Bipolare medisiner under graviditet

Å avbryte stemningsstabilisatorer under graviditet fører til at mange bipolare kvinner får tilbakefall. Noen stemningsstabilisatorer er giftige for babyen, men andre er relativt trygge.

Bipolar lidelse er en kronisk tilbakefallende sykdom med dårligere forløp over tid, spesielt hvis det har vært flere episoder. Dette skaper et bindemiddel for kvinner i deres reproduktive år, fordi å stoppe medisinen øker tilbakefallets risiko.

Å komplisere saken er trenden bort fra behandling med litium og divalproex-natrium (Depakote), mot nyere krampestillende midler og atypiske antipsykotika. Vi vet mer om reproduksjonssikkerheten til litium og divalproex-natrium, selv om begge er teratogene. Men data om nyere antimanika er sparsomme, noe som setter klinikeren mellom en teratologisk bergart og et klinisk vanskelig sted.

Forrige måned på American Psychiatric Association sitt årlige møte rapporterte vi om den første prospektiv studie av bipolare kvinner som hadde avviklet humørstabilisatorer på det tidspunktet de fikk gravid. I løpet av 3 måneder hadde halvparten av de 50 kvinnene tilbakefall, og innen 6 måneder hadde omlag 70% fått tilbakefall. Dette støtter funnene fra vår tidligere studie, en kartgjennomgang, som fant en høy tilbakefall blant kvinner som hadde sluttet å ta litium under graviditeten.

Litium er tydelig tryggere under graviditet enn divalproex-natrium (Depakote). Mange av oss lærte på medisinsk skole at litium er et kjent teratogen og ikke bør brukes under graviditet, men vi vet nå at det teratogenisitet er relativt beskjeden: Risikoen for Ebsteins anomali er omtrent 0,05% blant babyer utsatt for litium i den første trimester.

Divalproex-natrium, som i økende grad blir brukt som førstelinjeterapi, er omtrent 100 ganger mer teratogent enn litium, med 5% risiko for nevralrørsdefekter blant barn utsatt for dette krampestillende middelet i løpet av de første 12 ukene av svangerskapet. Dette gjør det til et mindre enn ideelt valg for kvinner i fertil alder.

Antikonvulsiva som brukes i økende grad er topiramat (Topamax), gabapentin (Neurontin) og lamotrigin (Lamictal). Disse medisinene brukes noen ganger som monoterapi og ofte som tilleggsbehandling, noe som gir bekymring fordi det nesten ikke er noen reproduksjonssikkerhetsdata om disse midlene.

Det er ingen humane studier av topiramat og gabapentin. Produsenten av lamotrigin har et graviditetsregister, og foreløpige data antyder ikke risikoen for misdannelser økes når dette stoffet brukes som monoterapi, men det er for tidlig å komme til konklusjoner.

Atypiske antipsykotika brukes som tillegg til humørstabilisatorer og som monoterapi: risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel) og ziprasidon (Geodon). Vi får flere og flere samtaler med spørsmål om bruk av disse medisinene under graviditet, og fødselsleger bør forvente å se flere kvinner på disse så vel som de nyere krampestillende midler.

Produsenten av olanzapin har data om et lite antall graviditetseksponeringer, men med færre enn 100 tilfeller kan ingen sikkerhetsestimater gjøres.

Atypikerne gir ofte vektøkning, og fostres fett kan øke risikoen for defekter i nevrale rør. Dette ble notert i en nylig studie av pasienter med schizofreni som tok atypiske eller typiske antipsykotika av Dr. Gideon Koren og hans medarbeidere ved University of Toronto. Mer enn halvparten av de kvinnelige pasientene var overvektige, og inntaket av folat var dårlig. Etterforskerne konkluderte med at kvinner som tar atypiske antipsykotika derfor har en større risiko for å få en baby med en nevralrørsdefekt (Am. J. Psykiatri 159 [1]: 136-37, 2002).

Som fødselsleger ser flere pasienter i deres reproduktive år som bruker disse medisinene, må disse problemene vurderes i sammenheng med relativ risiko. Fraværet av data innebærer ikke sikkerhet, og den vilkårlige bruken av disse medisinene hos kvinner i reproduktiv alder er den største ukontrollerte studien i medisinens historie.

De nyere behandlingene kan være mer effektive, men kan utgjøre større risiko. Det vi vet lar oss konkludere med at litium er den tryggeste behandlingen for de som trenger humørstabilisator.

Vi anbefaler at hvis en kvinne ikke har svart på litium, men har hatt en utmerket respons på humør stabilisator som lamotrigin (Lamictal) eller gabapentin, ville hun bli bedre av å holde på det legemiddel. Men pasienter som ikke har prøvd effektive stemningsstabilisatorer som litium, bør vurdere en prøve på litium før de blir gravide, om mulig.

Hva med pasienten som blir gravid mens han tar et av medisinene som vi ikke vet noe om? Klinikeren har muligheten til å bytte pasienten til litium, men dette blir vanskelig fordi hun kanskje ikke svarer. Dette kan være den type situasjoner der du holder en pasient på stoffet hvis hun gjør det bra for å unngå tilbakefall.

Leger kan rapportere graviditeter utsatt for et av disse stoffene til produsentene, og i tilfelle av antiepileptika, til antiepileptisk graviditetsregister på 888-AED-AED4.

Dr. Lee Cohen er psykiater og direktør for det perinatale psykiatri-programmet ved Massachusetts General Hospital, Boston. Han er konsulent for og har mottatt forskningsstøtte fra produsenter av flere SSRI-er. Han er også konsulent for Astra Zeneca, Lilly og Jannsen - produsenter av atypiske antipsykotika. Han skrev opprinnelig denne artikkelen for ObGyn News.