Medisinsk behandling av anorexia nervosa og bulimia nervosa
Merk: Dette kapittelet er skrevet til fordel for både profesjonelle og ikke-profesjonelle lesere og er spesielt innrettet på anorexia nervosa og bulimia nervosa. Leseren blir henvist til andre kilder for informasjon om binge spiseforstyrrelse. En oversikt over de generelle medisinske bekymringene ved disse spiseforstyrrelsene er gitt, samt retningslinjer for en grundig medisinsk vurdering, inkludert laboratorietester som må utføres. En inngående diskusjon av problemene knyttet til amenoré og bentetthet er også lagt til denne siste utgaven.
Av hele spekteret av psykologiske lidelser som behandles av klinikere, er anorexia nervosa og bulimia nervosa de som ofte punkteres av medfølgende medisinske komplikasjoner. Selv om mange av disse er mer irriterende enn alvorlige, er et distinkt antall av dem faktisk livstruende. Dødeligheten for disse lidelsene overstiger den som finnes i andre psykiatriske sykdommer og nærmer seg 20 prosent i de avanserte stadiene av anorexia nervosa. Dermed kan en kliniker ikke uten videre anta at de fysiske symptomene som er forbundet med disse spiseforstyrrelsene bare er funksjonelle. Fysiske klager må undersøkes med omhu og organisk sykdom systematisk utelukkes ved passende tester. Motsatt er det viktig fra et behandlingssynspunkt å unngå å utsette pasienten for dyre, unødvendige og potensielt invasive tester.
Kompetent og omfattende pleie av spiseforstyrrelser må innebære å forstå de medisinske aspektene ved disse sykdommer, ikke bare for leger, men for enhver kliniker som behandler dem, uavhengig av disiplin eller orientering. En terapeut må vite hva han skal se etter, hva visse symptomer kan bety, og når han skal sende en pasient for en innledende medisinsk evaluering samt for oppfølging. En kostholdsekspert vil sannsynligvis være teammedlemmet som utfører ernæringsevalueringen, i stedet for legen, og må ha tilstrekkelig kunnskap om alle medisinske / ernæringsmessige aspekter ved spiseforstyrrelser. En psykiater kan foreskrive medisiner mot en underliggende humør eller tankeforstyrrelse og må koordinere dette med resten av behandlingen.
Spiseforstyrrelsen medisinske komplikasjoner som oppstår varierer med hvert individ. To personer med samme atferd kan utvikle helt andre fysiske symptomer eller de samme symptomene innen forskjellige tidsrammer. Noen pasienter som selv induserer oppkast har lave elektrolytter og en blødende spiserør; andre kan kaste opp i årevis uten noen gang å utvikle disse symptomene. Mennesker har dødd av inntak av ipecac eller for høyt trykk på mellomgulvene fra en binge, mens andre har utført den samme oppførselen uten bevis for medisinske komplikasjoner. Det er viktig å ha dette i bakhodet. En bulimisk kvinne som binger og kaster opp atten ganger om dagen eller et anorektikum på 79 pund, kan begge ha normale laboratorieresultater. Det er nødvendig å ha en godt trent og erfaren lege som en del av behandlingen av en spiseforstyrret pasient. Ikke bare må disse legene behandle symptomer som de finner, men de må forutse hva som skal komme, og diskutere hva som ikke blir avslørt av medisinske laboratoriedata.
En lege som behandler en pasient med en spiseforstyrrelse, trenger å vite hva han skal se etter og hvilket laboratorium eller andre tester som skal utføres. Legen må ha en viss innlevelse og forståelse av det totale bildet som er involvert i en spiseforstyrrelse for å unngå minimering av symptomer, misforståelse eller gi motstridende råd. Dessverre er leger med spesiell trening og / eller erfaring i diagnostisering og behandling av spiseforstyrrelser ikke veldig vanlige, og dessuten pasienter som søker psykoterapi for en spiseforstyrrelse har ofte egne familieleger som de kanskje foretrekker å bruke i stedet for en som terapeuten viser til dem til. Leger som ikke er trent i spiseforstyrrelser kan overse eller se bort fra visse funn til skade for pasienten. Faktisk blir spiseforstyrrelser ofte ikke oppdaget i lengre perioder, selv når personen har vært hos lege. Vekttap av ukjent opprinnelse, manglende vekst med normal hastighet, uforklarlig amenoré, hypotyreose eller høy Kolesterol kan alle være tegn på udiagnostisert anorexia nervosa som leger for ofte ikke klarer å handle på eller tilskrive andre årsaker. Det er kjent at pasienter har tap av tannemalje, utvidelse av parotis kjertel, skadet spiserør, amylase med høyt serum nivåer, og arr på baksiden av hånden fra selvindusert oppkast, og likevel være udiagnostisert med bulimia nervosa!
Selv om det tydeligvis er et kontinuum i spekteret av fysiske sykdommer som man opplever i anoreksi og bulimi, med mye klinisk overlapping, diskusjonene om anoreksi og bulimi og deres unike medisinske komplikasjoner er også nyttige.
ANOREKSIA
De fleste medisinske komplikasjoner ved anoreksi er et direkte resultat av vekttap. Det er en rekke lett observerbare hudavvik som sees, inkludert sprø negler, tynnende hår, gulfarget hud, og en fin dunete vekst av hår i ansiktet, ryggen og armene, som er referert til som lanugo hår. Alle disse endringene går tilbake til det normale med vektoppretting. Det er andre, mer alvorlige komplikasjoner som involverer en rekke systemer i kroppen.
De fleste anorexika kan behandles som polikliniske pasienter. Innlagt sykehusinnleggelse anbefales for pasienter med vekttap raskt, eller hvis vekttapet er større enn 30 prosent av den ideelle kroppsvekten, så vel som for de med hjertearytmier eller symptomer på utilstrekkelig blodstrøm til hjerne.
GASTROINTESTINALT SYSTEM
Mage-tarmkanalen påvirkes av vekttapet som ligger i anorexia nervosa. Det er to hovedspørsmål i denne forbindelse.
Klager på tidlig metthetsfølelse og magesmerter. Det er vist ved godt utførte studier at transporttiden for mat ut av magen og gjennom fordøyelseskanalen er betydelig redusert hos personer med anorexia nervosa. Dette kan igjen føre til klager på tidlig metthet (fylde) og magesmerter. Selv om det er helt klart logisk å anta at en slik klage i denne befolkningen kan være en del av sykdommen og representere en forsøk på å unngå den psykologiske smerten ved å begynne å spise igjen igjen, det kan tydeligvis være et organisk grunnlag for dette bekymring. En kvalitet, grundig fysisk undersøkelse og evaluering vil kunne definere riktig kilde til disse klagene. Hvis klagene virkelig er organiske, og det ikke er funnet noen metabolske årsaker som forklarer dem, bør behandling med et middel som gir raskere tømming av magen gi pasienten lettelse; Å redusere den kaloriske belastningen og frekvensen av påfylling (begynner å spise normalt etter selvindusert sult) vil også være terapeutisk. Disse problemene løses med vektøkning.
Klager på forstoppelse. Mange anorexics er plaget av forstoppelse, spesielt tidlig i gjenfôringsprosessen. Dette kan delvis tilskrives den reduserte gastrointestinale transittiden beskrevet ovenfor. I tillegg er det en dårlig refleksfunksjon i tykktarmen sekundært til en historie med utilstrekkelig matinntak. Det er viktig å huske på at klager på forstoppelse ofte skyldes pasientens falske oppfatning av hva som forårsaker forstoppelse. Det er viktig å varsle disse pasientene fra begynnelsen av at det normalt kan ta tre til seks dager før mat går gjennom fordøyelsessystemet. Dermed kan det være upraktisk å forvente en avføring den første dagen etter å begynne å øke det daglige kaloriinntaket. I tillegg til advarsel, er det viktig å opplyse pasienter om inntak av tilstrekkelig væske og fiber samt en fornuftig mengde gange, fordi tarmen blir treg når en person er det stillesittende. Et omfattende medisinsk opplegg for forstoppelse er generelt unødvendig med mindre en serie mageundersøkelser bekrefter hindring og progressiv distensjon (oppblåsthet).
SIRKULASJONSSYSTEM
Akkurat som de andre kroppssystemene påvirkes av vekttap, blir heller ikke det hjerte-kar-systemet spart. Alvorlig vekttap forårsaker tynning av hjertemuskelfibrene og et resulterende redusert hjertevolum. Som et resultat av denne prosessen er det en reduksjon i maksimal arbeidskapasitet og aerob kapasitet. En redusert hjertefrekvens (40 til 60 slag / minutt) og lavt blodtrykk (systolikk på 70 til 90 mm Hg) er ofte funnet hos disse pasientene. Disse endringene er ikke farlige med mindre det er sameksisterende bevis på hjertesvikt eller arytmi (uregelmessig hjerterytme). Det er også en økt forekomst av en unormal hjerteventil abnormalitet kjent som mitralventil prolaps. Selv om det vanligvis er godartet og reversibelt med vektøkning, kan det gi hjertebank, smerter i brystet og til og med arytmier.
En annen hjerteproblem er kjent som refeeding syndrom. Alle underernærte pasienter er i faresonen for å gjenfødselsyndromet når ernæringsrepetisjonen initieres. Dette syndromet ble først beskrevet i overlevende fra konsentrasjonsleire etter andre verdenskrig. Det er flere årsaker til dette syndromet. Potensialet for sultindusert lavt blodnivå av fosfor etter inntak av matvarer med mye kalorier eller glukose er en av hovedårsakene til dette nøkterne syndrom. Fosforutarming gir utbredte avvik i det kardiorespirasjonssystemet, som kan være dødelig. I tillegg til fosfor, utvikler refeeding syndrom også på grunn av endringer i kalium og magnesium nivåer. Videre kan brå blodvolumutvidelse og utilstrekkelig aggressivt næringsinntak plasseres overdreven belastning på det krympet hjertet og får hjertets manglende evne til å opprettholde tilstrekkelig sirkulasjon.
Det avgjørende spørsmålet når du refeder anoreksiske pasienter er å identifisere på forhånd hvilke pasienter som kan være i faresonen. Generelt sett er det den sterkt avmagrede, underernærte pasienten med langvarig sult som er i faresonen for å gjenfødselsyndrom. I noen tilfeller er imidlertid pasienter som har blitt fratatt ernæring i syv til ti dager potensielt i denne kategorien. Det er generelle retningslinjer du må følge for å unngå disse problemene. Den generelle generelle regelen for å tilsette kalorier er "Start lavt, gå sakte." Det er ekstremt viktig å overvåke elektrolytter i løpet av påfyllingsperioden og for å sikre at de er normale før begynnelsen av refeeding. I alvorlige tilfeller, spesielt pasienter som trenger sykehusinnleggelse eller rørfôring, kontrollerer elektrolytter hver to til tre dager for de første to ukene, og hvis det er stabilt, virker det å redusere frekvensen klok. Et supplement kan være indikert for å unngå fosforutarming. Fra klinisk synspunkt, følge puls og luftveisrater for uventede økninger fra baseline samt kontroll av væskeansamling er en viktig del av behandlingsplanen for å unngå påfylling syndrom.
EKG-abnormiteter er også vanlige i anoreksi, som for eksempel bihulebarkardi (langsom hjerterytme), som vanligvis ikke er farlig. Imidlertid kan noen hjerteuregelmessigheter være farlige, for eksempel forlengede QT-intervaller (måling av elektriske impulser) og ventrikulær dysrytmi (unormale hjerterytmer). Noen har ment at en grunnlinje EKG derfor er indikert for å undersøke for disse funnene.
Av Carolyn Costin, M.A., M.Ed., MFCC og Philip S. Mehler, M.D. - Medisinsk referanse fra "Kildeboken om spiseforstyrrelser"
HEMATOLOGISK SYSTEM
Ikke sjelden påvirkes det hematologiske (blod) systemet av anoreksi. Omtrent en tredel av individer med anorexia nervosa har anemi og leukopeni (lavt antall hvite blodlegemer). Relevansen av dette lave antallet hvite blodlegemer for funksjonen av immunsystemet til pasienten med anorexia nervosa er kontroversiell. Noen studier har faktisk funnet en økt risiko for infeksjon på grunn av nedsatt cellulær immunfunksjon.
I tillegg til det lave antallet hvite celler, har anorektiske pasienter vanligvis lav kroppstemperatur. Dermed mangler de to tradisjonelle markørene for infeksjon, nemlig feber og høyt antall hvite celler, hos disse pasientene. Derfor må det økes årvåkenhet mot muligheten for en smittsom prosess når disse pasientene rapporterer om noe uvanlig symptom.
Det hematologiske systemet ligner således på andre kroppssystemer som kan bli herjet av anorexia nervosa. Imidlertid fremmer ernæringsrehabilitering, hvis det gjøres på en rettidig og godt planlagt måte, i samsvar med kompetent medisinsk tilsyn en tilbakevending til det normale i alle disse systemene.
ENDOCRINE SYSTEM
Anorexia nervosa kan ha store negative effekter på det endokrine systemet. To hovedeffekter er opphør av menstruasjonsperioder og osteoporose, som begge er fysiologisk sammenhengende. Mens den eksakte årsaken til amenoré (mangel på menstruasjon) ikke er kjent, er lave nivåer av hormonene involvert i menstruasjon og eggløsning er til stede ved innstilling av et utilstrekkelig fettinnhold i kroppen eller utilstrekkelig vekt. Det er tydelig at det også er et viktig bidrag fra den tøffe følelsesmessige tilstanden til disse pasientene. Tilbaketrekking til alders-passende sekresjon av disse hormonene krever både vektøkning og ettergivelse av lidelsen.
På grunn av den økte risikoen for osteoporose sett hos spiseforstyrrede pasienter som har amenoré og det faktum at noen studier antyder at den tapte bentettheten kan være irreversibel, hormonerstatningsterapi (HRT) har ofte blitt foreslått for disse enkeltpersoner. Tidligere har den tradisjonelle tankegangen vært at hvis amenoréen vedvarer i mer enn seks måneder, bør HRT brukes empirisk hvis det ikke er noen kontraindikasjoner for slik behandling. Resultatene fra nyere forskning er imidlertid uklare om (og i så fall når) HRT bør finne sted; følgelig har det vært mye kontrovers om dette problemet. For ytterligere diskusjon av dette viktige emnet, se "Beintetthet" nedenfor.
BEIN TETTHET
Siden den første utgaven av denne boken ble utgitt, har det vært fortsatt forskning på beinområdet mineraltetthet (bentetthet) og hormonerstatningsterapi for spiseforstyrrede individer med amenoré. Resultatene har vært motstridende. Beintap eller utilstrekkelig bentetthet er en viktig og muligens irreversibel medisinsk konsekvens av anorexia nervosa og, selv om sjeldnere, også av bulimia nervosa. Derfor er en grundig diskusjon av den gjeldende informasjonen garantert.
Det er økende bevis på at topp bentetthet nås ganske tidlig i livet, omtrent femten år gammel. Etter dette øker bentettheten veldig litt til omtrent midten av trettiårene, da det begynner å avta. Dette betyr at en tenåring som lider av anorexia nervosa i så lite som seks måneder, kan utvikle en langvarig beinmangel. Benetetthetsprøver har vist at mange tju- til tjuefemåringer med anorexia nervosa har bentettheten til sytti til åtti år gamle kvinner. Hvorvidt mangel på bentetthet er permanent eller om den kan gjenopprettes forblir ukjent.
Postmenopausal versus anoreksi-forårsaket beinmangel. "Resultater av nyere studier fra London, Harvard og andre undervisningssentre viser at beinmangel forårsaket av anoreksi ikke er identisk med kvinner etter menopause. Den største mangelen ved postmenopausal osteoporose er av østrogen og til en viss grad kalsium. I kontrast, i anorexia nervosa, gjør kronisk lav vekt og underernæring ofte østrogen ineffektivt, selv når det er til stede gjennom p-piller "(Anderson og Holman 1997). Andre faktorer som sannsynligvis bidrar til problemer med bentetthet ved anoreksi inkluderer utilstrekkelig kalsium i kosten; nedsatt kroppsfett, som er nødvendig for metabolismen av østrogen; lav kroppsvekt; og forhøyede serum-kortisolnivåer fra vekttap og komorbid depresjon.
Behandlingsalternativer. Tallrike terapeutiske inngrep er mulig, selv om det foreløpig ikke er nok bevis for å bevise at mangel på benmineraltetthet som følge av anorexia nervosa kan reverseres.
Én enkel intervensjon er at pasienter tar 1500 mg kalsium per dag for restaurering. (Den nåværende RDA er 1200 mg per dag.)
Vektbærende trening er nyttig, men unngå kondisjonstrening med høy effekt, som forbrenner for mange kalorier (forstyrrer vektøkningen) og kan føre til brudd.
Administrering av p-piller eller HRT er kontroversiell, ettersom mange fagpersoner foretrekker å vente til individet vinner nok vekt til at menstruene kan komme tilbake naturlig, spesielt for unge tenåringer med amenoré.
Ifølge forskere ved Massachusetts General Hospital i Boston var vekten sterkt korrelert med bentetthet mens østrogentilskudd ikke var det. Dr. David Herzog og hans kolleger benyttet screening av bentetthet ved dobbeltenergi røntgenaborptiometri (DEXA) og korrelasjoner av lav bentetthet blant nittifire kvinner med anorexia nervosa ("Vekt, ikke østrogenbruk, korrelerer med bentetthet" 1999). Beintettheten var ikke annerledes hos pasienter som hadde brukt østrogen enn hos de som ikke hadde fått foreskrevet østrogen. I kontrast ble det oppnådd en meget signifikant sammenheng mellom bentetthet og kroppsmasseindeks (BMI). Dermed var vekt, et mål på generell ernæringsstatus, sterkt korrelert med bentetthet. Denne studien er en indikasjon på den viktige og uavhengige effekten av underernæring på bentap blant disse pasientene. Det ble også bemerket i denne studien at mer enn halvparten av alle kvinner med anorexia nervosa har bentap som er større enn to standardavvik under normalt.
I januar / februar 1997 utgaven av Eating Disorders Review rapporterte den britiske forskeren Dr. Janet Treasure og hennes kolleger at "anorexia nervosa ser ut til å være assosiert med et høyt nivå av benresorpsjon som er dissosiert fra beindannelse" (Treasure et al. 1997). Vektøkning så ut til å reversere dette mønsteret, noe som resulterte i økt beindannelse og redusert benresorpsjon. Resultatene antydet også at tilstrekkelig inntak av kalsium og vitamin D (vitamin D stimulerer osteoblastaktivitet) kan være en komponent i behandlingen for osteoporose forårsaket av anorexia nervosa. Se tabell 15.1 for trinn i håndtering av osteoporose hos pasienter med kronisk anorexia nervosa.
Tabell 15.1 gjør det klart at disse forskerne ikke anbefaler HRT med mindre individet har lidd av anorexia nervosa i mer enn ti år.
En studie om gjenopptakelse av menstruasjon hos tenåringer med anorexia nervosa viste at "(1) return of menes (ROM) er ikke avhengig av pasientens prosentvise kroppsfett, og (2) måling av østradiolnivå i serum kan være med på å forutsi ROM.... Neville H. Golden, M.D., og kollegene ved Albert Einstein College of Medicine studerte faktorer assosiert med ROM. I motsetning til teorien om at ROM er avhengig av en fast kritisk vekt, antok disse forskerne at ROM er avhengig av gjenoppretting av hypothalamus-hypofyse-eggstokkfunksjon. Det siste ville kreve ernæringsrehabilitering og vektøkning, men kunne forekomme uavhengig av prosent av kroppsvekten som fett ”(Lyon 1998).
I denne studien fikk også personer som gjenvunnet menstruasjon og de som forble amenoré, vekt og økte BMI. Men når forfatterne sammenlignet de med ROM og de uten, økte østradiolnivåene i ROM-gruppen fra baseline til oppfølging og var betydelig relatert til ROM. Østradiolnivåene hos forsøkspersonene som forble amenoré, endret seg ikke. Estradiol-nivåer på eller over 110 mmol / 1 identifiserte korrekt 90 prosent av individene med ROM og 81 prosent av dem som forble amenoré. Forfatterne påpeker at disse resultatene støtter bruken av østradiolnivåer i serum for å vurdere ROM hos ungdommer med anoreksi ”(Lyon 1998). Resultatene fra denne studien antyder at ROM krever restaurering av hypothalamic-hypofysen-ovariefunksjon og ikke er avhengig av å oppnå et spesifikt nivå av kroppsfett. Forskerne konkluderte med at de lave østradiolnivåene i anorexia nervosa skyldtes redusert ovarialproduksjon sekundært til undertrykkelse av hypothalam-hypofyse, ikke på redusert kroppsfett.
TABELL 15.1 ANBEFALINGER TIL BEHANDLING FOR OSTEOPOROSE I ANOREXIA NERVOSA
| Pasientegenskaper | Kommentar | anbefalinger |
| Barn med premenarchalt debut av anorexia nervosa (AN) | Risiko for stunting og irreversibel osteoporose i denne gruppen; østrogen anbefales derfor ikke, da det kan føre til for tidlig fusjon av bein og forverre stunting. | Konsentrer deg om god ernæring og vektøkning. |
| Kvinner med AN i <3 år | Denne gruppen har en god prognose. | Østrogenerstatning er ikke indikert; vurdere økt kalsiumtilskudd og vektøkning. |
| Kvinner med AN i 3-10 år | Mellomprognose, avhengig av andre faktorer som komorbiditet. | Vurdere å øke kalsium- og kalsiumtilskuddene i kosten. |
| Kvinner med AN> 10 år | Denne gruppen har en dårlig prognose og vil sannsynligvis forbli kronisk syk. | Østrogenerstatning kan være passende. |
| Mannlige anoreksikere | Lite kunnskap om risiko, men redusert testosteron / lite kalsium i kosten kan være viktig. | Passende behandling er uklar; videre forskning er nødvendig. |
Kilde: Brukt med tillatelse fra Lucy Serpell og Janet Treasure, Eating Disorders Review 9, no. 1 (januar / februar 1998).
Selv om denne forskningen sterkt antyder at HRT ikke er den valgte behandlingen, kan man ikke se bort fra studier som ble publisert i november / desember 1998-utgaven av Eating Disorders Gjennomgang med tittelen "Dual Hormone Therapy Hindrer bentap." I følge Baylor-forskere, etter ett år, kvinner som var amenoré på grunn av forstyrret spising eller overdreven trening (a tilstand kalt hypothalamic amenorrhea) og som fikk en østrogen-progestin-kombinasjon hadde betydelig mer mineral i sine totale skjelett og lavere ryggrad enn de andre grupper. Det spekuleres i at østrogen-progestin-kombinasjonen kan etterligne det hormonelle mønsteret til en normal menstruasjonssyklus og kan garanteres inntil medisinsk behandling kan forbedre trivsel og til normal menstruasjon avkastning.
Leger bør også vurdere å forskrive alendronat (Fosa-max®), en nylig godkjent form for bisfosfonat. Forskjellig fra østrogen, har alendronat vist seg å påvirke postmenopausal osteoporose ved å hemme benresorpsjon. Alendronate kan brukes enten i tillegg til østrogen eller i tilfeller hvor østrogenbehandling ikke er klinisk passende. Imidlertid forårsaker alendronat ofte bivirkninger i mage-tarmkanalen som kan være ganske urovekkende for pasienter med spiseforstyrrelser.
Natriumfluorid, kalsitonin og andre foreslåtte behandlinger som de som er relatert til insulinlignende vekst faktorer kan være effektive for å behandle beinmangel, men mer forskning er nødvendig for å demonstrere deres effektivitet.
Det er klart at behandlingsprotokollen for spiseforstyrrede pasienter med amenoré ikke er etablert. Det vil være lurt på dette tidspunktet å handle kraftig om pasienter med mangler som har vært langvarige eller alvorlige (dvs. to standardavvik under aldersmessige normer) ved bruk av en rekke metoder, inkludert HRT og alendronat. De med mindre alvorlige mangler kan behandles ved mer moderate metoder, som kalsium- og vitamin-tilskudd, eventuelt med tillegg av en østrogen-progestin-kombinasjon om nødvendig.
BULIMIA NERVOSA
I motsetning til anorexia nervosa, skyldes de fleste medisinske komplikasjoner av bulimia nervosa direkte fra de forskjellige former for rensing som brukes av disse pasientene. Det er funksjonelt mer forståelig hvis komplikasjonene som henger sammen med en bestemt rensemåte blir evaluert separat.
SELVINDUSTERT OPPDRAG
En tidlig komplikasjon som følge av egenindusert oppkast er utvidelse av parotis kjertler. Denne tilstanden, referert til som sialadenose, forårsaker en rund hevelse i nærheten av området mellom kjevebenet og nakken og gir i alvorlige tilfeller opphav til ansiktene av chipmunk-typen som sees hos kroniske oppkast. Årsaken til parotis hevelse i bulimi er ikke definert definitivt. Klinisk utvikles det hos bulimiske pasienter tre til seks dager etter at en binge-purge-episode er stoppet. Generelt er avholdenhet fra oppkast assosiert med den ultimate reversering av parotis hevelse. Standard behandlingsmåter inkluderer varmeapplikasjoner til hovne kjertler, spytterstatninger og bruk av midler som fremmer spytt, oftest terte godteri. I de fleste tilfeller er dette effektive inngrep. I sta tilfeller kan et middel som pilocarpine fremme krymping av størrelsen på kjertlene. En sjelden gang må parotidektomier (fjerning av kjertlene) utføres for å lindre dette problemet.
En annen oral komplikasjon av selvindusert oppkast er perimyolyse. Dette refererer til erosjon av emaljen på overflaten av tennene nær tungen, noe som antagelig skyldes tilstedeværelsen av syren i oppkast som passerer gjennom munnen. Pasienter som induserer oppkast med en minimumsfrekvens på tre ganger per uke i et år, vil vise erosjon av tannemaljen. Oppkast kan også føre til økt forekomst av tannhulrom, betennelse i tannkjøttet og andre parodontale sykdommer. Samtidig er en ofte uttalt klage på ekstrem følsomhet for kald eller varm mat et resultat av utsatte tenner.
Riktig tannhygiene for disse pasientene er noe uklar. Imidlertid er det åpenbart at de må varsles mot å umiddelbart pusse tennene etter oppkast, fordi det vil fremskynde erosjonen av den svekkede emaljen. Snarere anbefalt å skylle med et nøytraliseringsmiddel, som natron. Pasienter bør også oppfordres til å søke regelmessig tannbehandling.
En potensielt mer alvorlig komplikasjon av selvindusert oppkast er skaden det forårsaker spiserøret. Disse pasientene klager over halsbrann på grunn av magesyrens irriterende effekt på slimhinnen i slimhinnen, noe som forårsaker en tilstand som kalles spiserøret. Tilsvarende kan gjentatt eksponering av spiserørets slimhinne for det sure mageinnholdet føre til utvikling av en forkankerøs lesjon referert til som Barretts spiserør. En annen spiserørskomplikasjon av oppkast presenteres som en historie med oppkast av knallrødt blod. Denne tilstanden er kjent som en Mallory-Weiss-tåre, som skyldes en tåre i slimhinnen.
Bortsett fra å oppmuntre til opphør av oppkast, tilnærmingen til klager som involverer dyspepsi (halsbrann / sur smak i munnen) eller dysplagi (svelgevansker) kan sammenlignes med den som brukes i den generelle befolkningen med disse klager. Til å begynne med, sammen med anbefalingen om å slutte med oppkast, tilbys det enkle forslaget til antacida. Det andre nivået av intervensjon involverer medisiner kjent som histaminantagonister, for eksempel cimetidin, pluss et middel som induserer gastriske sammentrekninger som f.eks. cisaprid, for å styrke porten mellom magesekken og spiserøret, som igjen forhindrer surt innhold fra å koke tilbake og irritere spiserøret. Proton-pumpe-hemmere som hemmer syresekresjon i magen, for eksempel omeprazol, er den tredje linjen og den mest potente behandlingen for resistente tilfeller. Generelt vil dette være tilstrekkelig for de fleste pasienter og løse deres symptomer. Det viktige poenget å være klar over er de potensielle skadelige implikasjonene av alvorlig og sta dyspepsi. Siden resistente tilfeller kan være en utbrudd av en mer alvorlig prosess, bør henvisning til en gastroenterolog anbefales, slik at det kan utføres en endoskopi og foreta en definitiv diagnose.
En annen viktig tilstand med hensyn til spiserøret er Boerhaaves syndrom, som refererer til et traumatisk brudd i spiserøret på grunn av kraftig oppkast. Det er en ekte medisinsk nødsituasjon. Pasienter med denne tilstanden klager over det akutte utbruddet av alvorlige brystsmerter som er forverret ved gjesping, pust og svelging. Hvis denne tilstanden er mistenkt, indikeres hurtig henvisning til et legevakt.
Til slutt forårsaker oppkast to hovedelektrolyttforstyrrelser: hypo-kalemia (lavt kalium) og alkalose (høyt alkalisk nivå i blodet). En av disse, hvis de er alvorlige nok, kan føre til alvorlige hjertearytmier, anfall og muskelspasmer. Det er ikke nok å plassere disse pasientene på tilleggskalium, fordi kroppen ikke kan absorbere kaliumet. De gunstige virkningene av tilskudd av kalium er ugyldig med mindre det er restaurering av volumstatus enten med intravenøs saltvann eller orale rehydratiseringsløsninger som Pedialite eller Gatorade. Et siste poeng om selvindusert oppkast: Noen bulimikere bruker ipecac for å indusere oppkast. Dette er farlig fordi det er giftig for hjertet. På grunn av ipecacs lange elimineringstid kan gjentatt inntak føre til potensielt dødelige kumulative doser. Hjertesvikt og arytmi kan føre til.
Laksativt misbruk
Hvis rensemåten er gjennom avføringsmishandling, er det også potensielle problemer med kalium og syre-base-avvik. Det er verdt å fortelle pasienter at avføringsmidler er en veldig ineffektiv metode for å indusere vekttap fordi kaloriopptak oppstår i tynntarmen og avføringsmidler påvirker tykktarmen ved å fremme tapet av store mengder vannig diaré og elektrolytt uttømming.
Hovedkroppssystemet påvirket av avføringsmidler er kolorektalt område. Denne informasjonen refererer strengt til stimulerende avføringsmidler som inneholder senna, kaskara eller fenolftalein og direkte stimulerer kolonaktivitet. Disse typer avføringsmidler, hvis de brukes i overkant, skader tykktarmsnervene som normalt kontrollerer tarmens bevegelighet og sammentrekninger. Resultatet er et inert, ikke-kontraktivt rør referert til som "katartisk kolon-syndrom." Dette medfører betydelige problemer med fekal retensjon, forstoppelse og ubehag i magen. Tap av tykktarmsfunksjon kan bli så alvorlig at en kolektomi (kirurgi) er nødvendig for å behandle vanskelige forstoppelse.
Det er avgjørende å identifisere avføringsmisbrukere tidlig i løpet av behandlingen, før det har oppstått permanent tykktarmskade at de kan oppmuntres til å søke hjelp fra en lege som er dyktig til å trekke pasienter fra sentralstimulerende middel avføringsmidler. Laksativ tilbaketrekning kan være en ekstremt vanskelig situasjon, som forverres av væskeansamling, oppblåsthet og hevelse. Bærebjelker i behandlingen innebærer å utdanne pasienter til at det kan ta flere uker å oppnå gjenoppretting av normale tarmvaner. Pasienter må bli informert om viktigheten av rikelig væskeinntak, kosthold med mye fiber og omtenksom trening. Hvis forstoppelse vedvarer, kan et glyserinposisjon eller et ikke-stimulerende osmotisk avføringsmiddel (virker ved å skifte væske), for eksempel laktulose, være nyttig. De fleste pasienter blir avgiftet med suksess med denne typen programmer, men tålmodighet er nødvendig for tåle den forbigående oppblåsthet som vil løse seg i løpet av en til to uker med saltbegrensning og ben høyde. Progressiv magesmerter, forstoppelse eller distention garanterer en abdominal røntgen og videre evaluering.
diuretika
En annen metode for rensing som kan gi medisinske problemer er misbruk av vanndrivende midler. Denne modusen brukes sjelden, bortsett fra av medisinsk personell som kan ha tilgang til disse medisinene, selv om de også er tilgjengelige i reseptfrie preparater som inneholder pamabrom, koffein eller ammonium klorid. Den viktigste komplikasjonen assosiert med vanndrivende misbruk er væske- og elektrolyttubalanse. Faktisk er elektrolyttmønsteret i utgangspunktet det samme som man ser ved selvindusert oppkast, noe som er potensielt farlig på grunn av hjerteproblemer forårsaket av lave kaliumnivåer.
Det er også en refleksiv utvikling av underbenem (hevelse) med brå opphør av vanndrivende overgrep. Generelt kan ødemet kontrolleres og behandles med saltbegrensning og benheving. Det er verdt å holde en kort pedagogisk prat med pasienter med ødem hvor de forklarer at tilstanden er selvbegrenset og forårsaket av en reaksjon fra kroppen som diuretika fremmer, om enn forbigående.
DIETPILLER / TILBUDSUPPRESSANTER
En annen metode som brukes for å unngå vektøkning og / eller fremme vekttap er bruken av slankepiller. Slankepiller anses egentlig ikke som en form for rensing, men brukes som en kompenserende reaksjon på overstadig spising i kategorien bulimia nervosa kjent som "ikke-rensende type." De fleste slankepiller stimulerer det sympatiske nervesystemet og er av amfetamin-type derivater. Bivirkningene av slankepiller inkluderer hypertensjon (høyt blodtrykk), hjertebank, anfall og angstanfall. Det er ingen langtidsavhengighetssyndrom assosiert med bruk av slankepiller, og brå opphør er medisinsk trygt.
Personer som lider av anorexia nervosa eller bulimia nervosa kan være plaget med et utall medisinske komplikasjoner. Men med riktig identifikasjon og en effektiv og sikker behandlingsplan er de fleste av disse reversible. Medisinsk ledelse kan dermed være byggesteinen for et vellykket psykiatrisk behandlingsprogram.
RETNINGSLINJER FOR MEDISK EVALUERING
GENERELT TEGN OG symptomer
Bortsett fra et avmagret utseende i anorexia nervosa, kan det være vanskelig å oppdage helseproblemer hos personer med spiseforstyrrelser, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen. Over tid tar imidlertid personer som sulter, renser eller beskatter kroppen gjennom overdreven trening, et generelt glatt utseende.
Ved nøye inspeksjon kan man legge merke til ting som tørr hud eller flekkete røde merker på huden, tørt hår, tynning av hår i hodebunnen eller et generelt tap av hår helt. På den annen side kan vekst av dunete hår (lanugo) på armer eller mage oppdages ekstremt tynne pasienter mens kroppen reagerer for å beskytte seg mot kulde når den mangler kroppsfett som isulator.
Man bør se etter ødelagte blodkar i øynene og for hevelse i parotis kjertelen (i nakken under øret og bak kinnbenet), som er forårsaket av oppkast. Hovne parotidkjertler er ofte synlige, men de kan også oppdages ved å palpere parotidkjertlene for å se etter utvidelse. Hypotermi, lav kroppstemperatur og bradykardi (uregelmessig puls) er også vanlig og bør undersøkes og overvåkes nøye.
Alle pasienter bør spørres om og undersøkes for hårtap; kald intoleranse; svimmelhet; utmattelse; sprukne lepper; oligomenorrhea (uregelmessig menstruasjon) eller amenoré (mangel på menstruasjon); søvnforstyrrelse; forstoppelse, diaré; oppblåsthet i magen, smerter eller distensjon; refluks i spiserøret; tann erosjon; dårlig konsentrasjon; og hodepine.
En grundig fysisk bør omfatte spørsmål om pasientens generelle kosthold, så vel som hennes opptatt av mat, frykt for mat, karbohydrattrang og spising om natten. Å spørre om disse tingene hjelper indikasjonen for pasienten at alle disse problemene kan ha direkte innvirkning på helsen hans.
Legen bør også forhøre seg om symptomer relatert til angst (f.eks. Racing hjerteslag, svette håndflater og neglebitt), depresjon (f.eks. hypersomnia og hyppige gråtemeldinger eller selvmordstanker), tvangslidelser (f.eks. ved stadig vekting av seg selv eller mat, å måtte ha klær eller andre ting i en perfekt rekkefølge, tvette seg til bakterier eller renslighet, og måtte gjøre ting i en bestemt rekkefølge eller bare ganger). Det er viktig å vite om disse tilstandene hvis legen, så vel som behandlingsteamet, skal forstå den enkelte kliniske status fullt ut og utvikle en grundig behandlingsplan.
LABORATORIUM OG ANDRE MEDISKE TESTER
Det er viktig at en lege bestiller et "spiseforstyrrelseslaboratorium" som en del av den medisinske vurderingen. Dette panelet av tester vil omfatte de som ikke rutinemessig blir utført i en fysisk undersøkelse, men som bør gjøres med en spiseforstyrret pasient.
Generelt anbefalte tester inkluderer:
- En komplett blodtelling (CBC). Dette vil gi en analyse av de røde og hvite blodcellene med tanke på mengde, type og størrelse, samt de forskjellige typene hvite celler og mengden hemoglobin i de røde cellene.
- Chem-20 panel. Det er flere forskjellige paneler å kjøre, men Chem-20 er en vanlig en som inkluderer en rekke tester for å måle lever-, nyre- og bukspyttkjertelfunksjon. Totalt antall proteiner og albumin, kalsium og sedimentasjon bør inkluderes.
- Serumamylase. Denne testen er en annen indikator på funksjon i bukspyttkjertelen og er nyttig når det mistenkes at en klient renser og klienten fortsetter å benekte den.
- Skjoldbruskkjertel og paratyreoidepanel. Dette bør omfatte T3, T4, T7 og TSH (skjoldbruskstimulerende hormon). Disse testene måler skjoldbruskkjertelen og hypofysen og indikerer nivået av metabolsk funksjon.
- Andre hormoner. Østrogen, progesteron, testosteron, østradiol, luteiniserende hormon og follikkelstimulerende hormon er alle påvirket av spiseforstyrrelsesatferd.
Hvilke av disse testene som skal kjøres, og når de skal kjøres, er gjenstand for mye debatt og bør utarbeides med legen. Vennligst se "Beintetthet" på side 233 for ytterligere informasjon.
- Sma-7 eller elektrolytter. Denne testen inkluderer natrium (NA +), kalium (K +), klorid (Cl-), bikarbonat (HCO3-), blodurea-nitrogen (BUN) og kreatinin (Creat). Pasienter med restriktor anorexia nervosa kan vise unormalt i disse testene, men elektrolytt abnormaliteter er langt vanligere hos individer med anorexia nervosa som renser eller hos individer med bulimia nervosa. Videre er spesifikke avvik knyttet til spesifikke typer rensing. For eksempel kan bulimika som renser med vanndrivende midler ha lave nivåer av natrium og kalium og høye nivåer av bikarbonat. Lavt kalium (hypokalemia) og høyt bikarbonat (metabolsk alkalose) er de vanligste elektrolyttavvikene som sees hos pasienter som renser enten med diuretika eller med oppkast; disse avvikene er potensielt de farligste. Hypokalemi kan forårsake hjerteledningsfeil, og arytmier og metabolsk alkalose kan forårsake anfall og arytmier. Laksativ misbruk vil ofte, men ikke alltid, forårsake et lavt kaliumnivå, et lavt bikarbonatnivå og et høyt klorinnivå, sammen referert til som hyperkloremisk metabolsk acidose.
- Elektrokardiogram. Elektrokardiogrammet (EKG) er en test for måling av hjertefunksjon. Denne testen vil ikke plukke opp alle mulige problemer, men er en nyttig indikator på hjertets helse.
Andre tester bør selektivt utføres. Disse inkluderer:
- Røntgen av brystet. Hvis en pasient har smerter i brystet som vedvarer, kan det være indikert en røntgenstråle for brystet.
- Abdominal røntgen. Noen ganger vil pasienter klage på alvorlig oppblåsthet som ikke avtar. Det kan være lurt å få tatt røntgenstråler i tilfelle det er blokkering av noe slag. Undersøkelser av nedre øsofageal sfinktertrykk for refluks. Noen pasienter har spontan oppkast eller alvorlig fordøyelsesbesvær der mat kommer tilbake i munnen uten tvangsinnsats fra deres side. Dette bør sjekkes ut medisinsk med denne testen og eventuelt andre anbefalt av en gastroenterolog.
- Laktosemangelstester for melkeintoleranse. Pasienter klager ofte over manglende evne til å fordøye meieriprodukter. Noen ganger utvikler pasienter intoleranse, og noen kan ha hatt et eksisterende problem. Hvis symptomene blir for plagsomme for klienten (f.eks. Overflødig fordøyelsesbesvær, gass, knusing, utslett) eller hvis det mistenkes at klienten bruker dette som et middel for å unngå matinntak, kan en laktosetest hjelpe med å indikere den beste måten å komme videre med behandling.
- Total tarmovergangstid for alvorlig forstoppelse. Pasienter klager ofte over forstoppelse, men for det meste korrigerer dette seg med riktig kosthold. Noen ganger, som ved alvorlig avføringsmiddelavhengighet, er forstoppelsen ubegrenset og pågår i over to uker eller er ledsaget av alvorlig krampe og smerter. En tarmovergangstest så vel som andre som er anbefalt av en gastroenterolog kan være nødvendig.
- Magnesiumnivå. Magnesium testes ikke regelmessig med elektrolyttene. Imidlertid kan lave nivåer av magnesium være veldig farlig i forhold til hjertefunksjon. Magnesiumnivåer bør testes, spesielt hvis kaliumnivået er lavt.
- Fosfornivå. Fosfornivåer blir ikke rutinemessig testet og er vanligvis normale i de tidlige stadiene av en spiseforstyrrelse. Unormale nivåer av fosfor er mer sannsynlig å finne i anorexia nervosa, spesielt under påfylling, ettersom det fjernes fra serumet og inkorporeres i de nye proteinene som blir syntetisert. Hvis fosfornivåer ikke sjekkes og blir for lave, kan pasienten få pustevansker, så vel som røde blodlegemer og hjernedysfunksjon. Lab-tester skal kjøres et par ganger per uke under påfylling.
- C-3-komplementnivå, serumferritin, serumjern og transferrinmetningsnivå. Disse fire testene blir ikke rutinemessig utført i en fysisk, men kan være nyttige med spiseforstyrrede pasienter. De er blant de mest sensitive testene for protein- og jernmangel, og i motsetning til CBC og Chem-20 er de ofte under normale hos spiseforstyrrede klienter. C-3-komplement er et protein som indikerer immunsystemrespons, serumferritin måler lagret jern, og serumjern måler jernstatus. Transferrin er et bærerprotein for jern; metningen av transferrin er med på å identifisere de mange pasientene som er i de tidlige stadiene av benmargsundertrykkelse, men som likevel har normale hemoglobin- og hematokritnivåer.
- Test av benmineraltetthet. Tallrike studier viser at mangel på benmineraltetthet (bentetthet) er en vanlig og alvorlig medisinsk komplikasjon av spiseforstyrrelser, spesielt anorexia nervosa (for mer informasjon, se "Beintetthet" på side 233). Lave nivåer av bentetthet kan føre til osteopeni (benmineralmangel som er ett standardavvik under aldersmatchet normaler) eller osteoporose (benmineralmangel som er mer enn to standardavvik under det normale med patologisk frakturer). Beintetthetsproblemer kan ikke bestemmes ved skjult inspeksjon, men kan bestemmes gjennom testing. Noen pasienter tar faktisk anoreksien mer alvorlig når de blir vist objektivt bevis på konsekvensene, for eksempel beinmangel. Alle pasienter som oppfyller kriteriene for anorexia nervosa, så vel som de med bulimia nervosa og a siste episode av anorexia nervosa (opptil 50 prosent av personer med bulimia nervosa), bør være testet. Andre personer som kanskje ikke oppfyller de fulle kriteriene for en spiseforstyrrelse, men som har hatt amenoré eller periodiske menstruasjonsperioder, kan også trenge å bli testet. Det er økende bevis på at menn med spiseforstyrrelser også sannsynligvis har problemer med bentetthet, og at de også bør testes. Lav kroppsvekt, lite kroppsfett, lavt testosteronnivå og forhøyede kortisolnivåer kan spille en rolle i mangel på bentetthet hos menn. Se artikler om menn som spiser diorders. For en sensitiv og spesifikk måte å måle bentetthet, anbefales en DEXA-skanning. Det er stråling forbundet med denne testen, men mye mindre enn man ville fått fra en røntgenstråle av brystet. Hunner skal ha DEXA-skanninger pluss måling av hormonnivåer, spesielt østradiol, som ser ut til å være en god indikator for ROM. Menn bør ha DEXA-skanninger pluss måling av testosteronnivå.
Andre tester, for eksempel tjuefire timers urin kalsiummålinger for å studere kalsiuminntak og absorpsjon, og en osteokalsinestudie for å måle beinaktivitet, kan også vurderes. Det er viktig for legen ikke bare å sjekke for eventuelle medisinske komplikasjoner som må ivaretas, men også å etablere en grunnlinje for fremtidig sammenligning. Det må alltid huskes at medisinske tester ofte ikke kommer til å avsløre problemer inntil de mer avanserte stadiene av sykdommen. Pasienter som til slutt involverer farlig atferd hvis laboratorietester er normal, kan få feil beskjed. Det må forklares for dem at kroppen finner måter å kompensere for sult; for eksempel å redusere metabolsk hastighet for å spare energi. Det tar vanligvis lang tid før kroppen brytes ned til et punkt med alvorlig, livstruende fare.
De fleste klager over spiseforstyrrelser, som hodepine, magesmerter, søvnløshet, tretthet, svakhet, svimmelhet og til og med besvimelse, viser seg ikke på resultatene fra laboratoriet. Foreldre, terapeuter og leger gjør for ofte feilen av å forvente å skremme pasienter inn forbedre atferden deres ved å få dem til å få en fysisk undersøkelse for å oppdage hvilken skade som har blitt blitt gjort. For en ting blir pasienter sjelden motivert av medisinske konsekvenser og har ofte en holdning om å være tynn er viktigere enn å være sunn, eller ingenting dårlig kommer til å skje med dem, eller de bryr seg ikke om det gjør. Videre kan det se ut som om pasienter er sunne og får normale laboratorieresultater, selv om de har sultet, overstadig eller oppkast i flere måneder og, i noen tilfeller, år. Følgende journalposter fra pasienter avslører hvor forstyrrende dette kan være.
Da jeg først ble dratt inn på legekontoret av moren min da vekten min hadde sunket fra 135 til 90 pund, kom alle laboratorietestene mine fint! Jeg følte meg rettferdiggjort. Jeg følte meg som "Ser jeg sa det, jeg har det bra, så la meg være i fred." Legen min sa til meg da, "Du kan virke sunn nå, men disse tingene vil dukke opp senere. Du gjør skade på kroppen din som kanskje ikke viser seg i årevis. "Jeg trodde ikke på det, og selv om jeg gjorde det, følte jeg meg hjelpeløs til å gjøre noe med det.
Da jeg gikk på eksamen og laboratoriearbeid, ba jeg og kastet opp opptil tolv ganger daglig, og røk jeg også marihuana og snopet kokain regelmessig. Jeg var veldig bekymret for helsen min! På vei til legekontoret snurret jeg kokain. Da laboratorietesten min kom normalt ut, følte jeg meg spent og tenkte: "Jeg kan slippe unna med dette." På noen måter jeg skulle ønske at testene hadde vært verre, jeg skulle ønske de hadde skremt meg, kanskje det hadde hjulpet meg til å stoppe. Nå føler jeg at siden det ikke har gjort noen skade, hvorfor stoppe. Jeg vet at jeg skader meg, stemmen min er rasende og spyttkjertlene mine er hovne fra den konstante syrevaskingen av oppkastet. Huden min er gråaktig og håret mitt faller ut, men... laboratorietestene mine var fine!
EN MERKNAD OM BINGE SPISE STOFF
Å håndtere pasienter med overstadig spiseforstyrrelse involverer sannsynligvis de samme medisinske hensynene som skal tas konto når du behandler overvektige individer, som hjerte- eller galleblæresykdom, diabetes, høyt blodtrykk, og så videre. De fleste symptomer på overstadig spising vil være et resultat av den medfølgende vektøkningen forbundet med denne lidelsen. Noen ganger har folk binget til poenget med å bli andpusten når de utsatte magen presser seg på mellomgulvene. I veldig sjeldne tilfeller kan en medisinsk nødsituasjon oppstå hvis mageveggen blir så strukket at den er skadet eller til og med tårer. Leseren blir henvist til andre kilder om overvekt og overstadig spiseforstyrrelse for ytterligere informasjon om dette emnet.
MEDISINERING
Et siste aspekt ved medisinsk ledelse innebærer bruk av medisiner for å behandle de sameksisterende psykologiske forholdene som forårsaker eller bidrar til spiseforstyrrelser. Foreskriving og håndtering av denne typen medisiner blir noen ganger foretatt av familielegen eller internist, men er oftere henvist til en psykiater som har spesialopplæring i psykofarmakologi. Informasjonen om å endre medisiner for bruk med spiseforstyrrelser er omfattende og dekkes i kapittel 14.
neste:Filosofi og tilnærminger til behandling av spiseforstyrrelser
~ spiseforstyrrelser bibliotek
~ alle artikler om spiseforstyrrelser
