Ti radikale ting NIAAA-forskning viser om alkoholisme
I populærvitenskapelig tidsskrift utstilt av New York Academy of Sciences og nyhetsbrevet om avhengighetsdivisjonen til American Psychological Association, Stanton snur Project MATCH og annen NIAAA og mainstream-forskning på ørene for å vise at alkoholisme ikke kan behandles som medisinsk sykdom. I stedet viser slik forskning at selv sterkt avhengig drikking er en veksling mellom drikker og miljø, skifter betydelig over tid, gir mulighet for moderat drikking, reagerer ikke spesielt på behandling (og nesten ikke i det hele tatt på standard, altfor aggressiv 12-trinns terapi som dominerer den amerikanske behandlingsscenen), og svarer best på korte hjelpeinteraksjoner der drikkeren er den viktigste skuespiller.
I APA Division 50-nyhetsbrevet uttaler presidenten for Division 50: "Project MATCH leverte det det var betalt å gjøre," mens Richard Longabaugh, som kommenterte Stantons papir, bemerket, "Dette svaret blir utført med betydelig bekymring, siden det har vært mitt inntrykk gjennom tidene at det sjelden er å tilby utsikt mot Dr. Peele's "en dag på stranden." (se
Palm eBook
Nyhetsbrevet om avhengighet (The American Psychological Association, Division 50), Spring, 1998 (Vol 5, No. 2), pp. 6; 17-19.
The National Institute on Alcohol and Alcoholism (NIAAA) Project MATCH er den mest omfattende kliniske studien av psykoterapi noensinne gjennomført — i det niende året har det kostet 30 millioner dollar og har involvert det meste av dette landets fremtredende kliniske alkohol forskere. MATCH testet hypotesen om at alkoholbehandlingsresultatene kunne forbedres betydelig ved å matche alkoholikere på relevante dimensjoner med passende behandlinger. MATCH matchet egentlig ikke alkoholikere med behandlinger, men gjennomførte en multivariat analyse av resultatene som forutsagt av en rekke egenskaper i samspill med som gjennomgår en av tre typer behandling: tolvtrinnsfasilitering (TSF), kognitiv atferd coping ferdighetsterapi (CBT), og motiverende forbedringsterapi (MET).
MATCH-resultater ble rapportert i en lang artikkel av kollektivet Project MATCH Research Group (1997). Ingen av de tre behandlingene ga bedre resultater totalt sett, og heller ikke noen behandling ga bedre resultater for alkoholikere med noen gitt profil. Nesten alle forsøkspersonene var DSM-III-R alkoholavhengige. Behandlingen var 12 uker på poliklinisk basis (for en ren poliklinisk gruppe og en etterbehandlingsgruppe på sykehus), og pasienter ble fulgt opp i et år. Ti primære klientegenskaper ble rapportert (f.eks. Motivasjon, psykiatrisk alvorlighetsgrad, kjønn). Resultatene ble målt som avholdende dager og drikke per drikkedag. Blant 64 testede interaksjoner - 16 foreslåtte interaksjoner for pasient / behandling etter poliklinisk versus etterbehandling med to utfallstiltak - en beviste signifikant: bare i poliklinisk gruppe hadde færre psykiatrisk alvorlige forsøkspersoner i gjennomsnitt 4 mer avholdsrike dager per måned i TSF enn i CBT behandling.
Ideen om samsvar mellom pasientbehandling har i noen tid blitt sett på som den fremste for alkoholismebehandlingen. Svikt i MATCHs primære analyse for å bekrefte samsvarende hypotese avdekket mer enn metodologisk oversyn eller behovet for ytterligere analyse. Det, sammen med annen forskning i NIAAA og alkoholisme, viser at amerikanske forestillinger om alkoholisme og behandlingspolitikk er grunnleggende gale.
(1) Den objektivistiske medisinske tilnærmingen til behandling av alkoholisme fungerer ikke. Selv om psykologer var de viktigste forskerne i MATCH, karakteriserer MATCH den moderne medisinske tilnærmingen til alkoholisme som NIAAA-direktør Enoch Gordis har fremmet. I kjølvannet av dette konkluderte Gordis: "Behandlingskamper kan bli synlige når vi kommer til kjernen i de fysiologiske og hjernemekanismene som ligger til grunn for avhengighet og alkoholisme." Ideen som ligger til grunn samsvar er ofte hensiktsmessig i medisinsk behandling, men mangelen på å finne fordelen ved å matche strider mot verdien av å matche alkoholikere til behandling basert på deres objektive egenskaper og symptomer. En alternativ psykologisk tilnærming er å la alkoholikere velge valg av behandlingstyper og mål ut fra deres verdier og tro. Forskning fra psykologer som Heather, Winton og Rollnick (1982), Heather, Rollnick og Winton (1983), Orford og Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade og Dewey (1986), og Booth, Dale, Slade og Dewey (1992), ingen amerikanske, har vist overlegenheten ved subjektiv over objektiv matching, selv om denne tilnærmingen ikke er en del av amerikansk alkoholisme. behandling.
(2) Individuelle og situasjonsvariabler er viktigere for alkoholismeutfall enn behandlingsvariabler. MATCH avdekket betydningsfulle individuelle og innstillende faktorer, inkludert motivasjon og drikkeatferd fra årskull. MATCH fant med andre ord at utfallet av alkoholisme var resultatene av hvem folk er, hva de vil, hvor de bor og hvem de tilbringer tid med. Alkoholisme kan ikke produktivt behandles som medisinske sykdommer ved å stole på en streng diagnostisk behandlingsprotokoll.
Dette fenomenet er tydelig i de samlede resultatene av MATCH. I flere offentlige presentasjoner fremhevet MATCH-forskere den generelle forbedringen av pasienter, å merke seg at forsøkspersoner i gjennomsnitt reduserte drikkingen fra 25 til 6 dager per måned og drakk mindre av disse dager. Imidlertid skjedde denne forbedringen hos alkoholikere som ikke var typiske for alkoholismepasienter i USA. Til å begynne med ble potensielle personer med samtidig diagnostiserbare medikamentelle problemer eliminert, selv om ifølge SAMHSAs (1997, februar) nasjonale behandlingsopptakstelling (TEDS), "kombinert alkohol og stoff misbruke... [er] det hyppigste problemet ved innleggelse i rusbehandling. "
Mange tilleggsfiltre ble introdusert av både forsøkspersonene og forskerne. Av 4 481 potensielle identifiserte personer deltok til slutt færre enn 1800 i MATCH. MATCH-deltakerne var frivillige, noe som plasserer dem i strid med de mange tvangsbehandlingshenvisningene fra domstolene, arbeidsgiverne og sosiale etater. MATCH-teamet eliminerte også potensielle fag av grunner som "boliginstabilitet, juridiske eller prøvetidsproblemer," osv. Ytterligere 459 potensielle personer avviste å delta på grunn av "ulempen" i behandlingen. Personer som faktisk deltok i MATCH var mer motiverte, stabile, ikke-kriminelle og fri for rusproblemer - som alle indikerer større sannsynlighet for suksess. Dermed illustrerer de samlede MATCH-resultatene, som MATCH-analysen i seg selv at pasienter og deres liv utenfor behandlingen er mer kritiske for alkoholismens behandlingsresultater enn arten av deres terapi.
(3) Egenskapene til terapeuter og interaksjoner mellom pasienter og terapeuter er viktigere enn type behandling i alkoholismeutfall. Mens behandlingstypen ikke var signifikant i MATCH, var effekten av behandlingsstedet og stedet etter behandlingstypen. Med andre ord, måten spesielle terapeuter interagerte med alkoholikere hadde en betydelig innvirkning på pasientresultatene mens merkelappen av terapien de praktiserte ikke gjorde.
(4) Behandling av alkoholisme i USA er ikke kjent for suksessen. Gordis grunnleggende sammendrag av MATCH var at selv om funnene "utfordrer forestillingen om at samsvar mellom pasienter og behandlinger er nødvendig for behandling av alkoholisme, den gode nyheten er at behandling fungerer"(vekt lagt til; Bower, 1997). Men MATCH kunne ikke komme med noen kategoriske uttalelser om virkningen av behandlingen siden den ikke hadde noen ubehandlet kontrollsammenligning. Dessuten var så mye om den kliniske MATCH-studien unik at det er liten grunn til å anta at resultatene generaliserer til alkoholisme i det store og hele i USA. På den annen side har NIAAA foretatt en grundig vurdering av behandlede og ubehandlede remisjonstall slik de har opplevd i befolkningen generelt - National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) - basert på intervju ansikt til ansikt om bruk og behandling av narkotika og alkohol og samtidig emosjonell problemer.
NIAAAs Deborah Dawson (1996) analyserte over 4500 NLAES-individer hvis drikking på et tidspunkt i livet kvalifiserte for en diagnose for alkoholavhengighet (DSM-IV). Behandlede alkoholikere var mer sterkt alkoholavhengige enn ubehandlede alkoholikere, og ifølge NIAAAs Bridget Grant (1996) i samme tidsskriftsvolum, for også å ha et medikamentelt problem (og dermed skille disse fra MATCH fag). NLAES fant at en tredjedel av behandlede (og 26% av ubehandlede) personer misbrukte eller var avhengige av alkohol det siste året. Av de hvis alkoholavhengighet dukket opp i løpet av de siste fem årene, drakk 70 prosent som fikk behandling alkoholisk det siste året. Selv om populasjonsforskjeller fargesammenligninger mellom behandlede og ubehandlede resultater i NLAES, viser resultatene likevel alkoholikere som er i behandling i USA, opplever ikke den pålitelige forbedringen som rapporteres av NIAAA / MATCH-tjenestemenn. Bord).
| Drikker over året før | Behandlet (n = 1 233) | Ubehandlet (n = 3,309) | Totalt (n = 4.585) |
|---|---|---|---|
| Total populasjon | |||
| % drikke med misbruk / avhengighet | 33 | 26 | 28 |
| % avholdende | 39 | 16 | 22 |
| % drikke uten misbruk / avhengighet | 28 | 58 | 50 |
| Mindre enn 5 år siden avhengighet startet | |||
| % drikke med misbruk / avhengighet | 70 | 53 | 57 |
| % avholdende | 11 | 5 | 7 |
| % drikke uten misbruk / avhengighet | 19 | 41 | 36 |
Merk. Fra "Korrelater av forrige års status blant behandlet og ubehandlet person med tidligere alkoholavhengighet: USA, 1992" av D. EN. Dawson (1996) Alkoholisme: Klinisk og eksperimentell forskning, 20, s. 773. Vedtatt med tillatelse. |
(5) Amerikansk tolvtrinns behandling er av begrenset nytte. Enhver dokumentert suksess med tolv-trinns behandling vil reflektere godt på amerikansk alkoholisme-behandling, siden Roman og Blum (1997) fant i sin National Treatment Center Study at 93 prosent av medikament- og alkoholprogrammene følger tolvtrinnet program. Margaret Mattson (1997), en hoved NIAAA MATCH-koordinator, erklærte: "Resultatene indikerer at tolvtrinnsmodellen,... den mest praktiserte... i USA, er gunstig. "Men denne konklusjonen er ikke i samsvar med en metaanalyse av alle tilgjengelige kontrollerte alkoholisme-behandlingsstudier rapportert av Miller et al. (1995). I motsetning til MATCH, Miller et al. fant at alkoholisme behandlinger var tydelig differensiert i forhold til deres demonstrert effektivitet, med korte inngrep rangert først, etterfulgt av sosial ferdighetstrening og motivasjon Forbedring. Rangert i den lave enden var konfrontasjon og generell alkoholisme. De to testene av AA fant det dårligere enn andre behandlinger eller til og med ingen behandling, men var ikke tilstrekkelig til å rangere AA pålitelig.
Det er bemerkelsesverdig at Miller et al. bemerket en sterk invers sammenheng mellom populariteten til behandlinger som praktiseres i USA og USA bevis på at disse behandlingene fungerer, med det typiske programmet som består av "et åndelig tolvtrinn (AA) filosofi... og... generell alkoholisme-rådgivning, ofte av en konfronterende karakter, ”vanligvis administrert av tidligere rusmisbrukere. At denne konvensjonelle behandlingen ikke er effektiv, stemmer overens med NLAES-resultatene, men ikke med inntrykket skapt av MATCH.
(6) TSF i MATCH skilte seg fra standard tolv-trinns behandling, som er altfor direktiv og ellers dårlig levert. Behandling i MATCH var ikke den samme som behandling på feltet. Manualer ble utviklet og veiledere ble nøye valgt og trent, hver behandlingsøkt ble tatt opp av videospill og båndene ble overvåket av veiledere. Jon Morgenstern, som en del av et Rutgers-forskningsprosjekt som har observert leverandører av standard behandling, har bemerket at de tilbyr terapi med svært dårlig kvalitet. En måte som vanlig tolvtrinns terapi kan avvike fra MATCH-versjonen, er at den ofte er veldig direktiv (til poenget med å være voldelig).
(7) Den mest kostnadseffektive behandlingen for alkoholproblemer med alvorlighetsgrad er korte inngrep / motivasjonssamtaler - det vil si kortvarig, ikke-indirekte behandling.. I både korte intervensjoner og motivasjonssamtaler fant terapier være mest effektive av Miller et al., Pasienter og rådgivere i fellesskap diskutere pasientens drikkevaner og konsekvenser på en ikke-dømmende måte som fokuserer pasienten på verdien av å redusere eller slutte drikking. I mellomtiden ville Motivational Enhancement Therapy være den anbefalte behandlingen basert på MATCH fordi den ga like resultater til langt lavere kostnader. TSF og CBT ble designet for å være 12 ukentlige økter mens MET var designet for å være bare fire økter. Imidlertid deltok MATCH-pasienter bare to tredjedeler av øktene sine, slik at MET i MATCH nærmet seg korte intervensjoner. At den korteste behandlingen i MATCH fungerte så vel som mer omfattende behandlinger utfordrer konvensjonell visdom om at korte inngrep er upassende for alkoholavhengige pasienter.
(8) Omfattende alkoholisme er ikke nødvendig for utvinning; de fleste alkoholikere i USA blir frisk uten behandling. MATCH indikerte at folk som søker å overvinne alkoholisme og har et støttende sosialt miljø vel gjør det med korte terapeutiske interaksjoner som fokuserer deres motivasjon og ressurser på å forbedre deres bor. NLAES-analysen av ubehandlede alkoholikere viser (a) at de fleste alkoholikere ikke søker behandling og (b) at de fleste av disse slutter å misbruke alkohol (Dawson, 1996).
(9) Nonabstinent remisjon er standard for amerikanske alkoholikere. Ikke bare forbedrer de fleste alkoholikere betydelig uten behandling, men de gjør det vanligvis uten å slutte å drikke. I følge NLAES drikker et flertall av stadig alkoholavhengige mennesker i USA fra fem år etter en avhengighetsdiagnose uten å ha påvist alkoholmisbruk / avhengighet. Ubehandlede alkoholikere har større sannsynlighet for å være i remisjon enn behandlede alkoholikere på alle punkter siden avhengighet begynnelse fordi, selv om de har mindre sannsynlighet for å avstå, er de langt mer sannsynlig å drikke uten å få diagnosen problemer.
8. september 1997, U.S.Nyheter / Verdensrapport kjørte en omslagshistorie om kontrollert drikking (Shute, 1997, 8. september). Gordis svarte i magasinet (29. september) at "nåværende bevis støtter avholdenhet som det passende mål for personer med den medisinske lidelsen "alkoholavhengighet" (alkoholisme). "Likevel fremmet Gordis MATCHs utmerkede resultater som består av en reduksjon i hyppigheten og intensiteten av å drikke med alkoholikere! NIAAAs MATCH og NLAES-resultater trosser de irrasjonelle påstandene dette byrået (og amerikansk alkoholisme-behandling) gjør om avholdenhet som det ønskede - om i stor grad uoppnåelige - målet for alle alkoholikere.
(10) Det kliniske verktøyet som brukes til medisinsk diagnose av alkoholisme, forvirrer de som sterkest støtter den medisinske behandlingen av alkoholisme. Mulige vedtak om Gordis syn på avholdenhet med NIAAA-forskning er (a) at de som får diagnosen alkohol avhengig av DSM (både III-R og IV) er egentlig ikke alkoholavhengige og / eller (b) at de som er kategorisert i remisjon er ikke. Ubehandlede alkoholikere i NLAES har mindre alvorlige drikkeproblemer enn behandlede alkoholikere. Kanskje er de ikke helt alkoholiserte. Men hva er da betydningen av en DSM-alkoholavhengighetsdiagnose som det tas så mange behandlingsvedtak på?
I den andre enden av spekteret kan kritikken være at DSM-IV for lett finner at drikkere ikke kan kategoriseres som alkoholmisbrukere / avhengige. Mange tidligere avhengige alkoholikere i NLAES som nå drikker uten misbruk eller avhengighet, ville ikke kvalifisere for standard utfallsdefinisjoner av moderat / sosial drikking. Dette fordi amerikanske alkoholisme-forskere har blitt ekstremt forsiktige, for ikke å si paranoide, om å hevde at tidligere alkoholikere drikker moderat. Likevel, som indikert av resultatene som MATCH stolt kunngjorde, er slike reduksjoner klinisk viktige. Folkehelseterminen for denne kliniske forbedringen uten full remisjon er "skadereduksjon."
Sammendrag. NIAAA-forskning viser at en medisinsk oppfatning av alkoholisme og behandling ikke egner seg til arten og forløpet av drikkeproblemer. Project MATCH representerer en massiv innsats for å få en stor amorf pinne til et lite firkantet hull. At det mislykkes i denne umulige oppgaven, plager imidlertid ikke helsevesenet. Dette fordi, uansett om det står for alkoholikernes oppførsel eller ikke, medisinering av alkoholisme lykkes med å rettferdiggjøre oppdrag og politikk fra myndigheter og behandlingsorganer og fagfolk.
referanser
Booth, P.G., Dale, B., Slade, P.D., og Dewey, M.E. (1992). En oppfølgingsstudie av problemdrikkere tilbød et valg om valg av mål. Journal of Studies on Alcohol, 53, 594-600.
Bower, B. (1997, 25. januar). Alkoholikere er synonyme: Tunge drikkere av alle striper kan få sammenlignbar hjelp fra en rekke behandlingsformer. Science News, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996). Sammenhenger av status for året før blant behandlede og ubehandlede personer med tidligere alkoholavhengighet: USA, 1992. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentell forskning, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P.D. og Dewey, M.E. (1986). Prediktorer av utfallstype hos behandlede problemdrikkere. Journal of Studies on Alcohol, 47, 41-47.
Grant, B.F. (1996). Mot en alkoholbehandlingsmodell: En sammenligning av behandlede og ubehandlede respondenter med DSM-IV alkoholbruksforstyrrelser i befolkningen generelt. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentell forskning, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S., og Winton, M. (1983). En sammenligning av objektive og subjektive mål for alkoholavhengighet som prediktorer for tilbakefall etter behandling. British Journal of Clinical Psychology, 22, 11-17.
Heather, N., WJegnton, M. og Rollnick, S. (1982). En empirisk test av "en kulturell vrangforestilling av alkoholikere." Psykologiske rapporter, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996, 25. juni). Project MATCH: Behandle hovedeffekter og samsvarende resultater. Møte i Research Society on Alcoholism and International Society for Biomedical Research on Alcoholism, Washington, DC.
Leary, W.E. (1996, 18. desember). Alkoholikernes svar på terapier virker like. New York Times, s. A17.
Mattson, M.E. (1997, mars). Behandlingen kan til og med fungere uten triage: Opprinnelige resultater fra Project MATCH. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., og Tonigan, J.S. (1995). Hva fungerer?: En metodologisk analyse av litteratur om resultatene av alkoholbehandlingen. I R.K. Hester og W.R. Miller (Eds.), Håndbok for behandling av alkoholisme (2. utg., Pp. 12-44). Boston: Allyn og Bacon.
Orford, J. og Keddie, A. (1986). Avholdenhet eller kontrollert drikking: En test av hypotesene om avhengighet og overtalelse. British Journal of Addiction, 81, 495-504.
Project MATCH Research Group. (1997). Å matche alkoholisme-behandlinger til klientens heterogenitet: Prosjekt MATCH etter behandling av drikkingsresultater. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29.
Roman, P.M., og Blum, T.C. (1997). Nasjonalt behandlingssenterstudie. Athens, GA: Institutt for atferdsforskning, University of Georgia.
SAMHSA (1997, februar). Nasjonale innleggelser i rusbehandlingstjenester: Datasettet for behandlingsepisoden (TEDS) 1992-1995 (Forhåndsrapport nr. 12). Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Office of Applied Studies.
Shute, N. (1997, 8. september). Drikke-dilemmaet. U.S. News and World Report, 54-65.
neste: Motgift for alkoholmisbruk: fornuftige drikkemeldinger
~ alle Stanton Peele-artikler
~ avhengighet bibliotekartikler
~ alle avhengighetsartikler
