Psykoterapi i behandling av den kronisk suicidale pasienten
Noen mennesker er kronisk suicidal. Hva forårsaker det, og er psykoterapi effektiv til å behandle den kronisk selvmordende personen?
Fordelene med psykoterapi i behandlingen av den kronisk suicidale pasienten, samt strategier som kan hjelpe potensiell selvmordspasient forestille seg og reflektere andres reaksjoner på denne mest avsluttende handlingen, var gjenstand for en konferanse av Glen O. Gabbard, M.D., på den 11. årlige U.S. Psychiatric & Mental Health Congress. Gabbard er den utmerkede Bessie Callaway-professor i psykoanalyse og utdanning ved Karl Menninger skole for psykiatri og mental helse.
Basert på tidligere forskning og hans egne erfaringer som psykoterapeut, har Gabbard funnet ut at hos noen pasienter, spesielt de som har diagnosen Borderline personlighetsforstyrrelse, er evnen til å forestille seg andres følelser og reaksjoner på selvmordet deres nedsatt.
Gabbard sa at leger burde inngå pasientens suicidale fantasier i stedet for å unngå emnet pga kliniker ubehag eller vanligvis feil antagelse om at pasienter vil bli mer suicidal som et resultat av en åpen dialog. På sin side, kommenterte han, vil dette gjøre at pasienter kan forstå konsekvensene av selvmordet deres. Gabbard anbefaler også at leger legger til rette for en detaljert utdyping av grensepasientens fantasier om hva som skjer etter at selvmordet er fullført. "Dette fører ofte til en erkjennelse av at pasienten ikke forestiller seg andres reaksjon på hans [hennes] selvmord," sa han.
Utvikling av mentalisering
"En del av grensepasientens psykopatologi er en slags absorpsjon i et veldig begrenset, snevert syn på sin egen lidelse, der andres subjektivitet blir fullstendig ignorert. De har ofte en veldig dårlig følelse av subjektivitet overfor andre mennesker, ”forklarte Gabbard. "I stor grad er det en manglende evne til å forestille seg en annen persons interne rolle eller sin egen interne rolle. Så de er veldig i kontakt med det indre liv. "
Mentalisering og reflekterende funksjoner brukes ofte på veldig like måter, sa Gabbard, og involverer sinnsteori, som er en persons kapasitet til å tenke på ting som motivert av følelser, ønsker og ønsker. Med andre ord bemerket han, "du er ikke bare summen av hjernekjemi."
"Hvis ting går bra," fortsatte Gabbard, "vil mentalisering utvikle seg etter fylte 3 år. Før fylte 3 år har du det som kalles psykeekvivalensmodus, der ideer og oppfatninger ikke blir funnet å være representasjoner, men snarere nøyaktige replikker av virkeligheten. Med andre ord vil et lite barn si: "Slik jeg ser ting er slik de er." Dette barnet representerer ikke noe, det er bare slik han ser det. "
I følge Gabbard utvikler denne typen tanker seg etter 3-årsalderen til pretensjonsmodus, der barnets idé eller opplevelse er representativ snarere enn en direkte refleksjon av virkeligheten. Han siterte et eksempel på en 5 år gammel gutt som sier til sin 7 år gamle søster, "La oss leke mamma og baby. Du vil være mammaen, og jeg skal være babyen. "I normal utvikling vet barnet at søsteren på 7 år ikke er mamma, men en representasjon av mamma. Han vet også at han ikke er baby, men en representasjon av baby, sa Gabbard.
En grensepasient har derimot store problemer med å mentalisere og reflekterende krefter, forklarte Gabbard. Akkurat som barnet før 3 år, sitter de fast utviklingsmessig, og kan kommentere terapeuten sin: "Du er akkurat som min far. "I normal utvikling bemerket Gabbard imidlertid at" reflekterende funksjoner inneholder både selvreflekterende og mellommenneskelige komponenter. Som ideelt gir individet en velutviklet evne til å skille indre fra ytre virkelighet, later som om modus fra ekte funksjonsmåte, [og] mellommenneskelige mentale og emosjonelle prosesser fra mellommenneskelige kommunikasjon."
I følge Gabbard viser nyere studier at traumatiserte barn som kan opprettholde mentalisering eller refleksjon funksjoner og behandle den med en nøytral voksen har en mye bedre sjanse for å komme ut av traumet uten alvorlig arrdannelse. "Du ser alltid disse fantastiske barna som har blitt misbrukt ganske grundig," sa han, "og likevel er de ganske sunne fordi de på en eller annen måte har kunnet sette pris på hva som skjedde og hvorfor."
Som et resultat vil Gabbard ofte spørre en pasient med grensen: "Hvordan hadde du tenkt deg at jeg følte det da du var selvmord og ikke dukket opp på økten din?" Eller: "Hvordan forestilte du deg det? følte det da jeg satt på kontoret mitt og lurte på hvor du var, og om du hadde skadet deg selv? "Ved å gjøre dette, sa han, kan pasienter begynne å utvikle fantasier om hvordan andre mennesker synes at.
"Hvis jeg vil få barnet eller voksen til å gå fra denne typen psykisk ekvivalensmodus til et late som modus, kan jeg ikke bare kopiere pasientens indre tilstand, jeg må tilby en refleksjon rundt dem, "sa Gabbard. For eksempel i sin praksis observerer Gabbard pasienten og forteller dem, "dette er det jeg ser på." Dermed forklarte han terapeut kan gradvis hjelpe pasienten å lære at mental erfaring innebærer representasjoner som kan spilles med og til slutt forandret.
Avklaring av bildet: En vignett
Gabbard illustrerte dette ved å diskutere en tidligere pasient som han anser som en av sine vanskeligste: en 29 år gammel kronisk suicidal kvinne som er en incest-overlevende med borderline personlighetsforstyrrelse. "Hun var vanskelig," forklarte Gabbard, "fordi hun ville dukke opp [til økten], og da ville hun ikke ville snakke. Hun ville bare sitte der og si: 'Jeg føler meg bare forferdelig over dette.' "
Ved å søke etter et gjennombrudd spurte Gabbard kvinnen om hun kunne tegne det hun tenkte. Etter å ha blitt presentert for en stor pute med papir og fargede blyanter, tegnet hun seg raskt på en kirkegård, seks meter under jorden. Gabbard spurte deretter kvinnen om han kunne få lov til å trekke noe inn i bildet hennes. Hun ble enig, og han trakk inn kvinnens 5 år gamle sønn, som sto ved gravsteinen.
Pasienten var tydeligvis opprørt og spurte hvorfor han hadde trukket sønnen hennes inn i bildet. "Jeg fortalte henne fordi [uten sønnen] bildet var ufullstendig," sa Gabbard. Da pasienten anklaget ham for å prøve å legge en skyldtur på henne, svarte han at alt han prøvde å gjøre var å få henne til å tenke realistisk over hva som ville skje hvis hun drepte seg selv. "Hvis du skal gjøre dette," sa han til henne, "må du tenke på konsekvensene. Og for din 5 år gamle sønn vil dette bli ganske mye katastrofe. "
Gabbard valgte denne tilnærmingen fordi fremvoksende psykologisk litteratur antyder at kapasiteten til å mentalisere resulterer i en slags profylaktisk effekt mot sykdomsfremkallende problemer. "En av tingene jeg prøvde å si til denne pasienten ved å tegne sin 5 år gamle sønn inn i bildet, var: 'La oss prøve å komme inn i hodet til sønnen din og tenke hvordan det ville være for ham å oppleve [ditt selvmord]. ' Jeg prøvde å få henne til å forestille seg at andre mennesker har en egen subjektivitet fra henne egen."
I følge Gabbard hjelper dette pasienten gradvis å lære at mental erfaring innebærer fremstillinger som kan spilles med og til slutt endres, derved "reetablere en utviklingsprosess ved å reflektere hva som skjer inne i pasientens hode og hva som kan skje i andres hoder."
To måneder etter økten ble pasienten løslatt fra sykehuset og returnert til hjemlandet hvor hun begynte å se en annen terapeut. Cirka to år senere fikk Gabbard møte på den klinikeren og spurte hvordan det gikk med den tidligere pasienten hans. Terapeuten sa at det gikk bedre med kvinnen og refererte ofte til økten der Gabbard hadde trukket sønnen inn i bildet. "Hun blir ofte veldig sint av dette," fortalte terapeuten ham. "Men da, hun er fremdeles i live."
Gabbard sa at han i sin praksis prøver å stresse for grensepasienten at de har menneskelige forbindelser, selv når de føler at ingen bryr seg om dem. "Hvis du ser på den suicidale grensepasienten," sa han, "nesten alle av dem har en slags fortvilelse, en følelse av radikal fravær av mening og formål og umuligheten av menneskelig forbindelse fordi de har så store vanskeligheter med forhold. Og likevel er mange av dem mer koblet enn de faktisk er klar over. "
Dessverre har Gabbard sett dette oftest i døgninstitusjonssituasjoner der en medpasients selvmord tar en stor toll på de andre pasientene. "Jeg husker veldig en gruppe terapitime på et sykehus etter at en pasient hadde drept seg selv," sa han. "Mens folk var triste, var jeg mer imponert over hvor rasende de var. De vil si: 'Hvordan kunne hun gjøre dette mot oss?' 'Hvordan kunne hun forlate oss med dette?' "Visste hun ikke det vi hadde forbindelse med henne, at vi var vennene hennes? ' Så det var en stor innvirkning på menneskene som var igjen bak."
The Fallfalls of Rescuing
Gabbard bemerket at det er en ulempe å jobbe så tett med det kronisk selvmordende: Gjennom objektiv identifikasjon, klinikeren begynner å føle hva pasientens familiemedlem eller betydelig annen kan føle hvis pasienten begikk selvmord. "Noen ganger fører klinikernes forsøk på å identifisere seg med medlemmer av den suicidale pasientens familie til stadig nidkjær innsats for å stoppe pasienten fra å begå selvmord," la han til.
Gabbard advarte klinikere om deres holdning til behandling av disse pasientene. "Hvis du blir for altfor nidkjær når du prøver å redde pasienten, begynner du å skape en fantasi at du er en allmektig, idealisert, allelskende forelder som alltid er tilgjengelig, men det er du ikke, "sier han sa. "Det vil helt sikkert føre til harme hvis du prøver å ta den rollen. I tillegg vil du sannsynligvis mislykkes, fordi du rett og slett ikke kan være tilgjengelig hele tiden. "
Det er også en tendens til at pasienter tildeler ansvar et annet sted for å holde seg i live. I følge Gabbard gjorde Herbert Hendin, M.D., poenget at å tillate en grensepasientens tendens til å tildele andre dette ansvaret er et veldig dødelig trekk ved suicidale tendenser. Klinikeren blir deretter hjemsøkt av behovet for å holde liv i denne pasienten, sa han. Dette kan igjen føre til motoverføring hat: klinikeren kan glemme avtaler, si eller gjøre ting subtilt og så videre. Slik atferd kan faktisk føre pasienten til selvmord.
Terapeuten kan også fungere som et middel for forståelse ved å inneholde "påvirkninger som ikke er tålelige for pasientene," sa Gabbard. "Til slutt ser pasienten at disse påvirkningene er tålelige og at de ikke ødelegger oss, så kanskje de ikke ødelegger pasienten. Jeg tror ikke vi trenger å bekymre oss for mye for å lage strålende tolkninger. Jeg tror det er viktigere å være der, å være holdbar og autentisk og prøve å inneholde disse følelsene og overleve dem. "
Avslutningsvis bemerket Gabbard at 7% til 10% av grensepasienter dreper seg selv og at det er terminale variantpasienter som ikke ser ut til å svare på noe. "Vi har terminale sykdommer i psykiatri akkurat som vi gjør i alle andre medisinske yrker, og jeg tror vi må anerkjenne at noen pasienter kommer til å drepe seg til tross for vår beste innsats. [Vi må] prøve å unngå å påta oss alt ansvaret for det, "sa Gabbard. "Pasienten må møte oss halvveis. Vi kan bare gjøre så mye, og jeg tror at det å akseptere våre grenser er et veldig viktig aspekt. "
Kilde: Psychiatric Times, juli 1999
Videre lesning
Fonagy P, Target M (1996), Leker med virkeligheten: jeg. Sinne teori og normal utvikling av psykisk virkelighet. Int J Psychoanal 77 (Pt 2): 217-233.
Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Management of Countertransference With Borderline patients. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.
Maltsberger JT, Buie DH (1974), Motoverføring hat i behandlingen av selvmordspasienter. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.
Target M, Fonagy P (1996), Leker med virkeligheten: II. Utviklingen av psykisk virkelighet fra et teoretisk perspektiv. Int J Psychoanal 77 (Pt 3): 459-479.
neste:Årsaker til å leve kan forhindre selvmord under depresjon
~ artikler om depresjonsbibliotek
~ alle artikler om depresjon
