Brev fra 2 sjokkleger / forskere i landet
University of Health Sciences / Chicago Medical School
Institutt for psykiatri og atferdsvitenskap
3333 Green Bay Road
Nord-Chicago, Illinois 60064-3095
Telefon 708.578.3331
10. oktober 1990
Dockets Management Branch
FDA
Rom 4-62
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857
Re: 21 CFR Del 882 (Docket No. 82P-0316): Nevrologiske apparater; foreslått regel for å klassifisere den elektrokonvulsive terapienheten beregnet for bruk i behandling av alvorlig depresjon
Gentlemen:
Jeg har følgende kommentarer vedrørende de ovennevnte
foreslått regel, som dukket opp i det føderale registeret, vol. 55,
Nr. 172, pp. 36578-36590, onsdag 5. september 1990.
1. Begrensning av tiltenkt bruk til alvorlig depresjon, som definert av DSM-III-R kriterier for alvorlig depressiv episode med melankoli. (avsnitt IV, side 36580)
en. Ekskludering av ikke-melankolske depressiva.
De 5 referansene som er sitert til støtte for denne foreslåtte begrensningen er for det meste utdaterte - 4 av dem dukket opp mellom 1953 og 1965 - spesielt med tanke på flere tilfeldige oppgaver, dobbeltblinde, skamlagte ECT-kontrollerte studier som viser effekten av ECT hos deprimerte pasienter som ikke oppfyller DSM-III-R-kriterier for større depressiv episode med melankoli, som følger.
Freeman, Basson og Crighton (1978) fant ekte ECT (N = 20) overlegen skam ECT (N = 20) hos pasienter som lider av "depressiv sykdom", som forfatterne definert bare som en vedvarende stemningsendring som overskrider vanlig tristhet, ledsaget av minst ett av symptomene på skyld, søvnløshet, utviklingshemning eller opphisselse. Denne definisjonen er vesentlig mindre restriktiv enn for DSM-III-R-depressiv episode med melankoli, som krever minimum 10 depressive funksjoner: minst 5 for større depressive episoder pluss minst 5 mer for melankolia.
West (1981) demonstrerte overlegenheten ved ekte (N = 11) over sham (N = 11) ECT hos pasienter med "primær depressiv sykdom" diagnostisert i henhold til Feighner-kriteriene, som er vesentlig mindre restriktive enn DSM-III-R for større depressive episoder med melankolia fordi de bare krever 5 depressive funksjoner for en "klar" eller 4 for en "sannsynlig" diagnose.
Brandon et al (1984) fant en fordel for ekte (N = 38) vs. sham (N = 31) ECT hos pasienter beskrevet kun som å ha "major depression", uten noen spesifikasjon for endogenisitet, psykose, melankolia eller antall eller type symptomer som kreves.
Gregory et al (1985) rapporterte en fordel for ekte (N = 40) vs. skam (N = 20) ECT hos pasienter som oppfylte ICD-9 kriterier for alvorlig depressiv lidelse (296.2 / 3), som veldig enkelt og bredt er definert som "en utbredt deprimert stemning av dysterhet og elendighet med en viss grad av angst ", ofte med redusert aktivitet eller uro og rastløshet, og mye mindre begrensende enn DSM-III-R-kriterier for større depressive episoder med melankoli.
Videre er FDAs eget sammendrag av data til støtte for den foreslåtte omklassifiseringen (avsnitt IV ledd. A, p. 36580) er avhengige av 1976-studien av Avery og Winokur (FDA-referanse nr. 7) for å støtte påstanden om at ECT utøver kraftigere antidepressiva enn trisykliske antidepressiva. Studien Avery og Winokur (1976) benyttet imidlertid bare en Feighner "sannsynlig" diagnose av depresjon - det vil si i det minste fire depressive symptomer - noe som er langt mindre restriktivt enn DSM-III-R-krav for en større depressiv episode med melankoli.
Dermed er den foreslåtte regelen for å begrense bruken av ECT-enheter i behandlingen av major depresjon til pasienter som oppfyller DSM-III-R kriterier for den største depressive episoden med melankolia er urettmessig begrensende, og bør utvides ved å droppe "med melankoli" kvalifiseringskamp.
b. Ekskludering av pasienter med schizofreni.
FDAs stilling (s. 36582) at bevisene for effekten av ECT ved schizofreni er entydige fordi det hovedsakelig er basert på anekdotiske og ukontrollerte studier utelater vurdering av to viktige dobbeltblinde, tilfeldige oppgaver, sham-ECT-kontrollerte studier:
Bagadia et al (1983) fant at et kurs med 6 ekte ECTer pluss placebo (N = 20) var terapeutisk lik et kurs på 6 skam ECTer pluss 600 mg / dag klorpromazin (N = 18) i en prøve på 38 pasienter som oppfylte de strenge forskningsdiagnostiske kriteriene for schizofreni. Denne studien er kjent for å ekskludere pasienter med prominente affektive symptomer.
Brandon et al (1985) fant et forløp med 8 ekte ECT-er (N = 9) som var betydelig mer effektive enn 8 skam-ECT-er (N = 8) med å senke Montgomery-Asherg Schizofreni Scale score i en prøve på 17 pasienter diagnostisert som schizofren i henhold til PSE-baserte CATEGO program.
Sammen med Taylor og Fleminger (1980) -skam-ECT-kontrollert studie som er sitert av FDA, gir disse rapportene sterke vitenskapelige bevis for effekten av ECT i schizofreni.
c. Ekskludering av pasienter med diagnosen mani.
Når du tar stillingen (s. 36585) at ytterligere vitenskapelig studie er nødvendig for å demonstrere effektiviteten av ECT i mani, the FDA bemerker at den allerede er klar over den "velutformede prospektive studien" av J.G. Small et al (1988). Kanskje fordi det er den eneste kontrollerte studien om emnet, bestemte FDA tilsynelatende ikke å gi den mye vekt; det er imidlertid nødvendig å plassere denne studien i et perspektiv som inkluderer det faktum at praktisk talt alle lærebøker om ECT, og hver kliniker som har erfaring med å bruke ECT, er enig i at ECT ikke er mindre effektivt i mani enn i melankolia. Dessuten må Small et al (1988) -studien også sees i sammenheng med en serie nøye gjennomført retrospektive kartgjennomgangsstudier hentet fra veldig store pasientprøver behandlet over mange år (McCabe, 1976; McCabe og Norris, 1977; Thomas og Reddy, 1982; Black, Winokur og Nasrallah, 1987), som gir overbevisende, om ikke endelige bevis for en betydelig anti-manisk effekt av ECT - det eksisterer faktisk ingen motstridende data. I denne forstand ble saken allerede ansett som bevist av de fleste eksperter, og manglet bare "formaliteten" til bekreftelse av en kontrollert rettssak som den fra Small et al (1988).
Det er videre bemerkelsesverdig at den nylige kartgjennomgangsstudien av Black, Winokur og Nasrallah (1987), som viser en mye større effekt av ECT enn litium i behandlingen av mani, ble gjort ved den samme institusjonen og med samme metodikk som studien til Avery og Winokur (1976) som er så fremtredende sitert av FDA for å støtte den større effekten av ECT enn antidepressiva. medikamenter. Videre rapporterte Avery og Winokur (1976) at bare 49% av depressiva som fikk ECT likte "markant forbedring", mens Black, Winokur og Nasrallah (1987) fant at 78% av maniske som mottok ECT oppnådde denne graden av forbedring.
Disse hensynene antyder sterkt at FDA bør inkludere mani som en viktig indikasjon for ECT i det foreslåtte merkingskravet.
2. Det foreslåtte merkingskravet om at bruken av ECT skal gå fra ensidig til bilateral plassering, fra puls til sinusbølgeenergi, og fra subkritisk til minste mengde energi som trengs for å indusere anfall aktivitet.
Det uheldige resultatet av dette velmenende, men antiterapeutiske kravet er at alle pasienter må intialt motta kort puls til høyre - ensidig ECT administrert med nær terskel-dosering, ignorere den elegante studien av Sackeim et al (1987), som endelig viser at like over terskel kort puls til høyre ensidig ECT mangler betydelig terapeutisk fordel ved depresjon. Kravet ser også bort fra at den eneste av 6 ekte vs. skam ECT-studier som ikke klarte å vise en fordel for ekte ECT (Lambourn & Gill, 1978), benyttet lavdose (1OJ energi) kortpuls ensidig ECT som den "aktive" behandlingen.
Til slutt ble kollegene og jeg (Abrams, Swartz og Vedak, Arch. Gen. Psychiat., I pressen, vedlagt kopi) har nylig vist at høydose (tydelig suprathreshold) kort puls til høyre ensidig ECT er lik terapeutisk effekt som bilateral ECT, i motsetning til en tidligere studie på samme sted (Abrams et al, 1983) som fant at unilateral ECT med konvensjonell dose var mye mindre effektiv enn bilateral ECT.
Med vennlig hilsen din,
Richard Abrams, M.D.
Professor i psykiatri
STATS UNIVERSITET I NEW YORK PÅ STONY BROOK
MEDISINESKOLE - AVSNITT AV PSYKIATRI
P.O. Boks 457
ST. JAMES, N. Y. 11780
TELEFON: 516-444-2929
26. oktober 1990
Dockets Management Branch (HFA-305)
Food and Drug Administration
5600 Fishers Lane, rom 4-62
Rockville, MD 20857
Ref: 21 CFR Del 882 Docket # 82P-0316
Gentlemen:
FDA foreslo omklassifisering av ECT-apparater (elektrokonvulsiv terapi) til klasse II er prisverdig. Begrensningen i merking for pasienter med "Major Depression with Melancholia" er imidlertid inkonsekvent, med dagens praksis, internasjonal erfaring siden 1934, og mange nylige ekspertanmeldelser, bemerkelsesverdige som fra Royal College of Psychiatrists of Great Britain i 1989 (1) og American Psychiatric Association i 1990 (2). Det er heller ikke i samsvar med de endrede diagnostiske ordningene som nå begynner å se på store psykiske sykdommer som forskjellige manifestasjoner av en enkelt endogen lidelse. I den foreslåtte regelen og i den interne Task Force Review of the Literature on ECT. 1982 til 1988, datert 10. juni 1988, klarte ikke FDA å vurdere den vitenskapelige litteraturen fullt ut forstå betydningen av studiene, og ignorert godt utformede studier, noen av dem siterte og fravikes.
Jeg ber FDA om å anerkjenne at ECT-enheter, når de brukes riktig til å indusere anfall, er effektive for en rekke lidelser bredere enn det som er nevnt i regelen: ECT er effektiv for endogene psykiatriske sykdommer der psykose er kan oppstå. I det nåværende klassifiseringsskjemaet (DSM-IIIR) inkluderer disse (men er ikke begrenset til) humørsykdommer av alvorlig depresjon, bipolar lidelse (manisk eller deprimert eller blandet faser), med eller uten psykose (296.xx); og schizofreni, katatonisk type (295,2x). Siden det er veldig sannsynlig at disse merkelappene vil bli endret i løpet av de neste årene (DSM-IV er under utarbeidelse), vil en beskrivelse av populasjoner egnet for ECT som definerer merkingen av disse enhetene, bør være like brede som det rådende beviset for effekt og sikkerhet tillate.
Det er ofte vanskelig å skille disse diagnosene, og mange pasienter utviser en rekke syndromer i løpet av sin livslange sykdom. Det er ikke uvanlig at pasienter er deprimerte ved en innleggelse, psykotiske og deprimerte på et sekund, og maniske i en tredje. Og disse tilstandene kan være eller ikke være assosiert av melankolske tegn og symptomer. Å begrense bruken av en behandling til den melankolske fasen av en sykdom som om en slik fase er unik, er feil og vil gjøre en bjørnetjeneste for et stort antall pasienter.
Andre har argumentert overbevisende om fordelene ved ECT i behandlingen av en lang rekke depressive lidelser, særlig psykotisk depresjon (3); bipolar lidelse med mani (4); og schizofreni (5). Argumentene deres har vært overbevisende for Task Force of the American Psychiatric Association (2) og Royal College of Psychiatrists (1). Det ville være overflødig for meg å gjenta deres overbevisende argumenter når byråansatte kan lese disse argumentene direkte.
Jeg ønsker å kommentere tre problemer i den anbefalte regelen: bruk av ECT i syndromet katatoni, i mani, og anbefalingene for en sekvens i behandlingsparametere.
Catatonia: Da krampaktig terapi ble utviklet av prof. Ladislas Meduna i Budapest i 1934, ble den først brukt (og mest vellykket) hos en pasient med katatoni. Da de første elektriske induksjonene ble gjort av professorene Ugo Cerletti og Luigi Bini i Roma i 1938, var det for en pasient med katatoni. Catatonia er et uvanlig psykiatrisk syndrom, men et som forekommer hos pasienter med psykose (katatonisk schizofreni), i mani og depresjon (6), og sekundært til medisinske lidelser, for eksempel lupus erythematosus og tyfusfeber (7). Catatonia blir også sett på som en manifestasjon av en giftig reaksjon på antipsykotiske medisiner - syndromet er kjent som nevroleptisk ondartet syndrom. Endelig har katatoni en form som kalles ondartet katatoni, en lidelse som raskt er dødelig. Under hver av disse forholdene er det funnet at ECT er livreddende (8).
På sykehuset vårt i fjor ble vi for eksempel kalt til å behandle en ung kvinne med lupus erythematosus som utviklet en ondartet form for katatoni. Hun var kakektisk, klarte ikke å stå eller mate seg, og hadde mistet 25% av kroppsvekten. Alle medisinske behandlinger som mislyktes, etter fem uker ble hun behandlet vellykket og raskt med ECT, og hadde det bra i ett års oppfølging (9).
Jeg erkjenner at APA-klassifiseringsordningene, DSM-III og DSM-IIIR, ikke anerkjenner dette syndromet spesifikt, bortsett fra som en type schizofreni (295.2x). Likevel har ECT vært livreddende ved dette syndromet, og det er viktig at denne applikasjonen gjøres til et trekk ved merking (9).
Mani: Maniasyndromet vises i mange tilfeller, av spenning og overaktivitet, psykose, psykose med melankolia og delirium. Det blir ofte tenkt som motsatt av depressiv stemning. I historien med krampaktig terapi ble maniske forhold identifisert som egnet for ECT samtidig som depressive tilstander ble identifisert. Utviklingen av litium og dets bruk med antipsykotiske medikamenter erstattet bruken av ECT i en lang periode nok til å bestemme at terapiresistente og raske syklende maniske pasienter av ikke svarer på medisinering. I slike tilfeller er ECT livreddende. Etter vår nylige erfaring har vi behandlet to pasienter i manisk delirium som kontinuerlig hadde vært innlagt på sykehus i 2 og i 3 år. Videre kunne en alvorlig manisk kvinne med sigdcellesykdom i andre trimester av svangerskapet ikke behandles med medisiner; ECT var svært vellykket (10).
Behandlingsparametere: FDAs foreslåtte regel sier at "ECT-bruk skal gå fra ensidig til bilateral elektrodeplassering og fra kortpuls til sinusbølgestimulering og fra subkritisk til minimumsmengder energi som er nødvendig for å indusere anfallsaktivitet. "Denne anbefalingen er helt i strid med dagens praksis og anbefalingene fra nasjonal oppgave. krefter (1, 2). Ved å gi en slik anbefaling, er FDA engasjert i medisinutøvelse, en bestemmelse som byrået er klart tilnærmet fra.
Valget av elektrodeplassering bestemmes av typen syndrom, medisinsk status, behov for presserende reaksjon og individuell psykologi og ansettelse. APA-rapporten fra 1990 anbefaler ikke ensidig plassering som det første valget i alle tilfeller; den reserverer heller ikke bilateral plassering som sekundær bruk. Den bestemmer at hvert tilfelle må behandles individuelt. For klinisk praksis, for pasienter som har samtidig medisinsk sykdom der hver eksponering for anestesi må vurderes, er bilateral elektrodeplassering tydelig foretrukket. Hos pasienter som er alvorlig selvmordende eller alvorlig maniske (spesielt der begrensninger er et hensyn), foretrekkes bilateral plassering. For sterkt katatoniske pasienter, spesielt hvis dempe og krever rørføring, foretrekkes bilateral plassering. Bruken av ensidige elektrodeplasseringer, med tilhørende 15% sviktfrekvens, er tydelig farlig for disse pasientene (11).
Stimuleringsstrømmer på energinivåer under undergrensen er assosiert med mislykkede eller utilstrekkelige anfall. Anfall som er indusert i marginale doser av energi er tydeligvis mindre effektive enn de med suprathreshold strømmer (12), spesielt når kortpulsstrømmer og ensidige elektrodeplasseringer er brukt (13). Nyere undersøkelser førte til at de to nasjonale vurderingene (1,2) argumenterte for moderat suprathreshold-strøm for å indusere anfall og til å overvåke anfallets varighet som en indeks for behandlingseffektivitet. Sammenligninger av amerikansk erfaring med korte doser med faste doser med skandinavisk / tysk erfaring med variabel dose, modifiserte sinusformede strømmer finner et større antall behandlingssvikt i den faste dosen metodikk.
Siden definisjonen av en adekvat behandling er under aktiv studie, er forskrivningen av en definert sekvens av behandlingsparametere klart for tidlig og skadelig for medisinsk praksis.
Jeg roser FDA for å prøve å klargjøre statusen til ECT-enheter, og jeg oppfordrer byrået til å forenkle klassifisering og merkingskrav ved å tilordne disse enhetene til klasse II. Merkingen skal være i samsvar med mer enn et halvt århundrets erfaring og forskning, og må omfatte et bredere spekter av endogen psykiatrisk sykdommer, inkludert de affektive sykdommene ved alvorlig depresjon og mani, katatonisk schizofreni og det spesielle syndromet primær og sekundær katatoni.
Men byrået bør motstå å blande seg inn i medisinsk praksis ved å søke å definere de tekniske detaljene for elektrodeplassering, energinivå og nåværende type og dose, og overlater disse detaljene til den fortsatte utviklingen av yrket og avviker fra gjeldende praksis til rettspraksis.
Jeg har vært lisensiert lege siden 1945; sertifisert i nevrologi i 1952, i psykiatri i 1954, og i psykoanalyse i 1953. Jeg har vært utøver av ECT siden 1952; en forsker i ECT siden 1954 med mer enn 200 publikasjoner innen krampaktig terapi; redaktør (med Seymour Kety og James McGaugh) av bindet Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, New York, 1974); forfatter av læreboken Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press, New York, 1979); og sjefredaktør for konvulsiv terapi, et kvartalsvitenskapelig tidsskrift utgitt av Raven Press siden oppstarten i 1985. Jeg har vært professor i psykiatri ved forskjellige medisinskoler siden 1962.
Med vennlig hilsen din,
Max Fink, M.D. professor i psykiatri
sitater:
1. Royal College of Psychiatrists. Den praktiske administrasjonen av elektrokonvulsiv terapi (ECT). Gaskell, London, 30 s., 1989.
2. American Psychiatric Association. Praksisen med ECT: anbefalinger for behandling. Opplæring og privilegering. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. og Lubrano, A.: Depresjon behandlet med imipramin og ECT: DeCarolis-studien vurderte på nytt. Er. J. Psykiatri 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. og Glassman, A.H.: Vanskelige depresjoner: naturhistorie og respons på behandling. Br. J. Psykiatri 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D.: Relativ effektivitetsgrad for terapier mot villfarende depresjoner. Konvulsiv Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, M.H., Small, I.F., og Kellams, J.J.: Uni-versus bilateral ECT i behandlingen av mani. Konvulsiv Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I., og Warmflash, V.: ECT i behandlingsresistent mani. I; C. Shagass et al. (Eds.): Biologisk psykiatri 1985. Elsevier, New York, 732-4, 1986.
Berman, E. og Wolpert, E.A: Intraktabel manisk-depressiv psykose med rask sykling hos en 18 år gammel kvinne som ble behandlet med elektrokonvulsiv terapi. J.N.M.D. 175: 236-239,1987.
neste:Margot Kidder skyver alternativ mental helse
~ alle sjokkerte! ECT-artikler
~ artikler om depresjonsbibliotek
~ alle artikler om depresjon
