Depresjon: Den tøffeste delen av bipolar lidelse

Det er en av de mest tapte diagnosene innen psykiatri. Bipolar lidelse, som involverer stemninger som svinger mellom høydepunktene i mani og depresjonsnivået, forveksles typisk med alt fra unipolar depresjon til schizofreni til stoffmisbruk, til borderline personlighetsforstyrrelse, med omtrent alle stopp imellom. Pasienter motstår ofte diagnose, fordi de kanskje ikke ser på som patologisk den økningen i energien som følger med manien eller hypomanien som skiller tilstanden.

Men på noen få punkter dukker det opp enighet. Bipolar lidelse er en kronisk tilbakevendende sykdom. Og begynnelsesalderen synker - i mindre enn en generasjon har den gått fra 32 til 19 år. Hvorvidt det er en reell økning i utbredelsen av forstyrrelsen er et spørsmål om noen debatt, men det ser ut til å være en genuin økning blant de unge.

Dessuten dukker depresjonen av manisk depresjon ut som et spesielt tornete problem for både pasienter og deres leger.

"Depresjon er bane for behandling av bipolar lidelse," sier Robert M. A. Hirschfeld, M.D., leder for psykiatri ved University of Texas Medical Branch i Galveston.

Det er det som er mest sannsynlig for å motivere pasienter til å ta imot omsorg. Folk bruker mer tid i depresjonsfasen av lidelsen. Og i motsetning til unipolar depresjon, har depresjonen av bipolar sykdom en tendens til å være behandlingsresistent.

"Antidepressiva fungerer ikke veldig bra ved bipolar depresjon," sier Dr. Hirschfeld. "De er overveldende i sin evne til å behandle depresjonen." Et skifte vekk fra antidepressiva er faktisk formelt anerkjent i nye behandlingsretningslinjer for bipolar lidelse nettopp utgitt av American Psychiatric Assosiasjon.

Etter hvert som leger får erfaring med å behandle lidelsen, oppdager de at antidepressiva har to negative effekter på forløpet av lidelsen. Brukt av seg selv kan antidepressiva indusere maniske episoder. Og over tid kan de fremskynde humørsykling, øke hyppigheten av episoder med depresjon eller mani etterfulgt av depresjon.

I stedet peker forskning på verdien av medisiner som fungerer som stemningsstabilisatorer for depresjon av bipolar lidelse, enten alene eller i kombinasjon med antidepressiva. Hvis antidepressiva i det hele tatt har bruk for bipolar lidelse, kan det være som akutt behandling for anfall med alvorlig depresjon før humørstabilisatorer tilsettes eller erstattes.

Selv i tilfeller av alvorlig depresjon, favoriserer de nye retningslinjene økt dosering av stemningsstabilisatorer i forhold til andre strategier.

Inntil nylig kunne stemningsstabilisatorer oppsummeres med et enkelt ord--litium, i bruk siden 1960-tallet for å temme mani. Men det siste tiåret har forskning i tillegg vist effektiviteten til divalproex-natrium (Depakote) og lamotrigin (Lamictal), medikamenter som opprinnelig ble utviklet for bruk som krampestillende midler ved anfallsforstyrrelser. Divalproex-natrium er godkjent for bruk som en stemningsstabilisator ved bipolar lidelse i flere år, mens lamotrigin for tiden er i gang med kliniske studier for en slik anvendelse.

"Optimalisering av dosen litium eller divalproex har gode antidepressiva effekter," rapporterer Dr. Hirschfeld. "Vi vet nå også at divalproex og lamotrigine er veldig bra for å forhindre tilbakefall hos bipolare pasienter." En fersk studie viste at lamotrigin ikke bare forsinker tiden til eventuelle humørsituasjoner, men er spesielt effektiv mot de depressive lavene på bipolar sykdom.

Ingen vet med sikkerhet nøyaktig hvordan antikonvulsiva fungerer ved bipolar lidelse. For den saks skyld har tilstanden blitt beskrevet siden Hippokrates tid, men det er fremdeles ikke klart hva som går galt i manisk depresjon.

Til tross for de ukjente, er medisiner for å behandle lidelsen spredende. I motsetning til å bagatellisere antidepressiva i den depressive fasen av lidelsen, øker klinisk forskning verdien av antipsykotiske medikamenter for å bekjempe den maniske fasen, om enn en ny generasjon av slike medikamenter, samlet kalt atypiske antipsykotika. Sjef blant dem er olanzapin (Zyprexa og risperidon (Risperdal). De anses nå som en førstelinje tilnærming til akutt mani, og tilleggsstoffer for langtidsbehandling sammen med humørstabilisatorer.

På lang sikt observerer imidlertid Nassir Ghaemi, M.D., adjunkt i psykiatri ved Harvard og sjef for bipolar forskning ved Cambridge Hospital, medisiner går bare så langt. "Legemidler er ikke effektive nok. Det kan ha å gjøre med overforbruk av antidepressiva; de forstyrrer fordelene med stemningsstabilisatorer.

"Medisiner tar deg ikke til målstreken." Det ser ut til å være resterende symptomer på depresjon som ikke er klare. Selv når pasienter stabiliserer seg til en normal eller eutymisk sinnstilstand, sier han, kan det komme noen plagsomme tegn.

"Noen ganger ser vi hos eutymiske pasienter kognitiv dysfunksjon som vi ikke forventet tidligere - ordfunnsvansker, problemer med å opprettholde konsentrasjonen," forklarer Dr. Ghaemi. "Kumulativ kognitiv svikt ser ut til å dukke opp med tiden. Det kan ha sammenheng med funn av nedsatt størrelse på hippocampus, en hjernestruktur som tjener hukommelsen. Vi er på nippet til å anerkjenne langvarig kognitiv svikt som følge av bipolar lidelse. "

Han mener det er en rolle for aggressiv psykoterapi å holde pasienter godt, for å holde hverdagslige oppturer og nedturer fra å bli fullverdige episoder. I det minste, opplever han, kan psykoterapi hjelpe pasienter med å løse arbeids- og forholdsproblemene som ofte overgår symptomene.

I tillegg kan psykoterapi hjelpe pasienter med å lære nye mestringsstiler og mellommenneskelige vaner. "Mange av måtene pasientene takler sykdommen på er ikke relevante når de har det bra," forklarer Dr. Ghaemi.

For eksempel, sier han, mange mennesker utvikler vanen med å holde seg sent som en måte å takle maniske symptomer på. "Det de ikke kunne endre på grunn av sykdommen, må endres etter behandling hvis det for eksempel plager en ektefelle. Folk må lære å endre seg. Men jo lenger man er syk, desto vanskeligere er det å bli helt frisk, for jo vanskeligere er det å endre vanene i ens liv. "

Og for unge som har diagnosen bipolar sykdom, anser han psykoterapi som essensiell. "Jo yngre pasienter er, desto mindre overbevist er de om at de har bipolar lidelse," sier han. "De har nedsatt innsikt. De er spesielt opptatt av behovet for å ta medisiner. De bør være i psykoterapi for å bli utdannet om sykdom og medisiner. "

Han understreker også verdien av støttegrupper, spesielt for unge mennesker. "Det er et annet, viktig lag med validering."

neste: Making Sense of Mania and Depression
~ bipolar lidelse bibliotek
~ alle artikler om bipolar lidelse