EEG-overvåking i ECT: En guide til behandlingseffektivitet
Richard Abrams eier Somatics, Inc., produsent av Thymatron ECT-enheten. I det minste når han skrev 'bibelen' på ECT (Electroconvulsive Therapy, Oxford University Press), var hans promotering av Thymatron subtil. Denne artikkelen er lite mer enn en åpenlys annonse for selskapets produkter.
"Den kliniske Thymatron © DGx-enheten laget av Somatics Inc. gir tre kvantitative tiltak for beslaget EEG... I 1997 introduserte Somatics en proprietær datamaskinassistert EEG analysesystem for bruk med deres ECT-enhet for å oppnå EEG effektspektrale og koherensanalytiske tiltak for rutine klinisk bruk. "
Som for å avverge potensiell kritikk nevner Abrams konkurransen, Mecta, men legger til, "Den kliniske betydningen av disse tiltakene er ikke blitt prospektivt undersøkt ..."
Med andre ord er funksjonene i Thymatron støttet av forskning (merkelig nok, gjort av Abrams og venner), men Mecta's er det ikke.
Nok en gang hiver kongen produktene sine... og gjør det godt. Han blir ganske dyktig på dette. Jeg venter spent på infomercial og temasang, alt fra Don LaPrie fra ECT.
av Max Fink, M.D., og Richard Abrams, M.D.
Psychiatric Times, mai 1998
I over 50 år har vi klinikere gitt elektrokonvulsiv terapi med lite for å veilede oss i å avgjøre om et bestemt indusert anfall er en effektiv behandling. Først trodde vi at piloereksjon eller pupillary dilatation spådde effekten av et anfall, men disse tegnene var vanskelige å vurdere og ble aldri utsatt for kontrollerte eksperimenter.
Varigheten av det motoriske anfallet ble deretter undersøkt, og i evalueringer av anfallene i ensidige og bilateralt ECT, virket det rimelig å mene at minimum 25 sekunder definerte et godt anfall (Fink og Johnson, 1982). I studier av ensidig og bilateral ECT med terskel og suprathresgam energidosering, var motoriske anfalls varigheter større enn 25 sekunder, men likevel ga den terskel ensidige tilstand ineffektive behandlingsforløp (Sackeim et al., 1993). Den nye erfaringen finner faktisk ut at lengre anfall ikke nødvendigvis er bedre for å bestemme effektiviteten (Nobler et al., 1993; Krystal et al., 1995; McCall et al., 1995; Shapira et al., 1996). Forekomsten av et langvarig, lite utviklet lavspent anfall av ubestemmelig lengde og dårlig postiktisk undertrykkelse er en klar etterlyse restimulering med høyere dose, med forventning om å indusere en kortere, bedre utviklet og klinisk mer effektiv anfall.
Beslaget EEG
Moderne kortpuls-ECT-enheter gir anlegget til å overvåke anfallet med et elektroencefalogram, et elektrokardiogram, og i det siste, et elektromyogram. I et tiår har det vært mulig å undersøke de elektrografiske egenskapene til EEG-anfallet, så vel som dets varighet. EEG utvikler vanligvis mønstrede sekvenser som består av høyspenningsskarpe bølger og pigger, etterfulgt av rytmiske, langsomme bølger som ender brått i et godt definert sluttpunkt. I noen behandlinger er imidlertid piggeaktivitet dårlig definert og de langsomme bølgene er uregelmessige og ikke av særlig høy spenning. Det er også vanskelig å definere sluttpunktet, med posten som viser en voksende og avtagende periode etterfulgt av en upresis avslutning. Kan disse mønstrene være relatert til behandlingseffektivitet?
Et forslag var at bilateralt induserte anfall ble preget av større midseizure ictal amplitude i frekvensbåndet to til fem hertz enn de indusert av ensidig ECT (Krystal et al., 1993). Videre viste anfallene i bilateral ECT større interhemisfærisk symmetri (koherens) i løpet av anfall og mer uttalt undertrykkelse (utflating) av EEG-frekvenser i umiddelbar postictal periode. Med andre ord, bilateralt induserte anfall var mer intense og bredere distribuert over begge halvkule enn anfall indusert med ensidig stimulering.
Den kliniske relevansen av disse observasjonene stammer fra den ofte rapporterte terapeutiske fordelen av bilateral i forhold til ensidig ECT i lindring av depresjon (Abrams, 1986; Sackeim et al., 1993). Den tilsynelatende gyldigheten av disse observasjonene førte til at andre spesifikt undersøkte den kliniske prediktive verdien av de beskrevne EEG-mønstrene.
EEG-dataene fra Nobler et al. (1993) kom fra studier av pasienter som fikk enten ensidig eller bilateral ECT og energistimulering enten ved terskel eller to og en halv ganger terskel (Sackeim et al., 1993; 1996). Pasientene som fikk unilateral ECT-terskel klarte seg dårlig sammenlignet med de som fikk bilateral ECT. Uansett elektrodeplassering, derimot, de pasientene som utviste større midiktal EEG-langsombølgelamplitude og større postiktal EEG undertrykkelse opplevde større klinisk forbedring og lindring av depresjon (Nobler et al., 1993), og bekreftet observasjonene fra Krystal et. al. (1993). Større umiddelbar post-stimulus og midictal EEG spektrale amplituder, større umiddelbar post-stimulus interhemisfærisk koherens og større postictal undertrykkelse ble rapportert med høyere dosestimuli (to og en halv ganger terskel) sammenlignet med knapt suprathreshold stimuli (Krystal et al., 1995). I en annen studie korrelerte klinisk forbedring av depresjon best med bevis for en øyeblikkelig postiktal reduksjon både i EEG-amplitude og koherens (Krystal et al., 1996).
Disse analysene av anfallet EEG viser løfte om å definere et klinisk effektivt anfall. De tilgjengelige korte puls-ECT-enhetene tillater visuell undersøkelse av anfallsregistret, slik at vi kan estimere tilstedeværelsen og varigheten av piggaktivitet og utvikling av rytmisk høyspennings sakte bølgeaktivitet, måle varigheten av total anfallsaktivitet og evaluere sluttpunktet for passformen (presis eller upresise).
I nyere forskningsstudier har metodene for EEG-analyse vært komplekse. Etterforskere bruker ofte sofistikerte flerkanalsinstrumentasjonsopptakere og EEG-analytiske datamaskinsystemer som det vanligvis ikke er tilgjengelig i kliniske omgivelser, men deres elegante funn stemmer overens med de visuelle observasjonene av postene levert av kliniske ECT-enheter.
Måling av EEG-anfall
Produsenter av ECT-enheter gir noen kvantifisering av EEG-endringene. Den kliniske Thymatron? DGx-enhet laget av Somatics Inc. gir tre kvantitative mål for anfallet EEG: anfallsenergiindeks (integrasjon av anfallets totale energi), postiktisk undertrykkelsesindeks (grad av undertrykkelse ved slutten av anfallet) og sluttpunktkonkordansindeks (et mål på forholdet til sluttpunktene til EMG og bestemmelsene om EEG-anfall når samtidig spilt inn).
I 1997 introduserte Somatics et proprietært datamaskinassistert EEG-analysesystem for bruk sammen med deres ECT-enhet for å oppnå EEG effektspektrale og koherensanalytiske tiltak for rutinemessige kliniske bruk.
I sin nye Spectrum 5000Q-enhet gjør Mecta Corporation tilgjengelige EEG-algoritmer avledet fra forskning fra Krystal og Weiner (1994) og lisensiert fra Duke University for å hjelpe klinikere med å bedre bestemme kvaliteten og effektiviteten til individet anfall. Den kliniske betydningen av disse tiltakene er ikke prospektivt undersøkt, men likevel gir tiltakene tilgjengelige kvantitative indekser for anfallet EEG som holder løftet om klinisk anvendelse og gir midler for å fastslå deres gyldighet (Kellner og Fink, 1996).
For øyeblikkelig bruk kan klinikere visuelt undersøke de tilgjengelige EEG-utgangene for bevis på god anfallsintensitet og generalisering. Foreliggende kriterier for et effektivt anfall inkluderer en synkron, velutviklet, symmetrisk ictalstruktur med høy amplitude i forhold til basislinjen; en distinkt pigg og langsom bølge midiktal fase; uttalt postictal undertrykkelse; og et betydelig takykardirespons. Dette er rimelige kriterier basert på nåværende erfaring. Et annet mål, det for interhemisfærisk koherens (symmetri), kan grovt estimeres visuelt fra a to-kanals EEG-opptak når det tas vare på å plassere opptakselektrodene symmetrisk over begge deler halvkuler.
Eksempler på utilstrekkelige og adekvate anfall er vist i figur 1, 2a og 2b. Disse prøvene er avledet fra en pågående studie som involverer estimering av energidosering i den første behandlingen av en 69 år gammel mann med tilbakevendende major depresjon. I de to første stimuleringene ble 10% (50 millicoulombs) og 20% (100 millicoulombs) energier påført. I den tredje applikasjonen ble 40% (201 millicoulombs) energi påført. Elektrodeplassering var bilateral.
Interseizure EEG
Hos pasienter som fikk et ECT-forløp, viste EEG-registreringer som ble gjort i løpet av dagene etter behandlingene dyptgripende og vedvarende effekter. Med gjentatte anfall viste EEG en progressiv økning i amplituder, en avtagende og større rytmikk av frekvenser og utvikling av burst-mønstre. Disse endringene i EEG-egenskaper var relatert til antall behandlinger, deres hyppighet, type energi og elektrisk dosering, klinisk diagnose, pasientens alder og klinisk utfall (Fink og Kahn, 1957).
Forbedringen i pasientens atferd fra Fink og Kahn (1957) -studien (observert som en reduksjon i psykose, løfting av deprimert humør og reduksjon i psykomotorisk agitasjon) var assosiert med utviklingen av høye grader av EEG endring. EEG-egenskapene spådde hvilke pasienter som hadde forbedret og hvilke som ikke hadde gjort det.
Assosiasjonen var kvantitativ ï ½ desto større grad av sakking av EEG-frekvenser og jo tidligere "langsom" bremsing dukket opp, jo tidligere og mer dramatisk var endringen i atferd. Eldre pasienter utviklet EEG-forandringer tidlig, mens yngre voksne ofte var trege med å vise endringene. Hos noen pasienter trakk EEG seg ikke til tross for mange behandlinger, bortsett fra når behandlingene ble gitt oftere i løpet av uken.
Sammenhengen mellom ECT-indusert interictal EEG-bremsing og bedring i depresjon ble bekreftet av Sackeim et al. (1996). EEG-poster ble undersøkt på forskjellige tidspunkter i løpet av behandlingsforløpet hos 62 deprimerte pasienter som fikk enten ensidig eller bilateral ECT ved terskel eller høydoser. ECT produserte en markert økning i delta- og teta-kraft på kort sikt, hvorav førstnevnte skyldtes effektive former for ECT. Endringene i EEG var ikke lenger til stede ved to måneders oppfølging. Forfatterne konkluderte med at induksjon av sakte-bølgen av EEG i den prefrontale cortex var knyttet til effektiviteten av ECT.
En viktig klinisk anvendelse av EEG-metodikken er å bestemme tilstrekkeligheten til et ECT-kurs. Når en klinisk endring ikke skjer rettidig, kan interseizuren EEG undersøkes visuelt eller ved datamaskinanalyse. Svikt i EEG fra frontal leder viser godt definert delta- og teta-aktivitet etter flere behandlinger antyder at de individuelle behandlingene var utilstrekkelige. På slike tider bør behandlingsteknikken undersøkes på nytt for tilstrekkelighet (dvs. tilstrekkelig elektrisk dosering, valg av elektrodeplassering, samtidig medisinbruk), eller frekvensen av behandlingene bør være økt. Hvis pasienten ikke klarer å forbedre seg til tross for tilsynelatende tilstrekkelig EEG-bremsing, bør diagnosen og behandlingsplanen undersøkes på nytt.
Den fornyede interessen for anfallet EEG som en markør for anfallsnettighet, og i interseiseringen EEG som en markør for ECT-kurset vil sannsynligvis ligge til grunn for den neste fasen av forskning på ECTs fysiologi.
Dr. Fink er professor i psykiatri og nevrologi ved State University of New York i Stony Brook. Han er forfatteren av Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press), og grunnlegger av kvartalstidsskriftet, Convulsive Therapy.
Dr. Abrams er professor i psykiatri ved Chicago Medical School. Han har drevet grunnleggende vitenskap og klinisk forskning på ECT i mer enn 25 år og har skrevet over 70 artikler, bøker og kapitler om ECT.
referanser
Abrams R (1986), Er virkelig ensidig elektrokonvulsiv terapi valgfri behandling ved endogen depresjon? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Overvåking av varigheten av anfall med elektrokonvulsiv terapi: ™ mansjet ¹ og EEG-metoder sammenlignet. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Relasjon av EEG-deltaaktivitet til atferdsrespons i elektrosjokk: Kvantitative serielle studier. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Anfallstilstrekkelighet: holder EEG nøkkelen? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), terapeutisk tilstrekkelighet av ECT-anfall. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), Den ictale EEG som en markør for tilstrekkelig stimulansintensitet med ensidig ECT. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et al. (1996), Den relative evnen til tre ictale EEG-frekvensbånd til å differensiere ECT-anfall på grunnlag av elektrodeplassering, stimulusintensitet og terapeutisk respons. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et al. (1993), Effektene av ECT-stimulusdose og elektrodeplassering på det ictale elektroencefalogram: En intraindividuell crossover-studie. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Sammenligning av effekten av titrert, moderat dose og fast, høy dose rett ensidig ECT hos eldre pasienter. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et al. (1993), EEG-manifestasjoner under ECT: effekter av elektrodeplassering og stimulusintensitet. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et al. (1996), Effektene av elektrokonvulsiv terapi på kvantitative elektroencefalogrammer. Forhold til klinisk utfall. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et al. (1993), Effekter av stimulusintensitet og elektrodeplassering på effekt og kognitive effekter av elektrokonvulsiv terapi. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), Elektrokonvulsiv terapi og resistent depresjon: Kliniske implikasjoner av anfallsterskel. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
neste:Elektrokonvulsiv terapi under graviditet
~ alle sjokkerte! ECT-artikler
~ artikler om depresjonsbibliotek
~ alle artikler om depresjon
