Mister antidepressiva effekten?
Noen ganger mister antidepressiva effekten. Det kalles antidepressiv poop-out. Slik bekjemper leger tapet av antidepressiv effekt.
Farmakologisk intervensjon hos en person med depresjon gir en rekke utfordringer for kliniker, inkludert toleranse av et antidepressivt middel og motstand eller refraktoritet mot antidepressivt middel. Til denne listen ønsker vi å legge til tap av antidepressiv effekt.
Slikt tap av effekt vil bli diskutert her i sammenheng med fortsettelses- og vedlikeholdsbehandlingsfasene etter en tilsynelatende tilfredsstillende klinisk respons på den akutte behandlingsfasen.
Litteraturanmeldelse
Tapet av terapeutiske effekter av antidepressiva er observert med amoxapine, trisykliske og tetracykliske antidepressiva, monoaminoksidaseinhibitorer (MAO-hemmer) og de selektive serotonin-gjenopptakshemmere (SSRI). Zetin et al rapporterte om en innledende, rask "amfetaminliknende", sentralstimulerende og euforiserende klinisk respons på amoxapin, etterfulgt av gjennombruddsdepresjon som ildfast med dosejustering. Alle åtte pasienter rapportert av disse forfatterne opplevde tap av antidepressiv effekt i løpet av en til tre måneder. Det er ikke klart om dette tapet av effekt var relatert til funksjoner som er unike for amoxapin eller til pasientenes sykdommer, for eksempel induksjon av rask sykling.1-3.
Cohen og Baldessarini4 rapporterte seks tilfeller av pasienter med kronisk eller ofte tilbakevendende unipolar major depression som også illustrerte den tilsynelatende utviklingen av toleranse i løpet av terapi. Fire av de seks tilfellene utviklet toleranse for trisykliske antidepressiva (imipramin og amitriptylin), en mot maprotilin og en mot MAOI-fenelzin. Mann observerte at etter en god initial klinisk respons var det en markant forverring, til tross for at MAOI-dosen (fenelzin eller tranylcypromin) ble opprettholdt, selv om ingen tap av hemming av blodplate-monoaminoksydase ble notert.5 Hos alle de fire pasientene i denne studien ble en midlertidig restaurering av antidepressiva-effekten oppnådd ved å øke dosen av MAO-hemmer. Forfatteren foreslo to muligheter for tap av den antidepressiva effekten. Den første var et fall i nivået av hjerneaminer som noradrenalin eller 5-hydroksytryptamin på grunn av endepunkt hemming av syntese, og den andre var post-synaptisk reseptortilpasning, for eksempel nedregulering av a serotonin-1 reseptor. Donaldson rapporterte om 3 pasienter med major depresjon lagt på dysthymia som først responderte på fenelzin, men senere utviklet en større depressiv episode som var refraktær for MAO og andre behandlinger.6 Forfatteren bemerket at naturhistorien til dobbel depresjon, som er assosiert med høyere frekvenser av tilbakefall og tilbakefall, kan forklare fenomenet i henne patients.7
Kain rapporterte fire deprimerte polikliniske pasienter som ikke klarte å opprettholde de første forbedringene deres i løpet av 4-8 ukers behandling med fluoksetin.8 Det er bemerkelsesverdig at disse pasientene ikke viste tilsynelatende bivirkninger på fluoksetin, men det var en betydelig økning i deres depressive symptomer fra den første forbedringen. Han postulerte at overmedisinering på grunn av ansamling av foreldre og metabolit med fluoksetin kunne virke som responssvikt. Persad og Oluboka rapporterte et tilfelle av tilsynelatende toleranse for moclobemid hos en kvinne som led av større depresjon.9 Pasienten hadde en første respons, og opplevde deretter gjennombruddssymptomer som midlertidig ble gitt til to doser øker. Vedvarende respons ble senere oppnådd med kombinasjonen av et trisyklisk antidepressivt middel og triiodothyronin (T3).
Fenomenet toleranse mot antidepressiva er ikke godt forstått. Ulike hypoteser er blitt foreslått, som nevnt ovenfor i et forsøk på å belyse den underliggende mekanismen. I tillegg kan det være at den første responsen i den akutte fasen er resultatet av en spontan remisjon, en placebo-respons eller, hos bipolare pasienter, begynnelsen på en bytte fra depresjon til mani. Det kan tilskrives manglende overholdelse hos noen pasienter, spesielt der medikamentnivåene ikke overvåkes.
Ledelsesstrategier
Når man blir konfrontert med muligheten for at et antidepressivt middel kan ha mistet effektiviteten, har klinikeren ett av fire alternativer. Det første alternativet, og det som vanligvis følges av de fleste klinikere, er å øke dosen av antidepressiva, noe som kan gi en effektivitet. Problemer knyttet til dette alternativet inkluderer fremveksten av bivirkninger og økning i kostnader. Videre er forbedringen av de fleste pasienter med denne styringsstrategien forbigående, slik at påfølgende forstørrelse eller endring til en annen klasse antidepressiva er nødvendig.
Det andre alternativet er å redusere dosen av antidepressiva. Prien et al10 bemerker at vedlikeholdsdoser var omtrent halvparten til to tredjedeler av den antidepressiva dosen som pasienter først hadde svart på i den akutte behandlingsfasen. Det er antydet at et terapeutisk vindu kan eksistere for SSRI-er som ligner det for nortriptylin.8,11 Denne strategien kan være spesielt viktig med vedlikeholdsbehandling med SSRI, der den nåværende tilnærmingen krever å opprettholde pasienter på full akutt doser. 12-13 Når dosene er redusert, fremmes gradvis reduksjon av dosen, da en rask reduksjon i doseringen kan føre til abstinenssyndrom og en tilbakeslagsforringelse av symptomer.14
Det tredje alternativet som ofte brukes av klinikere, er å forsterke antidepressiva med andre midler, for eksempel litium, triiodothyronin, tryptophan, buspiron eller noe annet antidepressant. Forstørrelse anbefales vanligvis når delvis respons fremdeles er tydelig, mens det ofte utføres å bytte antidepressiva når tilbakefall er fullt. Fordelen med forstørrelse er tidlig forbedring, som er mindre enn 2 uker for de fleste strategier. Imidlertid er denne tilnærmingen begrenset av bivirkninger og medikamentinteraksjoner forbundet med den legemiddelterapien som er lagt til.
Et fjerde alternativ er å avbryte antidepressiva og påkalle pasienten etter 1-2 uker.8 Hvordan denne strategien fungerer er ikke klart. Tilbaketrekking og gjenopptakelse av medisinen bør ta hensyn til legemidlets halveringstid og abstinenssyndrom. Et endelig og uten tvil vanlig alternativ er å erstatte antidepressiva med et annet. Dette alternativet bør vurdere behovet for en utvaskingsperiode, spesielt når det skiftes til en annen klasse.
Konklusjon
Akutt respons på antidepressiv behandling opprettholdes ikke alltid. Tap av effekt av antidepressiva terapi ser ut til å forekomme hos de fleste eller alle antidepressiva. Årsaker til tilbakefall er for det meste ukjente, med unntak av manglende behandling av behandlingen, og kan ha sammenheng med sykdomsfaktorer, farmakologiske effekter eller en kombinasjon av disse faktorene. Håndtering av tap av antidepressiv effekt er fortsatt empirisk.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, London, Ontario
referanser:
- Zetin M, et al. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Am J Psykiatri. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Am J Psykiatri. 1985; 142:489-90.
- Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin Psykiatri. 1989; 50:33-5.
- Keller MB, et al. Am J Psykiatri. 1983; 140:689-94.
- Kain JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka OJ. Can J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG, et al. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Psychiatry 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, al. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:448-55.
Denne artikkelen kom opprinnelig i Atlantic Psychopharmacology (Sommeren 1999) og er gjengitt med tillatelse fra redaksjonen, Serdar M. Dursan, MD Ph. D. FRCP (C) og David M. Gardner, PharmD.
