådde noen fordeler ved behandling med et enkelt middel, men signifikante ADHD-symptomer eller relaterte svekkelser fortsatte med monoterapiregimet - I disse tilfellene var verken foreldre eller klinikere engasjert i et kviksotisk søk etter fullkommenhet; disse barna og familiene led betydelig av svekkede symptomer som ble utilstrekkelig lindret ved behandling med ett middel.
I slike tilfeller må klinikere nøye veie potensielle fordeler og risikoer ved å akseptere begrenset fordeler oppnådd 1 mm monoterapi mot potensielle risikoer og fordeler ved å bruke kombinert midler. Som Greenhill (2002) bemerket: "Den enkelte utøver må ta sentrale beslutninger når de behandler en individuell pasient, ofte uten autoritativt svar eller retning fra forskningslitteraturen. "Greenhill la til at selv når relevant forskningslitteratur er tilgjengelig, er det gir "gjennomsnittlige gruppedata for å evaluere medisineringseffekter, muligens mangler viktige undergruppeforskjeller i behandlingsrespons" (kapittel 9, pp. 19-20). Klinikernes oppgave er å skreddersy behandlingsintervensjoner ved å bruke forståelse av relevant vitenskap sammen med sensitiv forståelse av den aktuelle pasienten.
I de fire sakene som er presentert her; kombinasjonen av ATX med sentralstimulerende midler har tilsynelatende vært trygg og effektiv. Vi har oppnådd lignende resultater så langt i 21 andre tilfeller uten signifikante bivirkninger. Slike anekdotiske rapporter er imidlertid ikke tilstrekkelig for korte tidsrammer for å etablere sikkerhet i fravær av Tilstrekkelig forskning, beslutninger om å bruke denne kombinasjonen av ATX og sentralstimulerende midler bør tas fra sak til sak, med fullstendig avsløring av det begrensede forskningsgrunnlaget gitt til pasienten eller foreldrene og med løpende overvåking for effektivitet og mulig uheldige effekter.
neste:
REFERANSER
Arnsten AFT: Dopaminerg og noradrenerg påvirkning på kognitive funksjoner. I: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuroscience Redigert av Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, s. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Kjøring hos unge voksne med hyperaktivitetsforstyrrelse med oppmerksomhetsmangel: Kunnskap, ytelser, negative utfall, og rollen som utøvende funksjon. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Attention- deficiency / hyperactivity disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999.
Brun TE: Fremvoksende forståelser av oppmerksomhetsunderskudd og komorbiditeter. I: Oppmerksomhetsproblemer og komorbiditeter hos barn, ungdom og voksne. Redigert av Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, s. 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetin øker ekstracellulære nivåer av noradrenalin og doparnin i prefrontal cortex av rotte: En potensiell mekanisme for effekt ved oppmerksomhetsunderskudd / hyperaktivitetsforstyrrelse Neuropsykofarmakologi 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoksetin og metylfenidat i kombinasjon for behandling av oppmerksomhetsmangel og komorbid depressiv lidelse. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Lokalisering av hjernebindingssider for rotter for [3H] tomoksetin, en enantiomerisk ren ligand for norepinefrin gjenopptakssteder. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: Psykostimulerende handlinger på dopamin og limnbisk systemfunksjon: Relevans for patofysiologi og behandling av ADHD. I: Stimulerende medisiner og ADHD: Grunnleggende og klinisk nevrovitenskap. Redigert av Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 134-157.
Greenhill L: Stimulerende medisinering behandling av barn med oppmerksomhetsunderskudd hyperaktivitetsforstyrrelse. I: Attention Deficit Hyperactivity Disorder: State of the Science, Best Pracfices Redigert av Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Civic Research Institute, 2002, s. 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimulerende medisiner. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinephrine and norepinephrine fungere som potente agonister hos den rekombinante humane dopamin D4-reseptoren J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetine hos voksne med ADHD: To randomiserte, placebokontrollerte studier. Biol Psychiatry 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: En gang daglig atomoksetin for barn og unge med hyperaktivitetsforstyrrelse: En randomisert, placebokontrollert studere. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901.2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atomoxetine ADHD studiegruppe: Atomoxetine i behandling av barn og unge med oppmerksomhetsunderskudd / hyperaktivitetsforstyrrelse: En randomisert, placebokontrollert, doseresponsstudie. Pediatri 108: E83, 2001
Pliszka SR: Sammenligning av effektene av sentralstimulerende og ikke-sentralstimulerende midler på katekolamnisk funksjon: Implikasjoner for teorier om ADHD. I: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuxoscjence Redigert av Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 332-352.
Safer DJ, Zito JM, Doskeis 5: Samtidig psykotropisk medisinering for ungdom. Am J Psychiatry 160: 438-449.2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Neuroscience of stimulant drug action at ADHD. I; Stimulerende medisiner og ADHD: Grunnleggende og klinisk nevrovitenskap. Redigert av Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: En ny hemmer av noradrenalinopptak uten affinitet for reseptorer i rottehjernen. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
