Debatten raser over sikkerheten ved ECT, eller sjokkterapi, brukt på eldre
TOM LYONS
Canadian Press
Lørdag 28. september 2002
TORONTO (CP) - Marianne Ueberschar sjekket seg inn til byens Center for Addiction and Mental Health for to år siden som led av selvmordsdepresjon.
Som mange eldre kvinner som kom inn på psykiatriske avdelinger i Canada, fikk Ueberschar, nå 69 år, tilbudt elektrokonvulsiv sjokkterapi, eller ECT. Hun nektet, og kjempet en juridisk kamp med institusjonen for å forhindre at den administrerte behandlingen.
"Jeg sa at jeg ikke vil ha hjernen min stekt, tusen takk," sier Ueberschar, som ble utskrevet fem måneder senere uten å ha blitt koblet opp til elektroder for å indusere et generalisert anfall.
(Vennligst se nedenfor for: I de første årene av ECT brukte de fleste leger det ikke på eldre.)
Oppfinnelsen på slutten av 1930-tallet innebærer behandling av psykiske lidelser en elektrisk strøm gjennom hjernen.
Det har sine støttespillere og motbydere.
ECT er godkjent av Canadian Psychiatric Association, American Psychiatric Association, the American Medical Association, U.S. Surgeon General og U.S. National Institute for Mental Health, eller NIMH.
I følge en artikkel som er lagt ut på Toronto mentalhelsesenterets nettsted, har folk ingen vesentlig grunn til å frykte prosedyren fordi den ikke gjør det forårsake "strukturell hjerneskade", og den har "kommet langt fra den første umodifiserte bruken i 1938, da den ble administrert uten bedøvelse og muskler relaxant."
Et vokalt mindretall av legene sier imidlertid at behandlingen iboende er utrygg for eldre.
"Det får dem til å ha hukommelsesproblemer når de allerede har minneproblemer til å begynne med. Det forårsaker økt kardiovaskulær risiko. Det forårsaker fall som kan føre til døden når de knekker hoftene, "sier Dr. Peter Breggin, en psykiater og forfatter, og snakker på telefon fra kontoret hans i Bethesda, Md.
"Det er latterlig å gi en hjerneskadelig behandling til mennesker som allerede har kognitive vansker på grunn av en aldrende hjerne."
Temaet har også provosert mye debatt i staten New York det siste året. I mars slapp en stående komité for forsamlingen i New York resultatene av en årelang gjennomgang som konkluderte med at eldre var mer sannsynlig å få ECT.
Permanente kognitive mangler, hukommelsestap og for tidlig død var blant den økte risikoen fra ECT som eldre mennesker står overfor, heter det i rapporten, som ba om spesielle vernetiltak for eldre.
"Bruken av denne kontroversielle behandlingsmetoden er dypt urovekkende, spesielt når du tenker på at bruken fører til skade på hjernen og bortfaller i minnet, "sa forsamlingsleder Felix Ortiz, som forbereder et lovforslag som vil gi mer beskyttelse for eldre.
"Bruken virker nesten ironisk når du vurderer hvor mange barn og barnebarn som ønsker at det var en slik de kunne redde minnene fra foreldrene og besteforeldrene fra sykdommer som f.eks Alzheimer er."
ECT falt utenfor fordelene på 1960- og 70-tallet i USA, da psykiatere i økende grad henvendte seg til antidepressiva, men gradvis har gjort comeback.
American Psychiatric Association bemerker i sin Task Force-rapport fra 2001 at eldre mennesker ble de viktigste mottakerne av ECT over hele USA på 1980-tallet.
"Personer over 65 år fikk ECT med en høyere hastighet enn noen annen aldersgruppe. Faktisk kan den samlede økningen i bruken av ECT mellom 1980 og 1986 tilskrives fullt ut til dens større bruk hos eldre pasienter, "heter det i rapporten.
"Ytterligere bevis for økt bruk av ECT hos eldre kommer fra en undersøkelse av Medicare del B hevder data mellom årene 1987 og 1992."
Den kanadiske psykiatriske foreningen har ikke publisert en omfattende nasjonal undersøkelse av ECT-bruk på eldre, men delvis statistikk fra flere provinser antyder en lignende situasjon i Canada.
Rundt 13 prosent av befolkningen her er over 65.
I British Columbia utgjorde personer over 65 år 44 prosent av de 835 pasientene som fikk ECT i 2001.
I Ontario utgjorde pasienter 65 og over 28 prosent av de 13 162 ECT-behandlingene som ble gitt på sykehus og samfunn psykiatriske sykehus i 2000-01, og 40 prosent av de 2 983 ECT-behandlingene som ble gitt på provinsielle psykiatriske sykehus i 1999-2000.
I Quebec i fjor var 2.861 av de 7.925 ECT-ene som ble administrert (omtrent 36 prosent) til personer over 65 år.
Tall fra Nova Scotia for 2001-02 viser totalt 408 ECT-behandlinger, inkludert 91 på personer over 65 år.
Dr. Kiran Rabheru, leder for geriatrisk psykiatri ved Regional Mental Health Centre i London, Ont., sier behandlingen ofte er tryggere for eldre deprimerte enn antidepressiva eller ingen behandling kl alle.
"Dette er mennesker som er så alvorlig syke at de uten behandling nesten ville dødd av sykdommen mye raskere og mer sikkert enn med risikoen," sier Rabheru.
"Der noen faktisk kommer inn ved dødsdøren, og du gir dem et par ECT-er, de begynner å spise, de begynner å drikke, de blir mye mindre selvmordende."
Men han erkjenner at det er mer farlig for eldre pasienter.
"Risikoen er definitivt større," sier Rabheru, hvis institusjon ga 79 prosent av ECT behandlinger til pasienter over 65 år i 1999-2000, det siste året statistikken gjelder tilgjengelig.
"Fordi de er mer skrøpelige. Deres kardiovaskulære systemer er kompromittert, respirasjonssystemene deres er kompromittert. Så risikoen er definitivt høyere, ingen tvil om det. Og det er mennesker som har kognitiv svikt, som har hjerteproblemer som følge av anestesi. "
Dr. Lee Coleman, en psykiater og forfatter med base i Berkeley, California, sier at "risiko-fordel" -analyser av ECT overvurderer fordelene og undervurderer farene.
"Det de aldri snakker om er menneskene som begår selvmord fordi de er redde for behandlingen som er i ferd med å bli tvunget på dem. Det skjer definitivt, sier Coleman i et telefonintervju.
I en artikkel fra Journal of Clinical Psychiatry fra 1999, Dr. Harold Sackeim, en ledende talsmann for behandlingen i USA, skrev: "Lite, om noen, bevis som støtter en langsiktig positiv effekt av ECT på selvmord priser."
Keith Welch, en tidligere president for pasientrådet i Queen Street Mental Health Center i Toronto, nå en del av CAMH, sier at han fikk en rekke slag og flere års hukommelsestap etter å ha mottatt ECT i 1970-tallet.
Han føler at eldre pasienter blir skadet av ECT.
"Når seniorene først går inn, er de veldig aktive. Kanskje litt opprørt, vet du, fordi det kan være et familieproblem, noe sånt. Så, kanskje en måned senere, går de rundt som zombier. De vet ikke hva som skjer, noen av dem kan ikke engang skifte klær etter at de har fått sjokkbehandlinger, sier Welch, 59.
"Jeg stopper alltid opp og regner, vet du, en dag skal jeg være like gammel som dem også. Hva om det samme skjer med meg? "
Don Weitz (71), som aktivt har kampanje mot ECT i årevis, konstaterer at flere eldre kvinner enn menn får terapien i Ontario.
"Eldre kvinner er så enkle mål," sier han.
"Når en del av medisinyrket er rettet mot en aldersgruppe på 60 pluss, er det en form for overgrep mot eldre," sier Weitz, en eks-insulin sjokkpasient som bor i Toronto.
"Årsaken til at eldre får så mye ECT er fordi de har mindre sannsynlighet for å nekte. Folk når de blir eldre, gjør vanligvis automatisk det legen sier uten spørsmål. 'Sjokkdokumenter' kan tjene hundrevis av dollar per dag bare ved å trykke på en knapp. "
Dr. David Conn, leder for psykiatri ved Baycrest Center for Geriatric Care i Toronto, sier enhver forestilling om at psykiatere gir ECT til eldre for å tjene penger, er feil.
"Fra et leges perspektiv må du stå opp tidlig om morgenen for å gi behandlingene, og jeg foretrekker å ligge i sengen," sier Conn, som legger til at ECT er en "livreddende" behandling for eldre mennesker som lider av selvmordsdepresjon, men som ikke er i stand til å tolerere antidepressiva medisinering.
"Det er ingen stor fordel å leger gir behandlingen, bortsett fra at hvis du vil at pasientene dine skal ha det bra, fungerer det."
Behandlinger administreres vanligvis om morgenen fordi pasienter må faste på forhånd.
I desember 2000 gikk Dr. Jaime Paredes overskrifter med bekymringene for økt bruk av ECT ved Riverview Hospital i Port Coquitlam, B.C., etter at legene begynte å motta ekstra $ 62 per behandling fra den provinsielle helsevesenet plan.
Den gang forsvarte Riverview-talsmann Alastair Gordon økningen og sa at institusjonen mottok henvisninger fra andre sykehus, og det var økende medisinsk aksept av ECT som en "valgfri behandling for geriatriske pasienter som lider av depresjon."
Et granskningspanel på oppdrag av tidligere helseminister Corky Evans fant at ECT "levering" på sykehuset var av høy kvalitet, men mangelen på en detaljert database over utfall mente det ikke var noen måte å evaluere resultatene på, eller å bestemme hvorfor antallet behandlinger hadde hoppet slik dramatisk.
Paredes trakk seg under press fra sin stilling som president for Rivervists medisinske stab i desember 2001.
"Den medisinske planen er imponert over en administrator som forkorter pasientenes sykehusopphold og selv om en ECT-pasient er det gjentatt ganske snart, regner han som en ny innleggelse, i stedet for at den samme pasienten har et langt opphold, "sa Paredes i en intervju.
Tidligere i år var Riverview i nyhetene igjen da Michael Matthews, en 70 år gammel pasient som hadde mottatt 130 ECT-behandlinger over en treårsperiode, gjorde forsiden til Vancouver Sun.
"Jeg liker det ikke. De har vondt, jeg vil ikke ha det, "sa Matthews til en reporter for Solen, som kjørte et nærbilde av Matthews hode som var dekket av kutt og blåmerker fra et fall som han sa var forårsaket av ECT-indusert forvirring.
B.C. Public Guardian and Trustee's office and the B.C. Provincial Health Services Authority har begge lansert sonder i Matthews ECT-behandlinger.
Paredes, som var Matthews lege i flere år før ECT-behandlingene hans begynte, sier mange eldre ECT mottakere på Riverview lider av samme type ECT-indusert mental forverring som plager hans førstnevnte tålmodig.
"Det er mange, mange andre. Og ingen vil snakke (om) dem. Fordi de pårørende alltid er opptatt av at de får skylden for å la dette skje. Og pasientene, for det meste er de ikke i en stand til å snakke i det hele tatt, sier Paredes, som legger til at han ikke er imot riktig bruk av ECT.
Dr. Nirmal Kang, sjef for ECT-tjenester ved Riverview, nektet å diskutere Matthews-saken på grunn av taushetsplikt, men han forsvarte sykehusets ECT-sikkerhetsrekord i et telefonintervju.
"Fra 1996, Gud forby, har vi ikke hatt en eneste dødelighet knyttet til ECT-komplikasjoner," sa Kang.
At ECT kan forårsake død på grunn av medisinske komplikasjoner, innrømmes av talsmenn, men hyppigheten av ECT-omkomne er sterkt omstridt.
Sackeim, et medlem av APA Task Force og NIMH-forsker, sier at eldre bare har en "noe høyere" dødsrate enn APAs generelle dødelighetsestimat av en av hver 10 000 ECT-pasienter, eller 0,01 pr øre.
"Generelt sett er dødelighetsraten i ECT lav," sier Sackeim fra kontoret sitt ved New York Institute of Psychiatry.
Motstandere av ECT, som Dr. John Breeding, en psykolog i Texas, sier at den faktiske dødsraten blant eldre elektrosjokkmottakere er nærmere en av 200 pasienter, eller 0,5 prosent, som dømmer fra antall post-ECT patologirapporter innlevert på 1990-tallet i staten, den eneste jurisdiksjonen i Nord-Amerika som krever rapportering av alle dødsfall som skjedde innen 14 dager etter ECT.
Det nåværende CPA-posisjonsdokumentet om ECT siterer en generell behandlingskomplikasjonsrate for alle i alderen 1 av 1 400 behandlinger, eller 0,07 prosent.
Og APA-rapporten sier "rapporter om hjerneslag (enten hemoragisk av iskemisk) under eller like etter ECT er overraskende sjeldne."
Motstanderne sier at dette overser slag som oppstår som langsiktige komplikasjoner hos eldre, som beskrevet i en saksrapport fra 1994 fra Dr. Patricia Blackburn, og ser bort fra andre typer ECT-relatert hjerneskade hos eldre mennesker, for eksempel atrofi av frontalobene, funnet i en CAT-scan-studie fra 1981 av 41 eldre pasienter av Dr. S.P. Calloway og en MR-undersøkelse fra 2002 av Dr. P.J. Shah.
"(Det er) en stor løgn ECT forårsaker ikke hjerneskade," sa Dr. John Friedberg, en nevrolog i California, fortalte New York-forsamlingens høringer på ECT i mai i fjor.
"Ett bilde vil tilbakevise det," sa han, og refererte til en MR-skanning som ble publisert i novemberutgaven av Neurology av en 69 år gammel kvinne som fikk en intracerebral blødning etter ECT.
APA-rapporten fra 2001 inkluderer en henvisning til kvinnens hjerneskanning, men informasjonen om pasienten hefte vedlagt rapporten sier likevel "hjerneskanninger etter ECT har ikke vist noen skade på hjerne."
Dr. Barry Martin, leder for ECT-tjenester ved CAMH i Toronto og en fagfellevurderer av APA-rapporten fra 2001, sa at det ville være et "bortkastet tid" for å svare på motstandernes argumenter fordi Breggin og Friedberg lider av en "mangel på troverdighet."
"Den andre siden" er så betennende og uten kontakt med den realistiske fordelen med denne behandlingen at den forstyrrer folk som får effektiv behandling, "sa Martin. "Skremmer folk og deres familier unødig."
Han sa at forbigående hukommelsestap er vel verdt prisen for noen som kommer seg fra depresjon etter å ha gjennomgått ECT.
"Minnetapet gjenoppretter vanligvis over en periode på uker til flere måneder," sa han.
"Det kan være noe permanent tap for noen hendelser både før og etter behandlingen. Men for muligheten til å lære og beholde ny informasjon, gjenoppretter den faktiske minnemekanismen fullstendig. Hvis det ikke gjorde det, ville ikke ECT være tillatt i behandlingen. "
Og Rabheru har notert seg noen økonomiske fordeler for helsevesenet.
"Med de nåværende økonomiske begrensningene er regjeringer og tredjepartsbetalere under konstant press for å redusere dyre døgnopphold til et minimum, men også for å gi optimal kvalitet på psykiatrisk omsorg, "skrev han i en artikkel fra juni 1997 i Canadian Journal of Psychiatry.
"C / MECT har vist seg å redusere døgnopphold i mange studier."
C / MECT er fortsettelse eller vedlikehold ECT, og består av pågående behandlinger etter at det opprinnelige løpet av seks til 12 behandlinger er fullført.
En rapport bestilt på armlengdes av Health Canada, provinsene og territoriene og ble utgitt i januar 2001, sier at regjeringen bør bli involvert.
Studien av Dr. Kimberly McEwan og Dr. Elliot Goldner ved psykiatri-instituttet University of British Columbia anbefalte helsemyndighetene begynn å måle prosentandelen av ECT-mottakere som lider av hjerneslag, hjerteinfarkt, luftveisproblemer og andre anerkjente komplikasjoner ved behandling.
I mellomtiden, tilbake i staten New York, har den stående komiteens rapport oppfordret den amerikanske Food and Drug Administration til å gjennomføre en uavhengig medisinsk sikkerhetsundersøkelse av ECT-maskiner.
"FDA har aldri testet ECT-enheter for å sikre deres sikkerhet," bemerket rapporten.
30. mai vedtok forsamlingen i New York en resolusjon som ba om en FDA-etterforskning.
Health Canada, som FDA, har aldri gjennomført medisinske sikkerhetstester av ECT-maskiner, og har heller ikke pålagt ECT-maskinselskapene å sende inn sikkerhets- og effektivitetsdata.
"Det finnes ingen ytelses- og vedlikeholdsstandarder for ECT-maskiner. Bureau of Medical Devices har ikke testet ECT-maskiner siden det ikke har vært rapporterte problemer. Byrået har aldri inspisert sjokkmaskiner, "skrev Dr. A. J. Liston, daværende assisterende viseminister for helse, i en februar. 4, 1986, svar på spørsmål reist av Weitz.
Talsmann for helse i Canada, Ryan Baker, sier at det ikke er planer om å utføre en medisinsk sikkerhetsundersøkelse av den eneste ECT-maskinen som for øyeblikket er lisensiert for salg i Canada, Somatics Thymatron, som ble "bestefar" i bruk uten innlevering av sikkerhets- og effektivitetsdata en gang før 1998, da gjeldende forskrifter for medisinsk utstyr var vedtatt.
"Mange av disse spørsmålene kommer til medisinutøvelse, som bruk av disse enhetene. Og Health Canada regulerer ikke det. Vi regulerer salget, sier Baker.
I de første årene med ECT brukte de fleste leger det ikke på eldre. De fleste leger avvist bruken av elektrosjokkterapi på eldre i løpet av den første tiden av behandlingen, som begynte i 1940, da "mirakelkuret" for mental sykdom ble importert til Amerika fra Italia av Dr. David Impastato.
Den såkalte første epoken varte til slutten av 1950-tallet, da behandlingen, også kjent som ECT, begynte å bli erstattet av de nye psykiatriske medisinene.
Impastato advarte psykiatere i 1940 om ikke å sjokkere pasienter over 60 år, og hans råd ble generelt fulgt.
"Flertallet av legene fortsetter å være imot bruk av elektrisk krampeterapi i løpet av senium (seksti år og over), rapporterte Dr. Alfred Gallinek, en psykiater i New York, i 1947.
Et eventyrlig mindretall ignorerte imidlertid råd fra Impastato med noen ganger katastrofale resultater. I en undersøkelse fra 1957 fant Impastato at mottakere av elektrosjokk over 60 år hadde 15 til 40 ganger høyere ECT dødeligheten enn yngre pasienter (0,5 prosent til en prosent i motsetning til 0,025 prosent til 0,033 prosent).
I Canada, hvor ECT ble introdusert i 1941, skjedde en lignende splittelse.
Dr. A. L. Mackinnon fra The Homewood Sanitarium i Guelph, Ont., Bemerket i 1948 at eldre bare utgjorde syv prosent av institusjonens mottakere av elektrosjokk. Dr. John J. Geoghegan, fra Ontario Hospital i London, Ont., Derimot, rapporterte om elektrosjokkende eldre med "utmerkede" resultater i 1947.
Atter andre prøvde det og angret.
"Sjokkterapi er farlig terapi," advarte Dr. Lorne Proctor, en psykiater i Toronto, i 1945, etter at en 65 år gammel mann fikk et lammende hjerneslag fra elektrosjokk.
"Muligheten for hjerneblødning etter stimulering av frontallober ved denne teknikken er reell."
Tilsvarende har Dr. G.W. Fitzgerald, fra Regina General Hospital, rapporterte dødsfallet til en 59 år gammel bonde fra ECT i 1948.
Dr. George Sisler fra Winnipeg psykopatiske sykehus rapporterte om elektrosjokkdødsfall av en 50 år gammel bonde i 1949 og en 60 år gammel kontorarbeider i 1952.
neste:ECT og hjerneskade
~ alle sjokkerte! ECT-artikler
~ artikler om depresjonsbibliotek
~ alle artikler om depresjon
